于 泓， 姚樹(shù)生， 楊兆平， 于 洋

威海市立醫(yī)院 1.急診科；2.創(chuàng)傷骨科，山東 威海 264200

嚴(yán)重多發(fā)傷是指在同一條件下造成的兩個(gè)或兩個(gè)以上的身體部位的嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處創(chuàng)傷是危及生命的[1]。其具有病情變化快、病死率高,病情嚴(yán)重、休克率高,病情復(fù)雜、極易漏診的典型臨床特點(diǎn)。嚴(yán)重多發(fā)傷多為突發(fā)性事件造成，患者死亡主要是因?yàn)閾尵炔患皶r(shí)或搶救不當(dāng)。既往研究報(bào)道，實(shí)施及時(shí)并有效的院前急救和急診科急救是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者的重要手段，能減少并預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的后續(xù)入院診斷提供有利基礎(chǔ)，對(duì)顯著提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救成功率具有重要臨床意義[2-3]。本研究旨在探討院前急救與急診科急救模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效果及對(duì)預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年8月至2018年8月威海市立醫(yī)院收治的60例嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對(duì)象。根據(jù)急救方式將患者分為院前急救組與急診科急救組，每組各30例。另選取同期在我院進(jìn)行健康體檢的30例健康志愿者作為正常組。院前急救組中，男性18例，女性12例；年齡25～45歲，平均年齡(35.00±2.11)歲；平均損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)為(18.65±0.34)分。急診科急救組中，男性16例，女性14例；年齡25～45歲，平均年齡(34.12±1.76)歲；平均ISS評(píng)分(19.04±0.41)分。正常組中，男性15例，女性15例；年齡25～45歲，平均年齡(33.97±0.98)歲。各組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；院前急救組與急診科急救組的ISS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒敖】抵驹刚呔押炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)研究對(duì)象的血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和降鈣原素(procalcitonin，PCT)水平。分別于患者傷后12 h及2、4、7、10 d采用促凝管采集靜脈血6 ml，使用離心機(jī)3 000 r/min離心15 min后分離血清，-70℃保存待測(cè)。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)將不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品各0.1 ml依次吸入一排7孔定量盒中，第1孔只加樣品稀釋液的作為零孔。每孔加100 μl已用樣品稀釋液稀釋(1∶4)的待測(cè)血清。酶標(biāo)板加上蓋，放入37℃烘箱內(nèi)反應(yīng)90 min。待反應(yīng)后用自動(dòng)洗板機(jī)吸去酶標(biāo)板內(nèi)的多余液體或甩去酶標(biāo)板內(nèi)液體，再用吸水紙拍試。將準(zhǔn)備好的抗體工作液按每孔0.1 ml依次加入空白顯色(TMB空白顯色孔除外)。繼續(xù)放入37℃烘箱反應(yīng)60 min。反應(yīng)后用0.01M PBS洗滌3次，每次浸泡1 min左右。將準(zhǔn)備好的過(guò)氧化物酶復(fù)合物(工作液按每孔0.1 ml)依次加入(TMB空白顯色孔除外)。37℃烘箱反應(yīng)60 min。0.01M PBS洗滌3次，每次浸泡1 min左右。按每孔90 μl依次加入已在37℃中平衡30 min TMB顯色液，37℃烘箱避光反應(yīng)30 min，即可按每孔0.1 ml依次加入TMB終止液，此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色。最后用酶標(biāo)儀在吸光度450 nm測(cè)定光密度值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組研究對(duì)象的IL-6、TNF-α及PCT水平；并比較院前急救組與急診科急救組患者的受傷至救治時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、救治成功率及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者炎癥水平的影響 院前急救組與急診科急救組的IL-6、TNF-α水平均高于正常組，且急診科急救組高于院前急救組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。院前急救組與急診科急救組的IL-6和TNF-α水平分別在第2、4天達(dá)到峰值，然后開(kāi)始下降，且院前急救組患者的IL-6下降速度明顯快于急診科急救組。見(jiàn)圖1、2。

2.2 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者PCT水平的影響 患者在受傷當(dāng)日血清PCT水平均達(dá)到峰值，治療后血清PCT明顯下降。院前急救組患者的血清PCT水平低于急診科急救組(P<0.05)，且下降速度快于急診科急救組。見(jiàn)圖3。

圖1 兩種急救對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者TNF-α水平的影響圖2 兩種急救對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者IL-6水平的影響圖3 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者PCT水平的影響

2.3 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救效率的影響 院前急救組的受傷至救治時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于急診科急救組，救治成功率高于急診科急救組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救效率的比較

2.4 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后的影響 院前急救組預(yù)后效果良好、中度殘疾的比例高于急診科急救組，重度殘疾和植物人比例均低于急診科急救組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，與急診科急救模式相比，院前急救對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后效果更好。見(jiàn)表2。

表2 兩種模式對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后的影響/例(百分率/%)

3 討論

多發(fā)傷具有突發(fā)性、嚴(yán)重性，傷者的病情極易快速變化的特點(diǎn)，容易造成漏診。在對(duì)多發(fā)傷患者采取救治的過(guò)程中，病情嚴(yán)重、復(fù)雜，病死率較高，而且，人體對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的抵抗和修復(fù)能力差，隨時(shí)都可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[4-5]。在發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷的情況下，人的生理功能?chē)?yán)重受損，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[6-7]。健康人血清PCT水平極低，但在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染時(shí)，其血清水平會(huì)明顯升高。因此，炎性因子水平和血清PCT水平也是衡量嚴(yán)重多發(fā)傷患者療效的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。

院前急救是指患者從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)送達(dá)醫(yī)院之前的現(xiàn)場(chǎng)就地施救、看護(hù)、運(yùn)送到醫(yī)院的過(guò)程，是急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵構(gòu)成環(huán)節(jié)和重要領(lǐng)域[8]。院前急救成為現(xiàn)代社會(huì)衡量一個(gè)醫(yī)院整體急救水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，體現(xiàn)在發(fā)生突發(fā)性事件后第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)給予高效急救和處理[9]。院前急救可最大程度降低在所謂的最佳搶救“黃金小時(shí)”內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的概率。急診科急救主要指急診科醫(yī)師在接收到患者后進(jìn)行相應(yīng)的搶救措施。急診科是醫(yī)院中重癥患者相對(duì)較集中、病種較多、急救和管理任務(wù)較重的科室[10]。院前急救和急診科急救模式存在一定的差異。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于急診科急救模式，院前急救可更快降低嚴(yán)重多發(fā)傷患者的炎癥反應(yīng)和血清PCT水平，急救效率和預(yù)后效果更好。

在20世紀(jì)末，我國(guó)院前急救水平進(jìn)入了快速提升期。但目前我國(guó)院前急救模式發(fā)展尚不規(guī)范，管理規(guī)定不健全，資金運(yùn)籌不夠靈活，影響院前急救工作的展開(kāi)，限制院前急救水平的進(jìn)一步發(fā)展和提高。

為盡快解決院前急救醫(yī)療的難題，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)尊重醫(yī)療急救科學(xué)的客觀規(guī)律，學(xué)習(xí)其他國(guó)家的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，盡快解決這項(xiàng)難題，為嚴(yán)重多發(fā)傷患者贏得更多的搶救時(shí)間，提高患者存活率。

綜上所述，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者搶救及預(yù)后過(guò)程中，院前急救模式救治效果優(yōu)于急診科急救模式。