廉養(yǎng)杰

(陜西省韓城市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 渭南, 715400)

跟骨骨折系骨科常見跗骨骨折(約占60%), 多由高處墜落或暴力擠壓導(dǎo)致，患者常并發(fā)脊椎骨折及頭部、胸部受傷[1]。跟骨作為全身主要承重骨，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織薄弱，骨折多涉及跟骨關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致其治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)較高，致殘率可達(dá)20%[2-3]。既往治療多采用保守治療、部分或全切治療，會(huì)極大地影響患者生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力[4]。本研究探討跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1—10月本院診治的60例SandersⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料，其中32例患者采用跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療(A組), 28例患者采用外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療(B組)。A組男24例，女8例; 年齡25～68歲，平均(34.32±6.37)歲; 致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?8例，交通事故10例，其他4例。B組男21例，女7例; 年齡24～69歲，平均(35.16±7.10)歲; 致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?5例，交通事故8例，其他5例。2組性別、年齡、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～70歲; ② 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SandersⅢ型跟骨骨折; ③ 閉合性單側(cè)骨折; ④ 骨折至治療時(shí)間低于2周; ⑤ 自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并踝骨其他部位骨折; ② 二次骨折; ③ 心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重障礙者; ④ 神經(jīng)損傷者; ⑤ 精神疾病患者; ⑥ 合并糖尿病等代謝性疾病患者; ⑦ 妊娠、哺乳婦女; ⑧研究過(guò)程中失訪者。

1.2 研究方法

入院后，抬高患者患肢并制動(dòng)，必要時(shí)可配合石膏或支具外固定，傷后24 h內(nèi)使用冰袋局部冷敷，對(duì)嚴(yán)重患肢腫脹者給予脫水、消腫等對(duì)癥處理。在水腫消退后，待水泡干燥，擇期行手術(shù)。完善術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝患足側(cè)軸位X片，行患足CT平掃+三維立體重建。排除手術(shù)禁忌證后，制定手術(shù)計(jì)劃，出現(xiàn)皮膚皺褶后行手術(shù)治療，術(shù)前8 h禁食、禁水，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。

A組行跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療。硬膜外聯(lián)合麻醉后，取健側(cè)臥位，患肢上止血帶，消毒鋪巾，墊高患肢，自外踝尖下方1.5 cm處，斜向前方做與腓骨縱軸垂直的切口(長(zhǎng)3.0～4.0 cm), 逐層切開，使用竇氏刀剝離皮瓣，顯露后方至整個(gè)跟骨關(guān)節(jié)面，直視下撬起復(fù)位塌陷骨塊，雙手掌對(duì)向擠壓并向遠(yuǎn)端牽拉跟骨，可配合克氏針鉆入骨關(guān)節(jié)，減少對(duì)皮瓣的牽拉，切開腓骨肌腱上下支持帶，游離長(zhǎng)短肌肌腱，以方便顯露跟距關(guān)節(jié)。使用空心螺釘由外側(cè)向內(nèi)側(cè)較大骨折塊及載距突方向鉆入，若患者骰關(guān)節(jié)骨折塊較大，可由后方向前方再鉆入1～2根導(dǎo)針，在C臂機(jī)側(cè)位、軸位透視下檢查復(fù)位效果滿意后，沿導(dǎo)針置入2～5枚空心螺釘固定，若患者塌陷骨塊復(fù)位后骨缺損較多，可使用自體髂骨或異體骨植骨，術(shù)后置入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，使用無(wú)菌敷料及彈性繃帶包扎切口，經(jīng)石膏托固定4周。

B組行外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療。以傳統(tǒng)AO跟部外側(cè)L型切口在拐角處做弧形切口切開，注意防止直角尖角處皮膚壞死，切至跟骨骨膜，剝離皮瓣，暴露骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及骰關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位塌陷骨塊，克氏針臨時(shí)固定，在C臂機(jī)側(cè)位、軸位透視下檢查復(fù)位效果滿意后，以普通鋼板或鎖定鋼板固定，止血充分后，置入引流管，逐層關(guān)閉切口，切口包扎同A組。

術(shù)后用枕頭墊高患足，預(yù)防性使用抗生素24 h, 使用消腫脫水藥3 d, 紅外線術(shù)區(qū)局部照射促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后第1天復(fù)查X線平片，拔除引流管，去除彈性繃帶，傷口換藥，每2天換1次，對(duì)于傷口滲血、滲液量較多的患者可每天1次。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行患足足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后2周拆線出院并指導(dǎo)患者非負(fù)重下行踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉; 術(shù)后12周根據(jù)X線復(fù)查骨折愈合情況，逐漸下地負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)一般情況及手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度的變化。② 根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的Maryfand 評(píng)分評(píng)價(jià)2組足踝功能恢復(fù)情況。優(yōu): 90～100分; 良: 75～<90分; 可: 50～<75分; 差: <50分。③ 比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著短于B組(P<0.05)。見表1。2組術(shù)前Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較無(wú)顯著差異(P>0.05); A組術(shù)后3個(gè)月的Bohler角、Gissane角及跟骨高度顯著大于B組，跟骨寬度顯著小于B組(P<0.05)。見表2。A組術(shù)后3個(gè)月Maryfand 評(píng)分顯著高于B組，優(yōu)良率也顯著高于B組(P<0.05)。見表3。A組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%, 顯著低于B組25.00%(P<0.05)。見表4。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較

與B組比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后3個(gè)月Maryfand 評(píng)分比較

與B組比較, *P<0.05。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與B組比較, *P<0.05。

3 討 論

跟骨作為人體最大的跗骨，具有4個(gè)關(guān)節(jié)面，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，遭受暴力作用后可導(dǎo)致塌陷性骨折[5-6]。Sanders分型是目前最為臨床接受的骨折分型方式，其中SandersⅢ型跟骨骨折較為嚴(yán)重，患者多伴有明顯的跟部腫脹，多需要接受手術(shù)治療，盡量恢復(fù)跟骨外形，保持關(guān)節(jié)面平整，矯正內(nèi)翻畸形[7-8]。傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療對(duì)跟骨外側(cè)面的暴露更清晰，術(shù)中復(fù)位方便，易于置入內(nèi)固定物。有研究[9-10]指出，該術(shù)式也存在一定弊端，如術(shù)中顯露跟骨關(guān)節(jié)面較為困難，需將皮瓣向上翻折，暴露關(guān)節(jié)面時(shí)過(guò)度牽拉皮瓣可導(dǎo)致術(shù)后切口皮緣壞死，出現(xiàn)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。De G R等[11]研究報(bào)道，外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后術(shù)后傷口裂開發(fā)生率達(dá)27.0%, 淺層組織感染率達(dá)19.7%, 深部組織感染率達(dá)5.6%, 可增加患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展, 2000年Ebmheim等將跗骨竇入路用于跟骨骨折的臨床治療，其不僅可清晰顯示移位關(guān)節(jié)面，準(zhǔn)確復(fù)位，提供充足的固定操作空間，而且手術(shù)切口僅為3～4 cm, 可有效減少跟骨周圍軟組織的損傷及牽拉作用，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。空心螺釘加壓及抗曲折性能較高，可有效降低關(guān)節(jié)面塌陷及骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，有利于骨折線的加壓固定，促進(jìn)斷端愈合。相較于鋼板內(nèi)固定，可明顯提升加壓能力，減輕骨膜剝離及軟組織創(chuàng)傷，局部血運(yùn)干擾較小，通過(guò)增強(qiáng)骨軸向穩(wěn)定性，起到減輕鋼板對(duì)腓側(cè)肌腱刺激，降低鋼板、螺釘斷裂的可能，同時(shí)還可避免術(shù)中損傷跟骨外側(cè)骨膜，降低術(shù)后不愈合及骨髓炎、皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示, A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著短于B組，術(shù)后3個(gè)月的Bohler角、Gissane角及跟骨高度顯著大于B組，跟骨寬度顯著小于B組, Maryfand 評(píng)分及優(yōu)良率顯著高于B組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，與徐浩等[18]、吳勐等[19]研究結(jié)果基本一致，提示較傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療，采用跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間更短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，可最大限度恢復(fù)Bohler角、Gissane角及跟骨高度、寬度，促進(jìn)術(shù)后足踝功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。