孫珊珊， 高明宏

1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

大泡性角膜病變(bullous keratopathy，BK)是由角膜內(nèi)皮功能失代償所引起的一種角膜病，其臨床癥狀主要包括異物感、眼痛、畏光、流淚及視力下降等，嚴(yán)重時(shí)可致眼盲。各種先天和后天性疾病均可導(dǎo)致BK的發(fā)生，包括先天性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、角膜內(nèi)皮炎、青光眼、前部葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎、眼外傷及手術(shù)創(chuàng)傷等。如果未得到及時(shí)、合理的治療，患者可因無法耐受眼部劇烈疼痛而要求摘除眼球。BK的治療主要包括兩方面：(1)緩解異物感、眼痛、畏光、流淚等刺激癥狀；(2)恢復(fù)視力。目前，角膜移植術(shù)是治療BK的主要方法，尤以角膜內(nèi)皮移植術(shù)為主。在某些特殊情況下，也會采取一些替代方法，如結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、羊膜移植術(shù)、角膜前基質(zhì)穿刺術(shù)、角膜膠原交聯(lián)等。本研究就目前治療BK的手術(shù)方法作一綜述。

1 角膜移植術(shù)

角膜移植是治療BK的常用治療方法[1]，包括穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)和角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)。

1.1 PKP PKP是通過新鮮供體角膜全層(植片)來替換受體病變角膜全層的方法[2]。有研究表明，PKP可治愈BK[2-4]。但其缺點(diǎn)是需要長期的角膜縫合，存在縫線斷裂、縫線膿腫、散光和切口裂開等術(shù)后并發(fā)癥[5]。

1.2 EK EK僅替換受體病變的角膜結(jié)構(gòu)，而保留自身健康的結(jié)構(gòu)。近年來，隨著EK技術(shù)的逐漸成熟，其已經(jīng)取代PKP，成為治療BK的主要手術(shù)方法[5]。以進(jìn)一步提高術(shù)后視覺質(zhì)量，降低術(shù)后排斥率等為出發(fā)點(diǎn)，EK技術(shù)經(jīng)歷了后板層角膜移植術(shù)(posterior lamellar keratoplasty，PLK)、深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(deep lamellar endothelial keratoplasty,DLEK)、后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet′s stripping endothelial keratoplasty，DSEK)/后彈力層撕除自動板層刀制備的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet′s stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK)[5]和后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet′s membrane endothelial keratoplasty，DMEK)等一系列的變化。

1.2.1 PLK和DLEK PLK和DLEK均為將供體角膜的部分基質(zhì)層、后彈力層及內(nèi)皮層移植到受體角膜上，但仍保留受體角膜的上皮層、前彈力層和部分基質(zhì)層。

植床的制備：在受體角膜上做一個(gè)深基質(zhì)囊袋，將一個(gè)特制的圓形基質(zhì)內(nèi)環(huán)鉆塞進(jìn)這個(gè)囊袋內(nèi)并鉆取受體角膜的后基質(zhì)和內(nèi)皮層，從而獲得所需植床。植片的制備和植入：用環(huán)鉆在供體角膜上鉆取適宜大小的植片，并進(jìn)行層間剝離，獲得由一薄層后基質(zhì)、后彈力層和健康的角膜內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的植片。將此植片插入受體的基質(zhì)囊袋內(nèi)替換已病變的角膜組織。早期用來制作深基質(zhì)囊袋的切口足夠大，足以容納一個(gè)直徑為8～9 mm的植片，術(shù)后散光大。Melles等[6-7]發(fā)現(xiàn),將供體角膜植片對折后，也可通過一個(gè)5 mm的切口順利植入，從而縮小了手術(shù)切口。該方法減輕了對角膜屈光的影響，但術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率增加，內(nèi)皮細(xì)胞的密度下降。由于這兩種方法操作復(fù)雜，術(shù)后視力不佳和并發(fā)癥較多而很少再用。

1.2.2 DSEK/DSAEK DSEK/DSAEK僅將受體病變的角膜后彈力層和內(nèi)皮層撕除，保留后基質(zhì)層。因該植片包括部分后基質(zhì)層，術(shù)后角膜厚度增加100～200 μm。因此，術(shù)后可能對患者視力產(chǎn)生影響。Price等[8]研究證實(shí)，增加的角膜厚度對術(shù)后視力并無影響，且無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為提高植片制作的成功率、精確性，使植片與植床能夠更好的貼合，進(jìn)一步改善術(shù)后視力，2006年，Gorovoy[9]用自動微型角膜刀代替手法撕脫來制作供體角膜植片，術(shù)后視力恢復(fù)更快，整體視力亦優(yōu)于DSEK，將該術(shù)式命名為DSAEK，實(shí)現(xiàn)了DSEK到DSAEK的重大轉(zhuǎn)變。目前，DSEK/DSAEK已經(jīng)逐漸取代了DLEK，成為了EK的主要術(shù)式[10]。簡要手術(shù)方法如下[10]，供體角膜置于人工前房上，DSEK采用手工剖切法，剖切深度一般為80%～90%基質(zhì)厚度；DSAEK采用微型角膜刀，切割深度約為300 μm或350 μm；前基質(zhì)切削后，用環(huán)鉆鉆取適當(dāng)直徑的植片。植床的制備：用適當(dāng)直徑的環(huán)鉆在術(shù)眼角膜上皮表面打印，用來標(biāo)記角膜后彈力層剝除的范圍，于角鞏膜緣外1 mm行5 mm的隧道切口，進(jìn)入前房。用后彈力層剝除鉤將標(biāo)記范圍內(nèi)的后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞層剝除干凈，并用鑷子將其取出。植片植入有鑷子植入法：推注器植入法和滑板植入法等。鑷子植入植片方法：供體角膜植片內(nèi)皮面滴少許粘彈劑，將植片按6∶4折疊。用植入鑷夾緊植片，從角鞏膜緣切口處將植片送入前房，向前房注入消毒空氣，使植片展開并與植床貼合。對于前房氣泡的注入和處理方法，依術(shù)者習(xí)慣而各不相同。Price等[8]將前房充滿氣泡，保留約8 min后，將其置換出來，滴后阿托品眼液以防瞳孔阻滯，囑患者術(shù)后平躺30～60 min。而Gorovoy[9]則在氣泡頂壓植片，到位后保留1 h或不置換出氣泡，滴后阿托品眼液，囑患者術(shù)后平躺60 min。術(shù)后植片與植床的貼附狀態(tài)是決定術(shù)后視力的關(guān)鍵因素。因此，應(yīng)密切關(guān)注角膜內(nèi)皮貼附及前房的形成情況。囑患者術(shù)后仰臥位，同時(shí)，當(dāng)日可給予20%甘露醇250 ml，每日2次，靜脈輸液，可防止因前房注氣而誘發(fā)青光眼。DSEK和DSAEK手術(shù)屬于角膜成分移植，與PKP相比較有以下優(yōu)點(diǎn)[11]：(1)保留角膜的前曲率，術(shù)后不規(guī)則散光小，視覺效果更好；(2)抗原呈遞細(xì)胞減少，術(shù)后植片排斥率較低；(3)無PKP相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如眼底出血、晶狀體和玻璃體脫入前房等。其手術(shù)并發(fā)癥[5]包括：(1)植片脫落。植片脫落為術(shù)后較常見的并發(fā)癥，植片與植床結(jié)合處任何液體或粘彈劑的存在均會增加植片脫落的發(fā)生率，該并發(fā)癥的發(fā)生通常出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)。(2)植片排斥反應(yīng)。(3)內(nèi)皮細(xì)胞丟失率增加。與PKP相比較，術(shù)后1年，內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率更高，主要是由植片組織的特殊處理所致，即植片對折造成的。(4)瞳孔阻滯。由前房氣泡殘留引起。(5)加快白內(nèi)障的進(jìn)展。手術(shù)器械在前房操作所致。

1.2.3 飛秒激光輔助的EK 飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植術(shù)應(yīng)用飛秒激光代替角膜刀分離移植片，可提高EK手術(shù)的安全性，其對角膜內(nèi)皮的損傷與角膜刀無差別[12]。黃國富等[13]研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光DSEK治療角膜內(nèi)皮失代償安全有效，可以精確地制作內(nèi)皮植片。

1.2.4 DMEK DMEK僅移植供體角膜的后彈力層和內(nèi)皮層[14]，更好地恢復(fù)角膜的生理結(jié)構(gòu)和光學(xué)特性，術(shù)后視力更佳。DMEK適用于各種內(nèi)眼手術(shù)導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮失代償、角膜營養(yǎng)不良、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、人工晶體或無晶狀體BK、失敗的角膜移植導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮失代償?shù)萚15]。因植片組織薄，植片的成功制備和首次移植失敗限制了其在臨床的常規(guī)開展。目前，DMEK仍處于初期階段，有DSEK經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能開展該手術(shù)，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、角膜透明性差的患者不宜實(shí)施該手術(shù)。

1.2.5 自動板層刀輔助的后彈力層前膜角膜內(nèi)皮移植術(shù) 自動板層刀輔助的后彈力層前膜角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Pre-Descemet′s automated endothelial keratoplasty，PDAEK) 在自動角膜刀切除前板層后，用大氣泡技術(shù)顯露角膜中央?yún)^(qū)直徑約6.5 mm的后彈力層前膜，再從內(nèi)皮面用環(huán)鉆切割獲取帶有少量基質(zhì)環(huán)的后彈力層前膜內(nèi)皮植片，按照常規(guī)DSAEK的手術(shù)方式植入到前房，從而避免了部分基質(zhì)層可能造成的視覺質(zhì)量下降和遠(yuǎn)視偏移的局限，克服了DMEK可能造成的內(nèi)皮損傷，手術(shù)時(shí)間長、難度大的缺點(diǎn)[16]。

1.2.6 nDSAEK nDSAEK不撕除受體角膜后彈力層，直接將供體角膜植片粘附在受體內(nèi)皮面[10]。對嚴(yán)重角膜內(nèi)皮病變患者，當(dāng)其內(nèi)皮細(xì)胞明顯減少甚至喪失時(shí)，實(shí)施該手術(shù)，術(shù)后植片貼伏良好，角膜恢復(fù)透明，可提高大多數(shù)患者的視力。但目前，該類病例甚少，且術(shù)后隨訪時(shí)間短，長期的療效尚需進(jìn)一步觀察。

2 角膜移植的替代手術(shù)

羊膜移植術(shù)(amniotic membrane transplantation，AMT)、角膜前基質(zhì)穿刺術(shù)(anterior corneal stromal puncture，ASP)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、自動板層角膜切除術(shù)(autolaminate keratectomy，ALK)、環(huán)形角膜切開術(shù)、激光治療性角膜切除術(shù)(phototherapeutic keratotomy，PTK)、角膜交聯(lián)術(shù)、全角膜光凝術(shù)、自體耳屏軟骨膜移植術(shù)以及體外培養(yǎng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)等。角膜移植替代手術(shù)主要包括以下適應(yīng)證[17]：(1)合并有其他眼部疾病致角膜移植術(shù)后視力不佳者，如合并年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼視神經(jīng)萎縮等；(2)長期存在BK的患者；(3)患者全身狀態(tài)不佳，無法耐受角膜移植手術(shù)、角膜供體材料缺乏及經(jīng)濟(jì)條件不允許者。

2.1 AMT 對于長期BK患者，羊膜可促進(jìn)角膜上皮的愈合，改善眼部刺激癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，羊膜移植可以緩解疼痛[18-19]。因此，對于等待角膜移植的患者而言，羊膜移植可以作為一種替代治療來緩解癥狀。此外，羊膜移植還可作為其他治療方法的輔助治療，增加其療效[20]。

2.2 ASP ASP治療是通過增加BK患者角膜基質(zhì)細(xì)胞外蛋白質(zhì)的表達(dá)來發(fā)揮治療作用，如纖維連接蛋白、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白。這些蛋白質(zhì)是角膜上皮細(xì)胞錨定于基質(zhì)層的關(guān)鍵蛋白[21-22]。目前，ASP術(shù)后最長隨訪時(shí)間只有9個(gè)月，因此，其長期的安全性和有效性尚需進(jìn)一步研究和觀察[22]。

2.3 PTK PTK治療可通過去除病變的角膜基質(zhì)層，修復(fù)角膜上皮；另一方面，通過減輕角膜厚度、降低角膜基質(zhì)滲透壓，使角膜上皮水腫減輕，增加剩余角膜內(nèi)皮細(xì)胞的脫水功能[22]。根據(jù)切除的基質(zhì)厚度不同，PTK可分為表面切除(8～25 μm)，中間切除(50～100 μm)和深部切除(25%的基質(zhì)層)。深部PTK更適合緩解疼痛[23]。盡管PTK的療效確切，但其昂貴的手術(shù)費(fèi)用限制了其發(fā)展。

2.4 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是將從Tenon囊下切除的松動的穹窿部結(jié)膜移植到病變角膜表面，通過覆蓋顯露的角膜神經(jīng)末梢來緩解患者的疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可改善20%～23%BK患者的視力[24-25]。

2.5 角膜交聯(lián)術(shù) 角膜交聯(lián)術(shù)是可增加角膜的機(jī)械性和生化強(qiáng)度。該術(shù)式在臨床上用于治療進(jìn)展期圓錐角膜[26]。有研究表明，角膜交聯(lián)術(shù)也可以改善BK患者的眼部刺激癥狀，同時(shí)提高部分視力[27-28]。但有研究認(rèn)為，角膜交聯(lián)術(shù)短期內(nèi)可改善眼部刺激癥狀，提高視力，但長期療效并不樂觀[27-30]；還有研究認(rèn)為，角膜交聯(lián)術(shù)僅能改善眼部刺激癥狀，并不能提高視力、減輕角膜水腫[31]。因此，其長期療效還需進(jìn)一步觀察和研究來證實(shí)。

2.6 全角膜光凝術(shù) 有研究發(fā)現(xiàn)，對于疼痛性BK患者，行全角膜光凝術(shù)可使其角膜刺激癥狀迅速緩解，且術(shù)后隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，69.3%的患者癥狀完全緩解并出現(xiàn)角膜完全上皮化[17]。全角膜光凝術(shù)術(shù)后早期角膜厚度減輕，透明度增加，未出現(xiàn)潰瘍性角膜炎和角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，全角膜光凝術(shù)可作為BK的一種治療方式，且術(shù)后效果良好。

2.7 自體耳屏軟骨膜移植術(shù) 耳屏軟骨膜由Ⅰ型和Ⅱ型膠原纖維、彈性纖維和糖蛋白組成，具有高機(jī)械結(jié)構(gòu)力和防水功能，有利于角膜完全上皮化[32]。自體耳屏軟骨膜移植術(shù)的操作要點(diǎn)包括：(1)局部麻醉下從BK患者的外耳道取大小適宜的耳屏軟骨膜，并進(jìn)行特殊消毒處理備用；(2)手工去除水腫的角膜上皮；(3)用10-0尼龍線將處理好的自體軟骨膜縫至角膜上皮，隨后再將大小適宜的羊膜覆蓋其上并縫合。術(shù)后所有患者的眼部刺激癥狀均得到了明顯改善。自體耳屏軟骨膜移植術(shù)可作為治療疼痛性BK的一種有效方式。

2.8 細(xì)胞層面的靶向治療

2.8.1 體外培養(yǎng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)和選擇性的Rho激酶抑制劑 將體外培養(yǎng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞通過前房注射法移植到受體角膜內(nèi)皮上[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性的Rho激酶抑制劑(Y-27632)能夠促進(jìn)體內(nèi)和體外靈長類動物角膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[34]。局部應(yīng)用Rho激酶抑制劑也可以逆轉(zhuǎn)角膜內(nèi)皮失代償所引起的角膜水腫，如Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良和氬激光虹膜切開術(shù)后BK[35]。在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，體外培養(yǎng)的人角膜內(nèi)皮細(xì)胞前房注射聯(lián)合Rho激酶抑制劑，可以減輕猴角膜水腫，同時(shí)促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞增殖并粘附于后彈力層上[36]。此法是否可用來治療人角膜內(nèi)皮失代償疾病，尚需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

2.8.2 體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù) 體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)是將體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞通過前房注射法移植到撕除后彈力層的動物角膜后表面。血管內(nèi)皮細(xì)胞可以在角膜后表面生長，并發(fā)揮屏障作用，在某種程度上可以使角膜保持脫水和透明狀態(tài)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，前房角的組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)未見異常[37]。因此，體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞前房注射法有可能成為治療BK的一種新方法。

3 小結(jié)

BK是一種嚴(yán)重的致盲性角膜病。其的發(fā)病率已呈逐年遞增的趨勢。目前，國內(nèi)外針對BK的治療，常應(yīng)用EK，且以DSEK為主。雖然術(shù)后視力可明顯改善，但其也存在植片脫落、植片排斥等一系列并發(fā)癥。DMEK術(shù)后視覺效果明顯優(yōu)于DSEK，但因其植片制備困難限制了其發(fā)展，未來能否通過改進(jìn)手術(shù)方法提高其植片制備的成功率，尚需進(jìn)一步研究。目前，體外培養(yǎng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞前房注射聯(lián)合選擇性Rho激酶抑制劑可以促進(jìn)動物角膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散，但其是否同樣適用于人類，尚需進(jìn)一步的研究。