張文苑，陳 銳

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

陳銳為長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師。陳銳教授不斷夯實(shí)學(xué)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)多種內(nèi)分泌疾病的治療頗有心得，師從仝小林教授及南征教授，尤其對(duì)防治糖尿病及其并發(fā)癥有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟隨陳教授出診學(xué)習(xí)，對(duì)其運(yùn)用解毒通絡(luò)益氣保腎法治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納，以期在臨床上指導(dǎo)治療，以饗同道。

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）為主要和嚴(yán)重的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成終末期腎病（endstage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。DKD由于糖尿病引起的腎功能受損，致腎小球基底膜增厚，腎小球硬化，出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥[2]。本病起病隱匿，進(jìn)展為ESRD之勢(shì)難以預(yù)估[3]。因此，早期確診并及時(shí)干預(yù)DKD至關(guān)重要。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DKD尚無(wú)特異性的有效治法，患者一經(jīng)確診，病情會(huì)逐步惡化，然中醫(yī)藥對(duì)本病有獨(dú)到的防治特色，故探究本病病因病機(jī)，具有重要意義。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎?。―KD）為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)典籍中并無(wú)記載，但據(jù)臨床癥狀及預(yù)后可將本病歸屬于繼發(fā)消渴病的“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇[4]。南征[5]主張“邪伏膜原”理論，獨(dú)創(chuàng)“消渴腎病”的病名。各醫(yī)家對(duì)DKD的發(fā)病認(rèn)識(shí)不同，陳師主張DKD的發(fā)生發(fā)展與正虛、邪實(shí)、虛實(shí)夾雜密切相關(guān)，正虛為病機(jī)之根本、致病主因；邪實(shí)為發(fā)病產(chǎn)物，且促進(jìn)DKD發(fā)展，貫穿全程；虛實(shí)夾雜為臨床常見(jiàn)病機(jī)，正虛與邪實(shí)在病變階段相繼出現(xiàn)，互相影響，相兼存在，成為致病因素且加重病情。

1.1 正虛

1.1.1 脾氣虛 過(guò)食肥甘醇酒厚味為始動(dòng)病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》闡釋嗜肥甘厚膩之食令人脾滿(mǎn)，內(nèi)生燥熱，發(fā)為肥胖?！兜は姆ā分该黠嬍呈Ч?jié)、酷嗜酒食而致引起脾胃積熱、脾氣虧虛，為發(fā)病的重要因素，故治療可立足于脾，益氣健脾，使清氣來(lái)復(fù)。

1.1.2 腎陽(yáng)虛 腎陽(yáng)虛是導(dǎo)致DKD的關(guān)鍵病機(jī)。《圣濟(jì)總錄》言：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫”，消渴久病及腎，腎水枯竭，下元虛損，藏精及主水功能漸弱。《外臺(tái)秘要》指出房勞不節(jié)，致陰精虛損，損則漸衰可誘發(fā)本病。因此，房勞暗耗腎精，或消渴病久不愈，可致腎精不充，繼而氣化失源，固攝力弱，則精微滲漏，見(jiàn)遺精滑精，尿中蛋白漏下，腎陽(yáng)不足則無(wú)權(quán)蒸化津液，見(jiàn)水腫等癥[6]。

1.1.3 脾腎陽(yáng)虛 腎與脾司先后天，緊密相連，一損俱損，土氣弱則制水不力，腎陽(yáng)為人一身陽(yáng)氣之根，虛則四末失于溫煦，為DKD的臨床常見(jiàn)病機(jī)?！短绞セ莘健份d：“三消者，本起腎虛，或食肥美所發(fā)也”，指出脾腎俱虛則無(wú)力升清，失于封藏，精微妄泄，見(jiàn)夜尿頻數(shù)、蛋白尿、小便泡沫增多等癥狀。治療可通過(guò)溫運(yùn)、溫扶陽(yáng)氣之法以達(dá)健脾益腎的目的[7]。

1.1.4 氣陰兩虛 本病初見(jiàn)陰虛，延損及氣，致氣陰虛，甚或陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·消渴論》[8]載：“熱伏下焦，腎虧精竭……小便混濁如膏淋然，腿膝枯細(xì)，面黑耳焦”，消渴日久，熱盛耗津，津傷耗氣時(shí)，則一派津液虧虛，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)和固攝之象，可見(jiàn)糖尿及蛋白尿，神疲乏力，體倦少氣，口干欲飲，舌淡嫩胖大，苔少，脈細(xì)，即發(fā)展為氣陰兩虛型DKD[9]。

1.1.5 肝腎陰虛 乙癸同源，腎陰虧耗或肝經(jīng)失養(yǎng)，互為影響，終為肝腎陰虛，與DKD的發(fā)展密切相關(guān)[10]?！鹅`樞·五變》云：“怒氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚”，指出郁怒傷肝，肝以氣為用，轉(zhuǎn)而化熱，加重DKD。若腎失藏，則小便頻，尿如脂膏；肝失疏泄，郁而化火，則見(jiàn)眩暈、雙目干澀、眼底出血等癥，或精血虧虛，頭目不榮，出現(xiàn)腎性貧血、高血壓等癥[11]。

1.2 邪實(shí)

1.2.1 瘀血 邪入絡(luò)必見(jiàn)瘀，瘀血既可致病，又為病理產(chǎn)物?！短绞セ莘健费裕骸跋I也，皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯遂成斯疾也”，說(shuō)明瘀血與DKD關(guān)系密切?！督饏T要略》言：“病者如熱狀，煩滿(mǎn)，口干燥而渴……是瘀血也之”，《血證論》謂：“瘀血在里，則口渴……瘀血去則不渴矣”，瘀血使津液不得上行布散，加重DKD。仝小林[13]認(rèn)為瘀即絡(luò)脈瘀滯，當(dāng)活血破瘀通絡(luò)，舊血既去，新血方生，絡(luò)脈通暢。若繼續(xù)發(fā)展絡(luò)損加重而致大量精微滲漏，宜養(yǎng)血通絡(luò)、修復(fù)絡(luò)脈。

1.2.2 痰濕 痰濕為DKD的重要病因，多見(jiàn)于體型肥胖的2型糖尿病患者[14]?！兜は畏ㄐ囊伏c(diǎn)明：“肥美人多痰與濕”。陳修園也指出“大抵素稟之盛……唯是痰濕頗多”，痰濕與脾腎聯(lián)系緊密，脾虛則清陽(yáng)不升，無(wú)力運(yùn)化水濕，腎虛則不能蒸騰氣化、布散津液，精微物質(zhì)輸布不暢，致津液停聚，痰濕內(nèi)阻，應(yīng)健脾益氣、豁痰燥濕。

1.2.3 毒邪 毒邪為DKD反復(fù)難愈的重要因素。病久則各種病理產(chǎn)物瘀滯于內(nèi)，漸生郁毒、濁毒等多種內(nèi)生毒邪，結(jié)聚于腎絡(luò)[7]。南征[15]創(chuàng)立的解毒通絡(luò)保腎法防治DKD療效顯著，因患者素體虛，且消渴日久，失治誤治，致病邪直損經(jīng)脈，或傳化入津血，攻沖走竄，挾痰、瘀，邪濁內(nèi)滯，醞釀成毒。氣虛致毒則益氣解毒，陰虛致毒則養(yǎng)陰解毒，因瘀致毒則祛瘀通絡(luò)解毒。

1.2.4 伏邪 腎絡(luò)伏風(fēng)對(duì)DKD的發(fā)展起重要作用[16]。伏邪致病學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。任繼學(xué)[17]認(rèn)為，伏邪由外感和內(nèi)傷雜病所致，慢性腎功能不全、肝硬化、冠心病、中風(fēng)等疾病與伏邪致病皆有關(guān)。伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)于腎絡(luò)，則引動(dòng)肝風(fēng)，上犯腦竅，見(jiàn)眼底出血、視物模糊、頭暈耳鳴等癥，治療上應(yīng)重視伏風(fēng)通絡(luò)。

1.3 虛實(shí)夾雜 陳師認(rèn)為，臨床上因虛致實(shí)，實(shí)久致虛，虛實(shí)夾雜的情況更為多見(jiàn)，主要見(jiàn)于脾腎陽(yáng)虛，痰瘀膠結(jié)和氣陰兩虛，毒損腎絡(luò)。

1.3.1 脾腎陽(yáng)虛，痰瘀膠結(jié) 痰與瘀皆為DKD的病理因素和病理產(chǎn)物，互為因果，密切相關(guān)?；颊咂⑽柑撊鮿t運(yùn)化升清功能失常，致濕聚成痰化瘀；腎陽(yáng)不足則溫化無(wú)源，血凝痰結(jié)加重血瘀，壅塞脈絡(luò)，宜行健脾益腎，化痰祛瘀法，除沉疾，破瘀滯。

1.3.2 氣陰兩虛，毒損腎絡(luò) DKD患者多稟賦不足，臟腑虛弱，病易傷津耗氣，故DKD早期常見(jiàn)氣陰兩虛證，氣虛則水液的蒸騰、氣化、溫煦、涼潤(rùn)、輸布功能失司，致濕濁潴留；陰虛則津虧失潤(rùn)，出現(xiàn)消瘦，大便干結(jié)，脈細(xì)無(wú)力，舌紅，苔薄少等，皆為氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，解毒保腎。

2 病案舉例

李某，男，58歲，2018年10月27日于我院初診。患者因發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢中度水腫1個(gè)月就診?？滔掳Y：雙下肢水腫，按之凹陷，胃中嘈雜，視物模糊，聽(tīng)力減退，眩暈，頭痛，伴神疲乏力，口渴多飲，納可，眠差，大便調(diào)，小便多泡沫。舌淡白，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦，尺部弦澀。自服二甲雙胍0.85 g，2片/d，自行注射胰島素諾和銳早20 U，晚22 U。輔助檢查示：糖化血紅蛋白（GHB）8.2%（參考值：3～6），空腹血糖（FBG）

9.51 mmol/L（參考值：3.89～6.11），餐后2 h血糖（2hPG）11.51 mmol/L（參考值：4.4～7.8），尿微量白蛋白（UMA）6782.93 mg/L（參考值：0～15）。尿常規(guī)示：潛血（2＋＋），尿糖（2＋＋），蛋白（3＋＋）。血壓BP 152/92 mmHg。既往史：高血壓20年，糖尿病10年，心臟支架術(shù)后5個(gè)月。中醫(yī)診斷：消渴腎病，水腫。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ⅴ期。證屬脾腎兩虛，瘀毒阻絡(luò)，治以健脾益腎，解毒通絡(luò)。處方：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黃連30 g，知母30 g，天花粉45 g，生姜15 g，桂枝30 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，金櫻子30 g，大黃3 g，水蛭6 g。1劑/d，21劑，水煎服，早晚飯后溫服。2018年11月29日2診：患者訴雙下肢水腫較前已明顯減輕，睡眠質(zhì)量、口渴多飲、神疲乏力諸癥均得緩解。心悸，胃中仍嘈雜，偶有眩暈，頭痛。舌淡紅，苔白微膩，脈弦硬。胰島素注射降至早14 U晚16 U。輔助檢查示：GHB 7.3%，F(xiàn)BG 9.29 mmol/L，2hPG 10.89 mmol/L，尿常規(guī)示：潛血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。BP 146/90 mmHg。上方去澤蘭、澤瀉，加杜仲30 g，天麻15 g，鉤藤20 g，全蝎3 g，28劑，水煎服，早晚飯后溫服。合之以平肝息風(fēng)，取天麻鉤藤飲之義，并合全蝎解毒通絡(luò)，活血逐瘀；杜仲補(bǔ)益肝腎。2018年12月30日3診：二甲雙胍已停用，水腫未再?gòu)?fù)發(fā)，諸癥減輕，偶有眩暈，頭痛。舌淡紅，苔白微膩，舌下瘀滯，脈弦硬。胰島素注射降至早6 U晚8 U。輔助檢查示：GHB 7.1%，F(xiàn)BG 8.18 mmol/L，2hPG 10.84 mmol/L，尿常規(guī)示：潛血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。UMA 3509.81 mg/L，BP 140/82 mmHg?？紤]血脈瘀滯仍較重，故2診方去陳皮、全蝎，加丹參30 g以疏通血脈，增強(qiáng)活血化瘀之功?；颊邚?fù)診，在原方基礎(chǔ)上加減，病情改善。而后病情趨于穩(wěn)定，日漸好轉(zhuǎn)。

按：患者糖尿病病史較長(zhǎng)，已出現(xiàn)大量蛋白尿，伴隨糖尿病腎病、視網(wǎng)膜及周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥。核心病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，中焦下焦陽(yáng)衰而溫運(yùn)無(wú)力，水濕不化，痰濕內(nèi)聚，故雙下肢腫甚，按之凹陷不起，腰膝酸軟；消渴病日久，腎絡(luò)瘀阻，見(jiàn)舌底瘀滯重，聽(tīng)力減退；陰血不足，不能上注于目，目失所養(yǎng)，故視物模糊；水飲內(nèi)停，則血行不利，脈絡(luò)瘀阻不暢，引起血壓升高；久病必虛，虛則精微攝納之力不及，致精微流失，濕濁下泄，見(jiàn)大量蛋白尿，病情較重，急需利水降壓，故以大劑量茯苓速收利水之功，隨水飲消退，血壓亦有所下降。茯苓利小便、止渴，又益脾助陽(yáng)以崇土制水；澤蘭、澤瀉逐膀胱三焦停水，瀉腎經(jīng)之火邪，助茯苓滲濕消水；黃連為降糖要藥，大黃合水蛭為抵當(dāng)湯之意，排毒泄?jié)?，逐瘀通絡(luò)，以保護(hù)腎臟；天花粉止渴潤(rùn)燥，清熱生津，緩解視物模糊，合知母清熱涼血，以防傷陰；金櫻子益腎澀精，減少精微滲漏，屬“塞因塞治”之法。

3 小結(jié)

DKD屬臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，陳師以中醫(yī)經(jīng)典為根，辨證論治為本，認(rèn)為糖尿病腎病病位主要在脾腎，以脾腎虛弱為本，痰濕、瘀毒為標(biāo)，貫穿始終，把握其基本病機(jī)主要為脾腎陽(yáng)虛，痰瘀膠結(jié)或氣陰兩虛，毒損腎絡(luò)，主用益氣解毒通絡(luò)保腎法，方藥采用自擬消腎方加減，臨證時(shí)據(jù)患者不同的證候表現(xiàn)加減用藥，可改善患者癥狀和相關(guān)理化檢查，并保護(hù)臟腑功能，延緩疾病發(fā)展，療效顯著。