陳 杰， 孫榮彬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213000

脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折是臨床上較常發(fā)生的骨折，通常由高能量導(dǎo)致，伴有廣泛的軟組織損傷[1]。傳統(tǒng)切開入路創(chuàng)傷大，骨折斷端血供破壞嚴(yán)重，易并發(fā)骨不連、傷口愈合不良、感染等不良后果[2]。簡(jiǎn)單的脛骨中遠(yuǎn)段骨折可通過(guò)髓內(nèi)釘治療，復(fù)雜的粉碎性脛骨中遠(yuǎn)端骨折可采用微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療[3-4]。MIPO強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位，旨在追求恢復(fù)骨折力線、旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，最大限度保護(hù)骨折端周圍的軟組織，依靠“不觸碰技術(shù)”的理念，遵循骨折區(qū)無(wú)螺釘原則，利用骨折端的微動(dòng)刺激實(shí)現(xiàn)骨折的Ⅱ期愈合[5]。但也有研究報(bào)道，在MIPO治療脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折過(guò)程中仍然存在骨延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，力學(xué)的不穩(wěn)定是重要原因之一[6]。在一些粉碎性骨折中，存在較大骨塊使骨折區(qū)的微動(dòng)過(guò)大，影響骨折的愈合，此時(shí)則需要運(yùn)用“中和螺釘”的理念來(lái)處理，即通過(guò)增加骨折區(qū)的螺釘來(lái)增加骨折區(qū)的穩(wěn)定性。本研究旨在探討中和螺釘在MIPO治療脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折中的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2014年1月至2016年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院因脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折接受MIPO治療的43例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受骨折內(nèi)固定手術(shù)治療；骨折區(qū)有較大骨塊存在或有螺釘固定；閉合性脛骨干中段及下段骨折；隨訪資料完整，隨訪時(shí)間>1年。將未置入中和螺釘?shù)幕颊咴O(shè)為常規(guī)組(n=23)，置入中和螺釘?shù)幕颊咴O(shè)為觀察組(n=20)。常規(guī)組中，男性16例，女性7例；平均年齡(48.00±15.84)歲 ；骨折類型AO-OTA分型，42-B型7例，42-C型10例，43-A型4例，43-C型2例；致傷原因，交通傷9例，摔傷10例，重物砸傷4例。觀察組中，男性11例，女性9例；平均年齡(45.59±13.02)歲 ；骨折類型AO-OTA分型，42-B型9例，42-C型7例，43-A型3例，43-C型1例；致傷原因，交通傷5例，摔傷9例，重物砸傷6例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)給予患者跟骨牽引術(shù)等對(duì)癥處理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，待軟組織穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者麻醉后常規(guī)消毒，充氣止血帶止血。若合并需要固定的腓骨骨折，則先固定。用手觸摸脛骨嵴，大致判斷脛骨的軸線及對(duì)位，C臂機(jī)透視下初步恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度，并矯正旋轉(zhuǎn)畸形，經(jīng)皮在不影響鋼板植入的方位以克氏針臨時(shí)固定。選擇合適長(zhǎng)度的解剖鎖定鋼板在建立鋼板隧道后插入，透視下再次牽引復(fù)位，必要時(shí)可使用大號(hào)點(diǎn)狀復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位。近、遠(yuǎn)端在導(dǎo)向器的幫助下鉆孔、測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘，臨時(shí)固定；其余螺釘?shù)闹萌氩捎媒?jīng)皮小切口，用1枚相同長(zhǎng)度的接骨板參照，標(biāo)記需置入螺釘位置，分別完成鉆孔、攻絲、螺釘植入。若需要固定較大骨塊及關(guān)鍵骨塊，則在骨折區(qū)做有限經(jīng)皮切開，用鉆頭導(dǎo)向器建立螺釘隧道，鉆孔、攻絲、植入螺釘。再次行透視示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，即可沖洗、縫合，棉墊加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予對(duì)癥治療，12～48 h即鼓勵(lì)患者在床上行下肢肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d開始行下肢功能無(wú)負(fù)重鍛煉，術(shù)后6～8周開始行部分負(fù)重鍛煉，之后根據(jù)患者骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重，直至完全負(fù)重。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià) 出院后患者分別于術(shù)后6、10、14、24周及1年來(lái)院復(fù)查，拍攝脛腓骨正側(cè)位X線影像，觀察正側(cè)位上的骨痂生長(zhǎng)情況，分別測(cè)量骨痂最寬處骨痂寬度(Wa)及骨干寬度(Wb)，計(jì)算正位及側(cè)位的骨痂指數(shù)(骨痂指數(shù)=Wa/Wb)，再比較正側(cè)位指數(shù)的大小，選最大值記錄，用來(lái)評(píng)估骨折愈合速度。末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs方法評(píng)價(jià)兩組患肢功能，分為優(yōu)、良、尚可、差。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 兩組患者術(shù)后隨訪12～25個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15.2個(gè)月。常規(guī)組術(shù)后1例出現(xiàn)骨不連，行翻修手術(shù)(植骨+加鋼板內(nèi)固定)后痊愈，在比較術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨痂指數(shù)時(shí)予排除。

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間明顯短于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及末次功能評(píng)價(jià)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者骨痂指數(shù)比較 觀察組術(shù)后6周骨痂指數(shù)略高于常規(guī)組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后10、14、24周的骨痂指數(shù)均低于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后24周的骨痂指數(shù)低于14周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組術(shù)后骨痂指數(shù)比較

注：與本組術(shù)后14周比較，①P<0.05

圖1 常規(guī)組患者，男性，47歲，車禍傷(骨折端涉及的較大骨塊及關(guān)鍵骨折線并無(wú)中和螺釘固定，骨折區(qū)間隙及微動(dòng)較大，周圍的骨痂較多)圖2 觀察組患者，男性，19歲，摔傷(骨折端涉及的較大骨塊及關(guān)鍵骨折線通過(guò)中和螺釘?shù)墓潭ǎ钦蹓K間隙及微動(dòng)變小，骨折端周圍出現(xiàn)的骨痂明顯減少)

3 討論

目前，MIPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療脛腓骨中遠(yuǎn)端粉碎性骨折逐漸被廣泛接受。根據(jù)Perren的張力原理，需將骨折區(qū)的應(yīng)變控制在2%～10%之間，間隙控制在2.0 mm以內(nèi)，達(dá)到骨折Ⅱ期愈合的最佳微動(dòng)(0.2～1.0 mm)[7]。然而，骨折的愈合是微動(dòng)和穩(wěn)定性的博弈，過(guò)多的微動(dòng)也會(huì)造成不穩(wěn)定骨痂的形成，引起骨不連。有研究報(bào)道，骨折端骨痂的生長(zhǎng)數(shù)量與其穩(wěn)定性無(wú)絕對(duì)關(guān)系，故意維持骨折端的微動(dòng)，并不會(huì)促進(jìn)骨折的生長(zhǎng)[8]。

臨床上骨折區(qū)的微動(dòng)往往無(wú)法測(cè)量。粉碎性骨折主要靠骨折區(qū)曲折較長(zhǎng)的骨折線分散微動(dòng)，均勻分布的骨折線有利于微動(dòng)的吸收。但在一些B型、C型骨折中，骨折線并不是均勻分布的，微動(dòng)也不能得到均勻分散，特別是當(dāng)骨折區(qū)存在較大骨塊時(shí)，微動(dòng)易集中于其周圍骨折線，類似于A型骨折。在使用橋接鋼板治療過(guò)程中，由于缺乏對(duì)主要骨折線的固定，易造成骨折區(qū)的復(fù)位不良和微動(dòng)過(guò)大，則需要運(yùn)用“中和螺釘”的理念來(lái)處理，即通過(guò)增加骨折區(qū)的螺釘來(lái)增加骨折區(qū)的穩(wěn)定性。

Horn等[9]報(bào)道，在治療脛骨中遠(yuǎn)端骨折的過(guò)程中，加以內(nèi)固定螺釘固定較大骨塊，可通過(guò)減少骨折斷端的微動(dòng)，提高骨折斷端的穩(wěn)定性。Yang等[10]在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)額外螺釘?shù)闹萌雭?lái)固定主要骨塊也能促進(jìn)骨折斷端的生長(zhǎng)，但其認(rèn)為該螺釘?shù)闹萌氩](méi)有減少骨折端的剛性及微動(dòng)，而是通過(guò)減少骨折斷端的間隙，來(lái)促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)。另外，Plecko等[11]認(rèn)為，在使用鎖定鋼板系統(tǒng)過(guò)程中，較小骨折間隙會(huì)更有利于骨痂的形成，促進(jìn)骨折的愈合。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后6周時(shí)，兩組患者的骨痂生長(zhǎng)情況并沒(méi)有顯著差異，但在術(shù)后10、14、24周時(shí)，觀察組骨痂指數(shù)明顯小于常規(guī)組，說(shuō)明骨折區(qū)的微動(dòng)明顯少于常規(guī)組。筆者認(rèn)為，起初患者均臥床行功能鍛煉，兩組的微動(dòng)并不明顯，但隨著負(fù)重的增加，骨折的微動(dòng)逐漸存在差異，即骨痂數(shù)量出現(xiàn)差異。在24周時(shí)，觀察組骨痂指數(shù)低于術(shù)后14周，說(shuō)明骨折端骨痂出現(xiàn)了重塑，同時(shí)，在完全負(fù)重時(shí)間方面觀察組明顯短于常規(guī)組，兩者結(jié)合可以說(shuō)明中和螺釘?shù)闹萌朐谝欢ǔ潭壬洗龠M(jìn)了骨折端的生長(zhǎng)及愈合。而且，置入中和螺釘并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及末次患肢功能恢復(fù)評(píng)價(jià)上與常規(guī)組無(wú)明顯差異，即在最終骨折愈合效果上無(wú)差異。

筆者認(rèn)為，在治療脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折的過(guò)程中，MIPO技術(shù)只是對(duì)骨折兩端螺釘固定提出指導(dǎo)，并未對(duì)骨折線或骨折區(qū)的固定進(jìn)行分析，有必要在現(xiàn)有Muller AO分型的基礎(chǔ)上對(duì)粉碎性骨折區(qū)進(jìn)行再次具體判斷，在影響骨折區(qū)穩(wěn)定性的關(guān)鍵骨塊上加以螺釘固定，該螺釘即為中和螺釘，在減少骨折端間隙及微動(dòng)的同時(shí)，為其生長(zhǎng)提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。MIPO雖然強(qiáng)調(diào)不直接切開復(fù)位骨折端，但對(duì)有利于解剖復(fù)位或恢復(fù)穩(wěn)定性的簡(jiǎn)單骨折，原則上建議局部切開，且有研究報(bào)道，局部的微創(chuàng)切開并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。所以，對(duì)于骨折區(qū)存在簡(jiǎn)單骨折的B型或C型骨折，也可采用有限切開進(jìn)行固定。

綜上所述，在MIPO技術(shù)治療脛骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折的過(guò)程中，若骨折區(qū)存在微動(dòng)集中的關(guān)鍵骨塊，可以通過(guò)增加中和螺釘，增加骨折區(qū)的穩(wěn)定性，提高骨折的愈合率。