陳 康， 施曉軍， 金 葉， 王 鳳， 徐衛(wèi)明

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院 急診醫(yī)學(xué)科，上海 201400

重金屬中毒患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及部分臟器損害，若未及時(shí)處理，3～4 d后即可并發(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及生命，我國(guó)重金屬中毒患者數(shù)超過(guò)>5萬(wàn)例/年[1]。如何有效提高重金屬中毒患者的急救效果、提高存活率，是目前臨床研究熱點(diǎn)。血液灌流(hemoperfusion,HP)采用體外循環(huán)，將患者血液引入特殊的灌流器中，將有毒物質(zhì)吸出以?xún)艋颊哐篬2]。而連續(xù)性腎替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種連續(xù)性的血液凈化技術(shù)，HP聯(lián)合CRRT可防止患者毒物血藥濃度反跳，其應(yīng)用于有機(jī)磷患者的療效已得到證實(shí)[3]。本研究旨在探討HP聯(lián)合CRRT搶救重金屬中毒患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院自2017年6月至2018年7月收治的80例重金屬中毒患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《重金屬中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損傷研究進(jìn)展》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)因病因未明，治療效果不佳，后經(jīng)毒物鑒定確診重金屬中毒者；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多臟器功能衰竭者；(2)合并精神性疾病者；(3)合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；(4)轉(zhuǎn)院、放棄治療或不能配合治療者；(5)入院時(shí)肌酐>707 μmol/L及規(guī)律透析者。按不同的治療方法將患者分為常規(guī)組與治療組，每組各40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 兩組患者均行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、維持水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組給予CRRT治療，于股靜脈處置入12F單針雙腔管，建立血路，采用德國(guó)貝朗的Diapact CRRT及F60聚砜膜透析器，置換液更新頻率1次/d，未出血患者應(yīng)用0.4 mg/kg肝素抗凝，每小時(shí)追加3.0～11.0 mg，出血患者應(yīng)用40 U/kg的低分子肝素抗凝，每小時(shí)追加15 U/kg。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

每次治療8～12 h，1次/d。治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上輔以HP，在CRRT的通路上串聯(lián)上廊坊愛(ài)爾血液凈化器材公司生產(chǎn)的YTS-150型一次性無(wú)菌HP器，將碳腎入口連接動(dòng)脈管路，出口連接靜脈端，于頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行插管，應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，首次應(yīng)用劑量為0.8～1.0 mg/kg，每30 min給予8.0～10.0 mg/kg維持，治療時(shí)間2 h，必要時(shí)重復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率、病死率及肝、腎功能。肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic pyruvic transaminase，GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。腎功能指標(biāo)：胱抑素C(Cystin C，Cys C)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase mb isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 治療后，治療組患者的昏迷時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組，治愈率高于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者肝、腎功能比較 治療前，兩組患者的GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH均較治療前下降，且治療組均低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者治療前后肝功能比較濃度/U·L-1)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

表4 兩組患者治療前后腎功能比較濃度/U·L-1)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

重金屬中毒患者早期癥狀無(wú)特異性，部分臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)，致使多數(shù)重金屬中毒患者不能第一時(shí)間確診，耽誤治療時(shí)間[5]。既往臨床針對(duì)重金屬中毒患者多予以洗胃、導(dǎo)瀉、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療，但病死率極高，療效一般[6]。HP采用吸附原理迅速清除血液中中小分子有害物質(zhì)，從而迅速緩解中毒癥狀。CRRT采用對(duì)流方式清除體內(nèi)中大分子溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)，同時(shí)，具有糾正酸堿紊亂、清除溶質(zhì)等作用，已廣泛應(yīng)用以急性腎衰竭為代表的腎疾病治療中[7]。

本研究顯示，治療后，治療組患者昏迷時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組，且治愈率高于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，提示HP聯(lián)合CRRT可進(jìn)一步清除患者體內(nèi)重金屬，提高重金屬中毒患者的搶救率，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因主要是CRRT側(cè)重于清除大中分子，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化方式代替受損的腎，最大限度清除體內(nèi)多余的代謝產(chǎn)物及毒物[8]。HP通過(guò)活性炭的吸附主要側(cè)重于清除中小分子，避免機(jī)體的再吸收，減輕對(duì)機(jī)體的損害，進(jìn)而提高治療效果。HP聯(lián)合CRRT吸附容量大，吸附速率高，生物相容性佳，可保護(hù)未受損的肝、腎細(xì)胞，促進(jìn)受損肝細(xì)胞、腎細(xì)胞再生，減少對(duì)器官的損傷，從而有效恢復(fù)機(jī)體功能[9-10]。GPT、AST、TBIL主要存在于肝細(xì)胞中，肝細(xì)胞受損時(shí)，GPT、AST釋放入血，水平升高。CK-MB、LDH主要存在于心臟、肌肉及腦組織的細(xì)胞漿、線粒體中，重金屬中毒導(dǎo)致心臟、肌肉、腦組織損傷，進(jìn)而引發(fā)腎衰竭。Cys C是臨床常用于反映腎小球過(guò)濾的指標(biāo)之一，其水平升高表明腎小球?yàn)V過(guò)功能下降。兩組患者治療后GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH均較治療前下降，且治療組低于常規(guī)組，提示HP聯(lián)合CRRT可有效改善患者肝、腎功能情況。

綜上所述，HP聯(lián)合CRRT搶救重金屬中毒患者，療效顯著，可有效改善患者的肝、腎功能，利于患者預(yù)后。