俞曉東， 楊 潔， 付 強(qiáng)

1.海南省人民醫(yī)院 麻醉科，海南 ?？?5703112；2.日照市人民醫(yī)院 麻醉科，山東 日照 276826

急性循環(huán)衰竭(acute circulatory failure，ACF)是指由于細(xì)菌感染、失血等各種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致代謝發(fā)生障礙的全身性病理過(guò)程[1]。休克是ACF常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，易引發(fā)多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。目前，臨床關(guān)于ACF的治療尚無(wú)統(tǒng)一的用藥方案，其首要治療原則為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、維持生命體征穩(wěn)定。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)等作用，是應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit，ICU)患者和非全麻患者的輔助用藥[2]。但右美托咪定可能影響心率(heart rate，HR)、血壓，進(jìn)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有待加強(qiáng)。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大[3]。目前，上述兩種藥物聯(lián)合治療ACF的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)ACF患者鎮(zhèn)靜效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床治療ACF提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年5月至2018年1月海南省人民醫(yī)院收治的97例ACF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均存在嚴(yán)重感染或低血容量性休克或感染性休克等；(2)均具有至少1項(xiàng)以下指標(biāo)：尿量<0.5 ml/(kg·h)超過(guò)2 h，HR>100次/min，動(dòng)脈血乳酸濃度>2 mmol/L；(3)休克出現(xiàn)時(shí)間<6 h；(4)對(duì)本研究使用藥物無(wú)禁忌證者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死者；(2)伴心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯者；(3)中樞神經(jīng)功能異常者；(4)伴有腦血管意外、顱腦外傷、神經(jīng)源性休克者；(5)妊娠及哺乳期女性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=48)與B組(n=49)。A組中男性22例，女性26例；年齡38～70歲，平均(46.28±5.29)歲；發(fā)病原因，創(chuàng)傷性休克12例，消化道大出血15例，感染性休克21例。B組中男性23例，女性26例；年齡39～69歲，平均(45.23±5.31)歲；發(fā)病原因，創(chuàng)傷性休克14例，消化道大出血16例，感染性休克19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括縮血管藥物治療、液體復(fù)蘇、正性肌力藥治療、維持中心靜脈血氧飽和度>70%、感染性休克患者給予相應(yīng)的抗感染治療等。在此基礎(chǔ)上，A組給予鹽酸右美托咪定注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151130，規(guī)格：1 ml/0.1 mg)治療。將2 ml右美托咪定注入48 ml生理鹽水中，以1 μg/kg的劑量進(jìn)行緩慢推注，推注時(shí)間>10 min，隨后以0.3 μg/(kg·h)的速率進(jìn)行靜脈滴注。B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150915，規(guī)格：1 ml/1 mg)治療，1 mg肌肉注射，每4 h 1次。兩組患者操作過(guò)程中均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后循環(huán)功能恢復(fù)時(shí)間?；謴?fù)標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓<125 mmHg，HR達(dá)60～100 次/min。鎮(zhèn)靜效果：采用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)兩組患者治療前及治療后1、2、3 h鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不能喚醒(1分)、非常鎮(zhèn)靜(2分)、鎮(zhèn)靜(3分)、安靜合作(4分)、躁動(dòng)(5分)、非常躁動(dòng)(6分)、危險(xiǎn)躁動(dòng)(7分)。血流動(dòng)力學(xué)：于治療前后采用無(wú)創(chuàng)心臟輸出監(jiān)測(cè)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括每博量(stroke volume，SV)、心排出量(cardiac output，CO)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。采用美國(guó)產(chǎn)NOVA血?dú)鈨x監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后血乳酸濃度。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 B組患者血壓恢復(fù)時(shí)間、HR恢復(fù)時(shí)間均顯著短于A組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分比較 兩組患者治療后1、2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；B組治療后2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分顯著低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較時(shí)間/h)

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較評(píng)分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血乳酸水平比較 治療后，兩組患者SV、CO、MAP、CVP水平均較治療前升高，乳酸水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組治療后SV、CO、MAP、CVP水平顯著高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組治療后血乳酸水平顯著低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血乳酸水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組低血壓1例，糖耐量降低1例，心動(dòng)過(guò)緩2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%(4/48)。B組電解質(zhì)紊亂1例，糖耐量降低1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.1%(3/49)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用[6]。而布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8倍，且無(wú)呼吸抑制[7]。既往研究表明，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定用于ICU患者，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，提高患者的耐受性，減少藥物不良反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果表明，B組患者血壓恢復(fù)時(shí)間、HR恢復(fù)時(shí)間均短于A組患者(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合用藥治療較單用右美托咪定治療，起效快，療效佳，安全性好。兩組治療后鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均優(yōu)于治療前，且B組治療后2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分改善情況更佳，表明聯(lián)合用藥鎮(zhèn)靜效果更佳，且維持作用時(shí)間更長(zhǎng)。分析原因，右美托咪定半衰期為2 h，通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，作用于外周及中樞神經(jīng)發(fā)揮抗交感活性效果，作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效果[9]。而布托啡諾則通過(guò)對(duì)脊髓κ受體的激動(dòng)作用繼而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，半衰期為3 h，且對(duì)α受體親和力低，較少產(chǎn)生煩躁不安等不適感，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合用藥藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且鎮(zhèn)靜效果更佳[10]。兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所改善，且B組改善效果優(yōu)于A組，B組治療后血乳酸濃度低于A組。當(dāng)ACF患者受到刺激后，引起腦垂體以及腎上腺髓質(zhì)增加相關(guān)激素合成、分泌，兒茶酚胺分泌增加，引起患者HR增快，SV、CO、MAP、CVP均下降，而血乳酸的升高可間接反映微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧，提示聯(lián)合用藥可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。分析其具體機(jī)制，兩種藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。既往研究報(bào)道，布托啡諾與右美托咪定均具有劑量效應(yīng)[11]，聯(lián)合使用可互相減少藥物的使用劑量，從而減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定治療ACF患者效果優(yōu)于單用右美托咪定治療，可使患者臨床體征更快恢復(fù)，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，安全性較高。