李 菲，李 梅，劉延迪，王 瑩

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長(zhǎng)春 130021）

糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）是當(dāng)今社會(huì)嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病之一，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4.15億，預(yù)計(jì)2040年全球?qū)⒂薪?.42億糖尿病患者[1]。糖尿病患者需要通過(guò)終身服藥或控制飲食以維持血糖穩(wěn)定性，隨著病程的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥，往往出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，其中抑郁是最常見(jiàn)的心理障礙之一[2-4]。近年來(lái)，團(tuán)體懷舊療法被廣泛應(yīng)用于社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年抑郁癥患者中[5-6]，研究表明，團(tuán)體懷舊療法能明顯改善患者的抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，且簡(jiǎn)便易行，易于掌握和應(yīng)用[7]。因此，自2016年8月起，我科對(duì)糖尿病抑郁患者實(shí)施團(tuán)體懷舊療法，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2016年8月—2017年1月我院內(nèi)分泌代謝科收治的糖尿病抑郁患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分示抑郁指數(shù)≥0.5[8]；4）自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有腫瘤、心腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；2）嚴(yán)重的精神障礙、老年癡呆、視聽(tīng)力障礙等影響結(jié)果測(cè)量者；3）不配合或主動(dòng)提出退出者。共納入100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。在研究實(shí)施過(guò)程中，觀察組退出10例，對(duì)照組退出4例。觀察組40例，男18例，女22例，年齡46～84（63.85±10.37）歲；病程1～25（11.05±6.19）年。對(duì)照組46例，男20例，女26例，年齡48～82（64.61±9.08）歲，病程2～23（11.30±5.89）年。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1 .1 對(duì)照組 患者住院期間予以常規(guī)治療及護(hù)理，如藥物治療、飲食及運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、健康教育等，出院時(shí)予以出院指導(dǎo)，包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、防治并發(fā)癥、定期復(fù)查等，出院后定期電話隨訪。

1.2.1 .2 觀察組 在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行一對(duì)多的團(tuán)體懷舊活動(dòng)，45～60 min/次，每周1次，共干預(yù)12周，活動(dòng)時(shí)間定于每周日上午9：00～10：00，活動(dòng)地點(diǎn)為本科室活動(dòng)大廳，具體措施：1）成立科研團(tuán)隊(duì)。由內(nèi)分泌科主治醫(yī)生1名、心理咨詢師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士6名組成，其中博士3名，碩士3名，本科生4名，均具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)以及良好的溝通能力。開(kāi)展工作前統(tǒng)一進(jìn)行3個(gè)月的培訓(xùn)和考核，要求熟練掌握糖尿病和抑郁癥的基礎(chǔ)理論知識(shí)、團(tuán)體懷舊療法相關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)、各個(gè)量表的正確使用等。2）確定活動(dòng)主題。在患者出院前，由主治醫(yī)生、心理咨詢師和護(hù)士長(zhǎng)與患者及其家屬進(jìn)行訪談，了解患者的生活背景、興趣愛(ài)好、人生經(jīng)歷及當(dāng)前的主要顧慮等，為確定主題提供參考。經(jīng)查閱文獻(xiàn)、咨詢專家、小組討論，最終確定12個(gè)活動(dòng)主題分別為“歲月如歌”“追憶經(jīng)典”“青春往事”“一生成就”“我愛(ài)我家”“個(gè)人收藏”“第一次”“小幸運(yùn)”“大夢(mèng)想”“隨心而動(dòng)”“經(jīng)驗(yàn)共享”“回憶往昔，暢想未來(lái)”。3）實(shí)施團(tuán)體懷舊療法。具體活動(dòng)方案見(jiàn)表1。4）實(shí)施干預(yù)的護(hù)理人員及時(shí)與患者交流溝通。了解當(dāng)前患者需求，經(jīng)過(guò)小組商討后適時(shí)調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容，并根據(jù)大多數(shù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)時(shí)間。此外，干預(yù)過(guò)程中，小組成員需耐心聆聽(tīng)、不斷鼓勵(lì)、并適時(shí)用目光或肢體語(yǔ)言予以回應(yīng)，以表達(dá)對(duì)患者的認(rèn)可和尊重，使其充分展現(xiàn)自我，增強(qiáng)自信心和自我認(rèn)同感，以積極的心態(tài)面對(duì)生活，克服疾病帶來(lái)的困擾。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)12周后，由4名護(hù)理人員采用Zung自評(píng)抑郁量表（self-rating depression scale, SDS）、社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale, SSRS）以及中文版糖尿病自我管理行為量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities, SDSCA）分別評(píng)估患者的抑郁程度、社會(huì)支持力、自我管理能力，另外2名護(hù)理人員測(cè)量并記錄患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）值，評(píng)估患者近期血糖控制情況。其中SDS共20個(gè)條目，正題10項(xiàng)，反題10項(xiàng)，采用likert 4級(jí)評(píng)分法（正題按1～4級(jí)遞增、反題按4～1級(jí)遞減評(píng)分），總分為20～80分，分值越高提示抑郁程度越重?？偟梅殖?0即為抑郁指數(shù)，指數(shù)在0.5以下者為無(wú)抑郁；0.50～0.59為輕度抑郁；0.60～0.69為中度抑郁；0.70以上為重度抑郁[8]。SSRS由10個(gè)條目組成，包括客觀支持、主觀支持及對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，各條目之和為總分，得分越高表示個(gè)體社會(huì)支持程度越高[9]。SDSCA由Toobert等[10]修訂，我國(guó)萬(wàn)巧琴等[11]對(duì)其進(jìn)行翻譯，該量表由11個(gè)條目組成，包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物等6個(gè)方面內(nèi)容，用于測(cè)量患者7天內(nèi)進(jìn)行的具體行為，每個(gè)條目按0～7分8級(jí)計(jì)分，其中1個(gè)條目為反積分，另外10個(gè)條目為正向積分，各條目之和即為最終得分，總分為0～77分，得分越高，提示自我管理能力越好。

表1 團(tuán)體懷舊療法實(shí)施方案

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a = 0.05。

2 結(jié)果

2.12 組干預(yù)前后SDS得分比較 見(jiàn)表2。

2.22 組干預(yù)前后抑郁程度比較 見(jiàn)表3。

2.32 組干預(yù)前后SSRS及SDSCA得分比較 見(jiàn)表4。

2.42 組干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較 見(jiàn)表5。

表22組干預(yù)前后SDS得分比較（±s ） 分

表22組干預(yù)前后SDS得分比較（±s ） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 50.15±5.75 44.00±7.09#對(duì)照組 46 50.85±5.44 50.76±5.87

表32組干預(yù)前后抑郁程度比較 例

表42組干預(yù)前后SSRS及SDSCA得分比較 分

表52組干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較（±s ） %

表52組干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較（±s ） %

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 9.15±1.86 8.16±1.63#對(duì)照組 46 8.95±1.61 9.20±1.85

3 討論

糖尿病和抑郁癥是目前社會(huì)公認(rèn)的兩大挑戰(zhàn)性難題，兩者共病更是加大了疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)增加了治療和護(hù)理的難度。研究表明，糖尿病患者的抑郁情緒與自我管理能力弱[12]、血糖水平高[13]、感知社會(huì)支持度低[14]等密切相關(guān)。一方面，患者由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情易反復(fù)、需要長(zhǎng)期控制飲食或終身服藥等，容易產(chǎn)生悲傷、抑郁、孤獨(dú)等情緒，對(duì)家人、朋友等社會(huì)支持系統(tǒng)的主觀感知度下降，進(jìn)而影響其自我管理能力及治療依從性，降低治療效果；另一方面，抑郁情緒與生理功能異常有關(guān)，其可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起胰島素抵抗，使血糖水平升高[15]，加重病情的發(fā)展。研究顯示，糖尿病和抑郁癥兩者之間的作用是相互的，患者因受到兩種疾病的雙重影響，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純的糖尿病患者或抑郁癥患者[16]。因此，改善糖尿病抑郁患者的負(fù)面情緒，使其正視疾病，提高自我管理能力，積極配合治療尤為關(guān)鍵。

懷舊療法（reminiscence therapy, RT）作為護(hù)理實(shí)踐中有效的照護(hù)方式之一，目前己被納入美國(guó)護(hù)理措施分類系統(tǒng)（nursing intervention classi fi cation, NIC）中，是一種通過(guò)回顧以往的生活，重新體驗(yàn)過(guò)去生活的片斷，并給予新的詮釋，協(xié)助其了解和肯定自我，減輕內(nèi)心失落情緒，提高自我認(rèn)同感及增進(jìn)社會(huì)化的治療過(guò)程[17]。Romaniuk[18]等指出可以分為個(gè)體和團(tuán)體兩種組織形式實(shí)施懷舊療法。與一對(duì)一的個(gè)體懷舊療法相比，團(tuán)體懷舊療法具有諸多優(yōu)勢(shì)。該療法通過(guò)團(tuán)體成員經(jīng)驗(yàn)分享，刺激參與者做更深入回想，可以創(chuàng)造一個(gè)類似真實(shí)的社交環(huán)境，團(tuán)體成員在相互信任的氣氛中感知自我，以達(dá)到逐漸改善情緒障礙的治療目的[7]。同時(shí)該療法易于在醫(yī)院中實(shí)施，可以為患者提供更多交流的機(jī)會(huì)，也能有效降低成本，且有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)，可以預(yù)防和處理不良事件的發(fā)生，確保干預(yù)過(guò)程更加嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)施方案更加完善。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病抑郁患者實(shí)施為期12周的團(tuán)體懷舊療法，結(jié)果顯示，干預(yù)前2組HbA1c、抑郁程度、自我管理水平及社會(huì)支持度無(wú)顯著差異（P＞0.05），但干預(yù)后抑郁程度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這與以往研究結(jié)果[7]相似。此外，觀察組的血糖水平、自我管理能力、社會(huì)支持度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這提示團(tuán)體懷舊療法不僅可以降低糖尿病抑郁患者的抑郁情緒，還可以提高該類患者的自我管理能力及社會(huì)支持力，幫助患者更好地控制血糖水平，提高治療效果。