胡 漢， 田 競(jìng)， 劉 銘， 畢大鵬， 劉松波

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥創(chuàng)傷治療中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

前交叉韌帶(aterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。ACL損傷或斷裂可造成脛骨外旋、伸直不穩(wěn)，影響正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，如果得不到及時(shí)的修復(fù)，可造成半月板、關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重者可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。人工韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)(ligament advanced rein-forcement system，LARS)可短期恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，有效地克服自體、同種異體韌帶與骨面的磨損和應(yīng)力疲勞。本研究選擇中空型LARS結(jié)合自體肌腱重建ACL，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2015年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的15例ACL損傷患者為研究對(duì)象。其中，男性10例，女性5例；年齡18～42歲，平均年齡(27.0±1.5)歲；右膝8例，左膝7例；運(yùn)動(dòng)傷11例，交通傷4例，其中，1例為ACL重建失效翻修患者；病程6～18個(gè)月，平均(9.0±2.5)個(gè)月。15例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、不穩(wěn)癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均知情同意并簽署知情同意書；(2)病史時(shí)間>6個(gè)月或急性損傷需要盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，患肢股四頭肌萎縮明顯，前抽屜試驗(yàn)(+)、Lachman試驗(yàn)(+)、軸移試驗(yàn)(+)；(3)關(guān)節(jié)鏡下未見充足ACL斷端殘跡。

1.2 手術(shù)方法 14例患者采用中空型LARS結(jié)合自體半腱肌重建ACL，1例翻修應(yīng)用中空型LARS結(jié)合自體股薄肌半腱肌重建ACL。全身麻醉，行右膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)，明確ACL損傷。于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水60 ml，擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊。分別取髕腱兩側(cè)入路，常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、半月板等組織結(jié)構(gòu)[1]。術(shù)中探查斷裂的ACL殘跡基本被吸收，確定手術(shù)方式后，取脛骨結(jié)節(jié)水平橫切口長(zhǎng)約2.5 cm，逐層切開，完整取出半腱肌肌腱，剔除表面肌肉組織，對(duì)折后放置于中空型韌帶。ACL股骨止點(diǎn)處定位，自內(nèi)向外鉆入導(dǎo)針并占位。然后自前內(nèi)側(cè)入路，安裝脛骨側(cè)定位鉤，前交叉定位鉤置于脛骨髁間(外側(cè)半月板前緣水平、內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè))，與脛骨關(guān)節(jié)面成55°，距離脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm，在導(dǎo)針引導(dǎo)下向脛骨平臺(tái)鉆骨隧道(直徑7.5 mm)。適當(dāng)清理隧道后，將直徑7.0 mm的LARS引入骨隧道，在股骨外髁處擰入擠壓螺釘(直徑8.0 mm)固定韌帶股骨端。牽引脛骨隧道外口的肌腱引導(dǎo)線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，肌腱活動(dòng)順暢后，于膝伸直位擠壓螺釘(直徑8.0 mm)，擰入脛骨隧道內(nèi)以固定韌帶。再次行前抽屜試驗(yàn)(-)。在脛骨隧道出口處鉆骨孔，門形釘固定人工韌帶尾部并剪去多余部分。最后逐層縫合切口，紗布加壓包扎，膝關(guān)節(jié)伸直位支具外進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日拔引流條，給予抗生素1 d以預(yù)防感染，麻醉蘇醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，每次30 s，連續(xù)5次為一組，每天20～40組。術(shù)后第2～7天進(jìn)行屈膝、伸膝練習(xí)，在無(wú)痛下伸屈最大角度，從每天20次逐漸增加到每天200次。1周內(nèi)患肢可部分負(fù)重，l周后可逐漸負(fù)重行走。術(shù)后6～8周開始棄支具慢步行走，術(shù)后8周開始逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)(Hospital for Special Surgery，HSS)[2]和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]情況。

2 結(jié)果

本組15例患者術(shù)后均獲得12個(gè)月的隨訪。術(shù)后3、6、12個(gè)月，HSS評(píng)分平均值分別為(81.5±1.0)分、(91.4±1.1)分、(94.7±1.0)分，較術(shù)前的(47.6±1.9)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月，Lysholm評(píng)分平均值分別為(81.1±1.0)分、(92.8±1.1)分、(95.4±0.7)分，較術(shù)前的(50.8±0.8)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咔锌诰衿谟?，患膝無(wú)疼痛、松動(dòng)、不穩(wěn)等癥狀，前抽屜試驗(yàn)(-)、Lachman試驗(yàn)(-)、軸移試驗(yàn)(-)。末次隨訪時(shí)患膝MRI清晰可見混合肌腱生長(zhǎng)良好，張力可。典型病例見圖1。

圖1 患者運(yùn)動(dòng)傷1年，診斷右膝ACL斷裂(a.術(shù)前MRI示ACL信號(hào)紊亂；b.術(shù)后正側(cè)位X線影像，固定物清晰可見；c.術(shù)后6個(gè)月，MRI可見混合肌腱位置生長(zhǎng)良好；d.術(shù)中中空型LARS韌帶及自體肌腱混合操作，進(jìn)入隧道后鏡下韌帶飽滿且張力良好)

3 討論

中空型LARS韌帶應(yīng)用于ACL斷裂的重建，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到腱骨愈合及恢復(fù)肢體感覺的目的，具有力學(xué)強(qiáng)度大、穩(wěn)定性好，可促進(jìn)腱骨愈合及肢體感覺恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。有研究顯示，保殘重建是必要的[7]。保留殘端對(duì)移植體神經(jīng)組織的長(zhǎng)入和早期血運(yùn)的建立具有促進(jìn)作用，有利于術(shù)后肢體感覺的恢復(fù)[8]。另外，代辰飛等[9]的研究也顯示，保殘能很好地促進(jìn)神經(jīng)組織及感受器的長(zhǎng)入，有利于移植肌腱與骨的愈合。

中空型LARS結(jié)合自體肌腱以重建ACL的方法具有獨(dú)特的操作要點(diǎn)。在關(guān)節(jié)鏡下完成ACL重建，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。另外，在不影響膝關(guān)節(jié)絞鎖的情況下盡可能多地保留殘端，有利于血管及神經(jīng)長(zhǎng)入移植物中，促進(jìn)肌腱與骨的愈合。行該術(shù)式時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)隧道準(zhǔn)確定位。(2)合理選擇隧道及移植物直徑[10]。(3)擠壓螺釘安全有效。另外，在擰脛骨螺釘時(shí)，需在隧道里安放1 mm導(dǎo)針，以確保螺釘、隧道及韌帶在一條直線上，達(dá)到完全擠壓，保證固定的牢靠。本研究應(yīng)用快速康復(fù)理念，在足夠強(qiáng)度的LARS下，可于術(shù)后第1天給予患者股四頭肌鍛煉，達(dá)到早日康復(fù)的目的[11]。

綜上所述，中空型LARS結(jié)合自體肌腱對(duì)急慢性ACL斷裂重建均適應(yīng)，療效顯著。但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間短，對(duì)于全面評(píng)價(jià)中空型LARS結(jié)合自體肌腱重建ACL尚有不足之處，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。