閆雯雯，姜慧軼，沙影麗

（吉林大學第一醫(yī)院二部兒科，長春 130031）

門診輸液患兒等待時間的長短直接影響患兒及家屬負性情緒的管理、影響優(yōu)質(zhì)護理服務的整體評價。如何縮短門診輸液患兒的等待時間，提高滿意度，是兒科醫(yī)護工作者一直關注的重要問題。六西格瑪管理法分析流程中影響質(zhì)量最關鍵的因素并加以改進[1-2]，通過定義、測量、分析、改進、控制，達到改善服務流程的和控制質(zhì)量缺陷的目的[3]。兒科門診靜脈輸液質(zhì)量管理引入六西格瑪管理方法，討論其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月—2018年6月兒科門診輸液患兒，實施六西格瑪管理方法前后各100例患兒，患兒基本資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＜0.01），具有可比性。

1.2 方法 通過界定、測量、分析、改進、控制5個階段，運用頭腦風暴、因果圖、流程圖、直方圖等質(zhì)量管理工具對輸液患兒進行流程管理。具體過程如下。

1.2.1 界定階段（D） 本研究以門診患兒靜脈輸液流程作為改善對象，除高熱急診輸液患兒外，患兒進入兒科門診大廳為起點，依次排隊掛號、按號就診、繳費、二樓取藥、護士站加藥、登記、等待輸液，至輸液完成來到靜點大廳作為終點。根據(jù)研究范圍，成立研究實施小組。

1.2.2 測量階段（M） 研究小組成員找出影響就診時間的因素[4]，客觀定義影響因素為環(huán)境、人員、器械和機器、材料、方法5個方面（見圖1），繪制門診患兒靜脈輸液流程圖（見圖2），在現(xiàn)有的流程上，對所有患兒在就診環(huán)節(jié)中的各個時間段進行詳細跟蹤研究和記錄，對就診患兒及家屬可以接受等待的時間以及改進程度進行調(diào)查，收集各個環(huán)節(jié)的實際數(shù)據(jù)。運用Minitab分析，結(jié)果如下：由過程能力分析可知，PPM值達到15500，α值大約為2.1571（此處考慮1.5倍的α偏移[5]）。Cpk僅為-0.16，過程能力很低。

圖1 影響就診時間因素圖

圖2 改進前的門診靜脈輸液流程圖

1.2.3 分析階段（A） 1）整理分析門診患兒靜脈輸液等待時間為30 min，西格瑪水平（Z值）為2.1571，繪制成P控制圖（見圖3），顯示門診患兒靜脈輸液等待時間需改善。2）應用柏拉圖分析引起門診患兒靜脈輸液等待時間長的因素，確定關鍵因素。根據(jù)柏拉圖的二八定律，引起等待時間長80%的是由 “存在排隊高峰期”“科室分散”“家屬不清楚流程”“護士配藥的速度”“護士注射熟練程度”以及“藥品數(shù)量”以上因素引起，所以需對上述幾個方面制定詳盡的改進措施。

1.2.4 改進階段（I） 針對引起門診患兒靜脈輸液等待時間長的關鍵因素，研究組成員換位體驗門診患兒就診流程，提出創(chuàng)新改進意見，制定改進方案并進行落實。具體措施：1）對患兒就診路徑進行重新規(guī)劃，建立各就診項目同樓層“一站式”服務。候診大廳設有飲水機、母嬰室、玩具販賣機器，大廳屏幕循環(huán)播放兒科宣教視頻或動畫片。2）信息化管理加強溝通。通過預約掛號及電子排隊系統(tǒng)減少患兒的排隊時間，同時實行電子處方減少家長往返于診室和收款處的時間。輸液、采血患兒采用自動取號機，減少護士工作量，達到最大程度的人力資源合理分配。3）彈性排班保證護理安全。4）完善門診標示系統(tǒng)，使各種流程標示更加醒目清楚。5）加強專科業(yè)務培訓。6）護理人員利用候診時間開展健康教育，發(fā)放宣傳手冊，加強科學知識普及。

1.2.5 控制階段（C）[4]由項目組成員對兒科門診靜點大廳工作流程進行定期督導；每個班組的組長每天進行物品交接記錄，對每天發(fā)生的不良事件及護理糾紛進行記錄、原因分析、總結(jié)；護士長定期監(jiān)測門診靜脈輸液患兒從就診到輸液所需等待時間，記錄并與理想等待時間進行比較，尋找原因，針對原因控制并加以改正。改進結(jié)果顯示，門診靜脈輸液患兒的等待時間縮短，改進有成效（見圖4）。

圖3 改進前的二項過程能力分析

圖4 改進后的門診靜脈輸液流程圖

1.3 統(tǒng)計學方法 通過數(shù)據(jù)采集、分析和改進，西格瑪由2.1571提升到2.3967，等待時間平均值由58.91降低到38.21，進一步證實了目前的流程在控制之中且是有效的。應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)二次采集后，應用MINITAB軟件分析（見圖5）。改善后PPM為8500，合格率95%，西格瑪值2.3967。Cpk為0.79，較以前有了很大的改善。

2 結(jié)果

2.1 從因果圖（圖1）中分析 造成門診患兒靜脈輸液等待時間長的主要因素有環(huán)境、機器、人員、材料和方法5個方面：科室分散，患兒來回奔忙；掛號員輸入錯誤；存在排隊高峰期；電腦故障；操作臺位置的安排；藥品數(shù)量；醫(yī)生手寫病歷本、處方字跡清楚與否；導醫(yī)指導不清、服務不主動；患兒家屬不清楚流程、文化素養(yǎng)低；收款人的熟練程度；患兒對科室位置的了解程度；藥品種類的完善性；標示系統(tǒng)不清晰；醫(yī)療物品不齊全；輸液前藥物的準備；輸液用具的準備；輔助配藥用具是否齊全；配藥種類的多少；配藥方法的優(yōu)化；輸液室工作流程；高峰期人員的安排；頭皮靜脈注射專業(yè)人員的培養(yǎng)；護士配藥速度、護士在崗人數(shù)、護士注射熟練程度、護士資歷等。

2.2 流程改進前后患兒就診等候時間比較 改進前等待總時間中位數(shù)為57.67，表示50%患兒的等待時間超過了57.67 min；上四分位數(shù)為77.76，即25%的患者就診等待時間超過77.76 min。改進后等待總時間中位數(shù)42.10，表示50%的患者等待時間低于42.10 min。平均等待時間為33.47 min，達到目標。

2.3 患兒輸液及治療環(huán)境得到改善，患兒家長滿意度提高 對比改進前后患者滿意度，由67.23%提高到85.13%，達到預期目標。

3 討論

圖5 改進后的二項過程能力分析

實施六西格瑪管理法后分析發(fā)現(xiàn)靜脈輸液的工具和方法、環(huán)境的舒適度、患兒到醫(yī)院的時間和配合程度，護士的態(tài)度、技術、人數(shù)、人員的安排和規(guī)則是影響門診患兒靜脈輸液等待時間的重要因素。其中，患兒的到院時間、護士的班次安排、護士人數(shù)和護士技術是可以調(diào)控的，但門診患兒數(shù)量與靜脈輸液等待時間沒有關系。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)每天9：30—11：00患兒等待時間最長。針對以上問題我們提出了改進策略：如在高峰時段增加護士數(shù)量；護士工作時間提前至7：40；培訓護士靜脈穿刺技術；勸導3個月以下患兒避開高峰時段；改變查對方法；引進自動排隊系統(tǒng)；改善候診室條件。持續(xù)改進后患兒等待時間下降24.43%，等待時間小于30 min完成率提高9.33%，達到或超過定義質(zhì)量控制目標。通過對門診靜脈輸液流程的改進以、輸液環(huán)境的改善以及微笑服務的實施，患兒家屬對于改進后環(huán)境、工作人員態(tài)度、等候時間、宣教滿意度、穿刺技術水平評價等分別提高15.6%、25.37%、36.9%、17.21%、10.03%[6-9]。

作為持續(xù)改進及優(yōu)化管理的工具[10]，六西格瑪管理方法通過對就診及輸液流程進行控制的方式應用于門診。國外一些醫(yī)院如New York-Presbyterian Hospital、Am Heart Hospital等[11]也引用六西格瑪管理理念，取得顯著成效。決定了它在醫(yī)院管理工作中的價值和地位是其可行性[12]。本研究運用多種管理工具，對門診患兒靜脈輸液流程進行改進，對護理質(zhì)量關鍵點進行有效控制，使流程能力明顯提高。六西格瑪管理方法應用與兒科門診有效持續(xù)地改進優(yōu)化了流程，提高患兒及家屬的舒適度，打造了全新的醫(yī)院管理文化。