王明科，虎喜成，劉敬霞*

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科，銀川 750004）

耳鳴（tinnitus）是指患者自覺耳內(nèi)外或顱內(nèi)外鳴響，而自然界中并無相應(yīng)聲源[1]。耳鳴不僅僅只是種聲音的感覺，還伴有長期枯燥、單調(diào)的鳴響聲，可影響正常聽覺功能的發(fā)揮，妨礙語言交流，影響睡眠和日常生活工作，降低患者生活質(zhì)量，耳鳴的發(fā)病率相當(dāng)之高，分為單側(cè)、雙側(cè)，分別為5.1%和5.0%[2]；中等或嚴(yán)重程度的患者占5%。祖國醫(yī)學(xué)最早記載于《內(nèi)經(jīng)》曰：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”[3]。在古籍中耳鳴還有蟬鳴、苦鳴、耳數(shù)鳴、耳虛鳴，重聽[4]等不同名稱。導(dǎo)師劉敬霞教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)博士，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，體會到劉師通過辨證論治及專方加減，臨床療效良好，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外邪侵襲 導(dǎo)師認(rèn)為，耳鳴易發(fā)生在老年人中，隨著年齡的增長，人體的“精氣”漸虛，正虛則邪氣入，侵襲耳脈，同時(shí)風(fēng)邪易于走躥，上犯耳脈導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生，正如巢元方《諸病源候論·耳病諸候》中曰：“腎氣通于耳，足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚。勞動經(jīng)血，而血?dú)獠蛔?，宗脈虛，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”[5]?？梢姸Q的發(fā)生與外邪的侵襲密切相關(guān)。

1.2 腦脈填塞 劉師認(rèn)為，腦脈的填塞瘀阻可導(dǎo)致耳竅閉塞不通，引發(fā)耳鳴，早在古籍中就有心虛血瘀可致耳鳴的相關(guān)記載，如在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中首次提到：“心脈急甚者為瘛疭，微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾”[6]。微澀即血脈瘀阻填塞不通。劉師認(rèn)為，腦為清竅，為人之神明之所在，腦脈瘀澀不通則使之清竅阻塞，導(dǎo)致耳竅不通，從而引起耳鳴、耳聾的發(fā)生。

1.3 清陽不升 脾為后天之本，具有升清作用，主運(yùn)化，耳竅得以脾升清作用予以濡養(yǎng)，脾的升清功能正常，則耳竅得濡養(yǎng)致使聽覺功能正常發(fā)揮，若清陽不升，濁陰不降，則可致耳聾、耳鳴。正如《醫(yī)學(xué)摘粹·耳病》中提到：“耳病者，濁陰之不降也，耳為沖虛之官，必陰降而濁沉，其耳乃聲入而能通”[7]。故脾氣得以升清，耳竅方可得以濡養(yǎng)，胃降濁，邪不能壅塞清竅，所以耳能夠聽聲音。反之，若濁陰滯于耳竅，耳竅失司，則發(fā)為耳鳴、耳聾。

1.4 痰濁蒙竅 “百病多由痰作怪”，痰濁上蒙滯于耳竅，則使得耳竅蒙蔽，閉塞不通，最終導(dǎo)致耳鳴。導(dǎo)師認(rèn)為，隨著人民生活水平的提高，現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，尤易食肥甘厚膩之品，導(dǎo)致 “痰”“膏脂”等痰邪、濕邪的產(chǎn)生，致使痰濕停于中焦，中焦受阻,傷及脾胃。正如《素問·玉機(jī)真臟論》中提到：“脾為孤臟，中央土以灌四傍，……其不及，則另九竅不通”[3]?？梢娞禎褊杖率苟[不通。

2 辨證施治

在辨證治療上，從文獻(xiàn)研究及專家共識來看[8]，耳鳴的證候常被描述風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、腎精虧損、脾胃虛弱證型。除此之外，也有從三焦辨證論治的醫(yī)家[9]，認(rèn)為三焦氣機(jī)不暢，通調(diào)水道的功能失常會發(fā)生耳鳴耳聾，治宜清利三焦。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)“治病求本”是關(guān)鍵，先通過準(zhǔn)確辨證，辨別證候特點(diǎn)、類型和病因病機(jī)，后方可論治。導(dǎo)師將耳鳴分為以下4 型：1）外邪侵襲：多見于單側(cè)耳鳴，患者多有外感病史，起病較急。耳中作脹，有阻塞感，聽力下降而自聲增強(qiáng)。檢查可見耳膜輕度潮紅及內(nèi)陷，多伴頭痛，惡寒，發(fā)熱，口干等。脈多浮大，舌苔薄白或薄黃，咽部紅腫或扁桃體腫大，雙肺可聞及濕啰音。導(dǎo)師認(rèn)為，此即為外邪侵襲，治宜荊防敗毒散合當(dāng)歸四逆湯以祛風(fēng)散寒，活絡(luò)通竅；2）腦脈填塞：耳鳴如蟬鳴，有阻塞感，聽音不清，伴見頭蒙，舌暗苔厚膩，脈細(xì)澀。此類多見于雙側(cè)耳鳴，治宜通竅活血湯逐瘀通竅；3）痰蒙清竅：除耳鳴如蟬鳴，時(shí)有阻塞感，此證伴見頭昏沉重，如物裹頭，胸悶脘滿，咳嗽痰多，口淡，時(shí)有大便溏泄，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜半夏白術(shù)天麻湯化痰通竅；4）清陽不升：耳鳴勞累或蹲下站起時(shí)較甚，耳內(nèi)有突然空虛或發(fā)涼感，伴倦怠乏力，納少，食后腹脹，大便時(shí)溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱。治宜補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽通竅。此外，導(dǎo)師在臨床中根據(jù)中醫(yī)理論靈活加減辨證通竅治療耳鳴，在外邪侵襲的基礎(chǔ)上若出現(xiàn)風(fēng)寒癥狀則加白芷、細(xì)辛。若出現(xiàn)瘀血加茜草，瘀血伴氣虛加仙鶴草等藥活血補(bǔ)氣。痰多時(shí)或聞及雙肺大量痰鳴音時(shí)以三子養(yǎng)親湯[10]化痰，氣虛不固時(shí)加入大量生炙黃芪以補(bǔ)氣，若出現(xiàn)胃陰不足以沙參麥冬湯或石斛、黃精等滋養(yǎng)胃陰。導(dǎo)師還十分注重患者平時(shí)的飲食作息及生活方式的調(diào)整，尤其對伴有睡眠障礙的患者其耳鳴癥狀改善明顯[11]。囑患者忌食生冷、辛辣刺激、肥甘厚味之品，注意暢情志，規(guī)律作息。

3 病案舉隅

王某，女，51 歲，9月28日初診。訴“雙耳耳鳴3年余”?；颊?年前感冒后出現(xiàn)耳鳴、耳悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“化膿性中耳炎”，予穿刺抽液及口服激素（具體不詳）治療，治療后好轉(zhuǎn)。后間斷發(fā)作，近3年曾就診于多家醫(yī)院，診治后效果欠佳，后經(jīng)親戚介紹，來我門診?；颊唠p側(cè)耳鳴，聲音似“刮風(fēng)聲”，伴雙耳悶脹，頭昏蒙，如物裹頭，乏力，納差，夜寐差，偶有食后腹脹。查體：咽部充血，有黏痰，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺底大量濕啰音，舌淡，苔白膩，后根厚膩，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：雙側(cè)混合型耳聾，中醫(yī)診斷：耳鳴（清陽不升兼外感風(fēng)寒證），治宜補(bǔ)氣升陽，祛風(fēng)散寒通竅，方選荊防敗毒散合三子養(yǎng)親湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

方藥組成：荊芥12 g，防風(fēng)12 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，桔梗9 g，木蝴蝶10 g，牛蒡子10 g，紫菀10 g，百部10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，白芥子10 g，旋覆花包煎10 g，炙黃芪40 g，生黃芪20 g，黨參5 g，石菖蒲10 g，通草2 g，路路通10 g，厚樸2 g。15 劑，水煎服，分3次溫服。囑患者注意保暖，忌食辛辣刺激、生冷之品，按時(shí)休息，暢情志。10月12日2 診。訴耳鳴聲音明顯變小，耳悶脹感、昏沉感明顯減輕，精神較前明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙側(cè)扁桃體腫大消失，咽部未見明顯充血水腫及黏痰，左肺肺底少量痰鳴音，舌紅，苔微黃，后根不膩，脈細(xì)弱?？紤]患者仍見氣虛癥狀，去羌活獨(dú)活及木蝴蝶、牛蒡子，以補(bǔ)中益氣湯為主方，炙黃芪加至60 g，生黃芪30 g，黨參15 g，補(bǔ)氣升陽固本以通竅治療。繼服10 劑，囑其服5 天后休息2 天再服。用法及注意事項(xiàng)同前?；颊?0月30日3 診，諸癥好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，繼以上方7 劑口服。

按：本案耳鳴為外感后導(dǎo)致的“化膿性中耳炎”所致，此類耳鳴因感冒、乘飛機(jī)或潛水后引起咽鼓管功能不良、中耳積液化膿所致。多表現(xiàn)為低音調(diào)，似機(jī)器聲、刮風(fēng)聲、流水聲等，若反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療效果不佳?；颊哂型飧胁∈罚α?，納差，頭昏，如物裹頭，此為清陽不升致耳鳴。綜合四診，辨為清陽不升兼外感風(fēng)寒證，以祛風(fēng)升陽通竅治療為法，治宜荊防敗毒散合三子養(yǎng)親湯合補(bǔ)中益氣湯加減，方中荊防為祛外風(fēng)散寒要藥，羌活獨(dú)活善治一身風(fēng)寒，桔梗、木蝴蝶開咽利肺氣，合以牛蒡子清熱解毒，紫菀、百部化痰潤肺，三子養(yǎng)親湯化肺中黏痰，其中白芥子化痰效高，善治皮里膜外之老痰、頑痰。誠如《本草經(jīng)疏》曰：“搜剔內(nèi)外痰結(jié)及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”[12]?；颊呱嗪蟾仯瑢?dǎo)師認(rèn)為，為胃氣上逆，予旋覆花降逆胃氣，石菖蒲通九竅，明耳目，出聲音之功效[13]，患者氣虛，故以炙黃芪40 g，生黃芪20 g，黨參5 g 微微補(bǔ)氣，因處于外感階段，其扶正祛邪時(shí)扶正力度不宜過大，以防閉門留寇，予路路通、通草活血通絡(luò)。厚樸佐治補(bǔ)氣化痰藥物的辛燥之性，同時(shí)助以行氣通便。全方祛風(fēng)寒、化痰補(bǔ)氣升陽以通竅。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于耳鳴的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，分為耳源性與非耳源性兩大類。耳源性耳鳴又可分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性及中樞性。凡是可以引起耳聾的疾病均可引起耳鳴。由于耳鳴的病因與發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，因此尚缺乏特效治療。目前針對于耳鳴的治療方法中西醫(yī)學(xué)主要有心理治療、習(xí)服療法[14]、電刺激治療、鼓室神經(jīng)切除及其蝸神經(jīng)切除等手術(shù)治療。同時(shí)中醫(yī)學(xué)的治療上除藥物外還有針灸、按摩、食療、體穴壓迫或辨證論治加針灸[15]、耳尖放血療法[16]等。這些均有一定的改善作用，但同時(shí)也不盡如人意。導(dǎo)師結(jié)合自己臨床與科研的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出耳鳴從外邪侵襲、腦脈填塞、清陽不升、痰濁蒙竅4 個(gè)方面辨證通竅進(jìn)行治療，在治病時(shí)針對每個(gè)患者的發(fā)病背景、體質(zhì)、性格、生活工作環(huán)境的不同，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的理論進(jìn)行三因論治，在中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合相關(guān)輔助檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行施治，也印證了中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴具有顯著的療效[17]。同時(shí)，注重患者的生活飲食及方式，加強(qiáng)患者自身的調(diào)節(jié)，在藥物及取得患者信任的基礎(chǔ)上，治療效果事半功倍，療效顯著。