張 韜， 趙仙先

上海長海醫(yī)院 心血管內(nèi)科，上海 200433

急性冠脈綜合征主要表現(xiàn)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，形成血栓，進而導致冠狀動脈發(fā)生完全或不完全閉塞，其致病機制是斑塊破裂引起血栓的形成，血小板活化在此過程中起重要作用，抗血小板是治療急性冠脈綜合征的關(guān)鍵[1-2]。急性冠脈綜合征分為急性非ST段拾高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。本研究旨在探討替格瑞洛治療急性冠脈綜合征的臨床價值，以期為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2016年1月收治的120例急性冠脈綜合征患者為研究對象，均經(jīng)過冠狀動脈造影確診，且符合2012年美國心臟病學會基金會和美國心臟協(xié)會相關(guān)診斷標準[3]。排除嚴重肝腎疾病、凝血功能障礙或有出血傾向、藥物過敏等患者。采用隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組各60例。A組患者男性40例，女性20例；年齡62～79歲，平均年齡(67.9±6.1)歲；急性心肌梗死36例,不穩(wěn)定型心絞痛24例。B組患者男性39例，女性21例；年齡61～80歲，平均年齡(68.2±4.9)歲；急性心肌梗死38例,不穩(wěn)定型心絞痛22例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗凝治療、口服他汀類藥物、β受體阻滯劑、抗心肌缺血治療等。患者均接受血運重建治療，12 h內(nèi)恢復患者前向血流，開通患者梗死動脈，并應(yīng)用支架實現(xiàn)血運重建，通過動脈造影分析殘余狹窄，保證前向血流達到TMI Ⅱ級。A組給予硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20000542)聯(lián)合阿司匹林(修正藥業(yè)集團長春高新制藥有限公司,國藥準字：H22022800)治療，硫酸氫氯吡格雷片首次劑量為300 mg/d，再減量為75 mg/d；阿司匹林首次300 mg/d,而后100～200 mg/d。B組給予替格瑞洛(瑞典 AstraZeneca AB，注冊證號：H20120486)聯(lián)合阿司匹林(修正藥業(yè)集團長春高新制藥有限公司,國藥準字：H22022800)治療，替格瑞洛的首次劑量為180 mg/次，2次/d，再減量為90 mg/次，2次/d；阿司匹林首次300 mg/d,而后100～200 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標及療效評價 檢測治療前及治療后患者的血漿黏度、全血黏度及血小板聚集率。血漿黏度、全血黏度采用貝克曼庫爾特UniCel DxH 800血液流變分析儀進行測定。血小板聚集率通過美國ChronoLog 590血小板聚集分析儀采用光密度比濁法進行檢測。出院后，對患者進行3個月隨訪，記錄主要不良心腦血管事件，包括再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、腦卒中、心源性猝死等；并發(fā)癥包括呼吸困難、出血等。記錄兩組患者治療后臨床療效，比較兩組患者總有效率。療效評價標準[4]：顯效，臨床癥狀完全消失，心電圖恢復正常；有效，臨床癥狀有顯著改善，心電圖顯示心功能好轉(zhuǎn)，ST段雖有降低，但未至正常范圍內(nèi)，T波直立或變淺；無效，臨床癥狀無改善，甚至加重。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組患者治療總有效率為93.3%(56/60)，顯著高于A組的81.7%(49/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者治療前后血液指標比較 治療后，兩組患者血漿黏度、全血黏度及血小板聚集率均較治療前明顯降低，且B組患者上述指標均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液指標變化的比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較 B組患者主要不良心腦血管事件發(fā)生率為11.7%(7/60)，顯著低于A組的31.7%(19/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均未出現(xiàn)重度出血。A組患者出血4例，呼吸困難1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(5/60)；B組患者出血6例，呼吸困難1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%(7/60)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征是臨床常見的心血管內(nèi)科疾病，發(fā)病快，病情發(fā)展迅速，發(fā)病率及病死率極高[5]。急性冠狀動脈綜合征多發(fā)于中老年人群，會導致血管閉塞、血流不通，進而引起頭痛、頭暈、半身不遂等，后期逐漸發(fā)展為心律失常，甚至心力衰竭，嚴重威脅患者生命健康[6-7]。因此，需早期制定治療方案，一般先進行有針對性的抗凝治療，待病情穩(wěn)定后，再進行常規(guī)治療。

阿司匹林是用于抗栓治療的經(jīng)典抗血小板藥物，可抑制血小板的凝集，阻止形成血栓。 其作用原理是通過與環(huán)氧化酶中的環(huán)氧化酶-1活性部位發(fā)生不可逆的乙?；?，使環(huán)氧化酶失活，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓烷A2，抑制血小板的聚集。同時，還可使血小板膜蛋白發(fā)生乙酰化，抑制血小板膜酶活性，阻礙血小板發(fā)揮功能[8]。氯吡格雷也是抗血小板治療的藥物之一，其作用機制是通過肝細胞色素P450酶形成活性代謝物，與P2Y12受體進行不可逆結(jié)合，化解二磷酸腺苷對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，使纖維蛋白原受體的活化受阻，可抑制血小板聚集[9-10]。但氯吡格雷具有起效較慢，血小板聚集抑制達標不一致，以及血小板功能恢復時間較長等缺陷，限制其臨床的應(yīng)用[11]。替格瑞洛是一種新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，可口服，且吸收迅速，其與P2Y12二磷酸腺苷受體的結(jié)合是可逆的[12-13]。替格瑞洛是非前體藥物，無需經(jīng)肝代謝激活就可起作用，起效更快、更強，效果穩(wěn)定；替格瑞洛與P2Y12是可逆性結(jié)合，出血概率更低。本研究結(jié)果顯示，治療后，B組患者血漿黏度、全血黏度及血小板聚集率顯著低于A組，且不良心血管事件發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，替格瑞洛治療急性冠脈綜合征療效顯著，能有效降低主要不良心腦血管事件發(fā)生率，安全性高。