(1.天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，天津300072; 2.天津商業(yè)大學(xué)法學(xué)院，天津300134)

一、引言

近年來，我國惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患信任缺失的熱點事件呈多發(fā)態(tài)勢，國際知名醫(yī)學(xué)期刊如《英國醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀》等也對中國的醫(yī)患信任危機(jī)給予了關(guān)注[1-3]。根據(jù)王俊秀和楊宜音(2013)[4]的中國社會心態(tài)報告，醫(yī)院是中國城市居民信任程度最低的公共事業(yè)部門，醫(yī)患信任危機(jī)已然成為了中國社會信任危機(jī)在醫(yī)療互動場域的一個縮影。重塑醫(yī)患信任、修復(fù)破裂的醫(yī)患信任關(guān)系，這一議題引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)界的廣泛關(guān)注[5-8]。本文擬從中國式的關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診行為入手，分析中國醫(yī)患形成初始信任判斷所依賴的認(rèn)知捷徑，以及關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診行為對醫(yī)患信任未來演變方向的影響，進(jìn)而探討醫(yī)學(xué)行為背后滲透出的中國社會文化特性，由此反思結(jié)合具體的社會文化情境構(gòu)建醫(yī)患信任的重要性。

二、文獻(xiàn)梳理與研究框架

從信任在雙方交往過程中產(chǎn)生的時間來看，醫(yī)患信任關(guān)系存在著一個初始信任階段，也就是醫(yī)患初始信任(doctor-patient initial trust)，指醫(yī)患個體在最初的人際交往階段，一方在一定程度上相信對方不會做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷和心理狀態(tài)。其中“初始(initial)”指的是醫(yī)患雙方?jīng)]有交互作用的歷史，初次見面或初次打交道[9]。雖然醫(yī)患關(guān)系通常情況下是一種沒有交互歷史的臨時關(guān)系, 然而并非第一次接觸的醫(yī)患個體之間就是沒有信任可言的，雙方的信任實際自見面之時甚至見面之前便已建立, 并在初次見面時發(fā)生作用。制度信任、群際信任、個體特質(zhì)等因素在陌生的醫(yī)患個體初次見面或者見面之前, 已經(jīng)為其初始信任的形成奠定了基礎(chǔ)。從醫(yī)療活動持續(xù)的時間來看, 醫(yī)患初始信任建立的就醫(yī)情景包括兩種情況：其一，是指在某次醫(yī)療過程中, 患者與醫(yī)護(hù)人員開始互動時的信任狀態(tài), 這一初始信任類型一般發(fā)生在短期的醫(yī)療活動中, 例如一次感冒的治療過程, 有可能患者與特定醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療活動只持續(xù)一次, 而患者與醫(yī)護(hù)人員雙方都沒有長期互動的打算；其二，是指在患者和某一特定醫(yī)護(hù)人員一系列的醫(yī)療互動過程中, 在患者初診時或治療初期醫(yī)患雙方的信任狀態(tài), 這一信任類型一般發(fā)生在中長期醫(yī)療活動中, 患者和特定醫(yī)護(hù)人員為治療某一慢性病或疑難病癥(如糖尿病、白血病等), 這種類型的初始信任有可能進(jìn)一步發(fā)展為持續(xù)信任。對于治療小病、常見病等短期醫(yī)療活動中，醫(yī)患關(guān)系具有明顯的臨時性，盡管信任的結(jié)果并不一定具有互惠性，但是即使沒有交互歷史的醫(yī)患雙方也可能展現(xiàn)出較高水平的初始信任，高初始信任確實存在并且有助于形成醫(yī)患個體之間高度的合作意愿。而對于中長期的醫(yī)療活動，患者與特定醫(yī)護(hù)人員之間醫(yī)療互動的持續(xù)性(visit continuity)、合作關(guān)系的長期性(longer duration)會對雙方的可信度知覺造成影響，醫(yī)患信任會隨著積極互動、積極歸因的積累而逐漸增強(qiáng)[10]。在醫(yī)患關(guān)系的不同階段，信任判斷所利用的信息和線索是不同的，故而，每個階段醫(yī)患信任的狀態(tài)與信任形成的心理機(jī)制也是不同的。

醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)生幫助患者有效處理健康問題基礎(chǔ)上的一種臨時性角色關(guān)系，醫(yī)患雙方需要在零交往的基礎(chǔ)上，借助頭腦中的定型、分類、刻板印象等認(rèn)知圖式，利用已有的就醫(yī)或診療經(jīng)驗，在短時間內(nèi)形成初始信任，以便于控制臨時關(guān)系中的不確定性、脆弱性、風(fēng)險性和預(yù)期問題，而信任判斷所依據(jù)的經(jīng)驗來源可以是角色、類別、制度或第三方推薦[11]。在醫(yī)患初始關(guān)系階段，信任方缺乏被信任方的第一手資料或其個體特征信息，而基于模糊的或不完全的信息進(jìn)行信任判斷是很困難的，因此，“第三方關(guān)系”便成為幫助醫(yī)患個體進(jìn)行初始信任判斷的重要媒介，信任方往往會利用第三方傳遞的可信度線索來補充和完成有關(guān)被信任方可信度的判斷。例如，當(dāng)患方接收到第三方傳遞的“某位醫(yī)生技術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好”這樣的信息時，患方可以快速形成對該醫(yī)生的信任信念。也就是說，信任是可以傳遞的，信任傳遞對于初始關(guān)系更為重要，且如果第三方是信任方所信任的，那么他們提供的信息在進(jìn)行信任判斷時會被賦予更大的權(quán)重[12]。鑒于此，關(guān)系就醫(yī)便成為中國醫(yī)患之間建立初始信任的一種工具性方法，利用“第三方關(guān)系”傳遞的可信度線索進(jìn)行信任判斷，以形成醫(yī)患初始信任判斷的認(rèn)知捷徑。

當(dāng)下中國社會，關(guān)系就醫(yī)已經(jīng)不僅僅是個別患者的就醫(yī)行為邏輯，“通過熟人找醫(yī)生，找職稱高的主任醫(yī)師看病，托關(guān)系找到的醫(yī)生更可信”這種觀念已根深蒂固，依托關(guān)系建立初始信任似乎已經(jīng)彌散成為一種普遍的醫(yī)患社會心態(tài)。已有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)系信任取向在中國社會的醫(yī)患關(guān)系中普遍存在，患者在就醫(yī)的過程中試圖采取拉關(guān)系、找門路的方法來降低信息不對稱的風(fēng)險和自身的心理地位弱勢感。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)70.6%的患者希望通過關(guān)系就醫(yī)，86.6%的醫(yī)生接受關(guān)系就醫(yī)行為，更重要的是，40.7%的患者認(rèn)為關(guān)系介紹的醫(yī)生更可信[13]。也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者甚至認(rèn)為通過關(guān)系就醫(yī)獲得的治療方案更加值得信任，21.1%的患者認(rèn)為關(guān)系對治療方案有明顯影響，55.3%的患者認(rèn)為有些影響，只有23.6%的患者認(rèn)為關(guān)系對治療方案沒有影響[14]。而針對醫(yī)方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方的初始信任也呈現(xiàn)出明顯的關(guān)系信任取向：86.6%的醫(yī)方接受關(guān)系就醫(yī)行為[15]，24.7%的醫(yī)方認(rèn)為熟識的患者更容易建立良好的關(guān)系，18.1%的醫(yī)方認(rèn)為熟人介紹的患者更容易交往[16]。

另一方面，醫(yī)生個體之間醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的差異也是患者采取關(guān)系就醫(yī)行為的原因之一。醫(yī)患信任包含醫(yī)方信任與患方信任兩個分析層次，其中患方信任是技術(shù)性信任和非技術(shù)性信任的有機(jī)統(tǒng)一體。這里，技術(shù)性信任指患方對醫(yī)方診療技術(shù)能力與溝通能力的信任；而非技術(shù)性信任指患方對醫(yī)方人格與職業(yè)道德的信任[17]。關(guān)于關(guān)系就醫(yī)行為動機(jī)的調(diào)查顯示, 52.8%的患者認(rèn)為看病找關(guān)系是為了“找更好的專家看病”[18]，患者期望通過第三方關(guān)系找到醫(yī)術(shù)好、職稱高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作為自己的主治醫(yī)師，以爭奪優(yōu)勢的醫(yī)療資源。早期行為主義學(xué)派的研究人員在模擬互動和信任游戲中觀察個體行為，例如囚徒困境，他們認(rèn)為，衡量信任與否的核心就是個體合作或是不合作的選擇，合作選擇 (cooperative choice)被視為是一種可觀察到的、外顯的信任行為[19]。信任者必須要做出理性的決策，在多大程度上與哪位被信任者合作，根據(jù)被信任者合作行為的程度及頻率來推斷被信任者的意圖、動機(jī)及其可信性。因此，患者在初次就診時選擇哪一位主治醫(yī)師、患者的遵醫(yī)囑行為、醫(yī)生的恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為等合作選擇也是醫(yī)患初始信任的外顯行為之一。在醫(yī)患關(guān)系的初始階段，醫(yī)患個體之間沒有交互作用的歷史，可獲得的信任線索通常只有類別與角色信息，除了醫(yī)院的專家系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢等手段，患者往往更信任通過第三方關(guān)系獲得的醫(yī)生個體的類別與角色信息，如醫(yī)生的職稱、學(xué)歷、從醫(yī)的經(jīng)驗、擅長的領(lǐng)域、口碑等，這些類別與角色信息幫助醫(yī)患個體形成了一種認(rèn)知捷徑。初始信任判斷常常依賴于對方的社會角色、群體成員身份或者刻板印象形成快速認(rèn)知線索。

基于此，本文提出以下研究框架。第一，關(guān)系應(yīng)診對醫(yī)方初始信任的作用機(jī)制(參見圖1)。關(guān)系應(yīng)診通過作用于醫(yī)方的收益感知與風(fēng)險感知，決定了醫(yī)方的初始信任水平，而初始信任水平會對醫(yī)方的行為決策產(chǎn)生影響, 即是否采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為還是采取防御性醫(yī)療行為以規(guī)避風(fēng)險。第二，關(guān)系就醫(yī)對患方初始信任的作用機(jī)制(參見圖2)。關(guān)系就醫(yī)通過作用于患方的收益感知與風(fēng)險感知，決定了患方初始信任的水平，而初始信任的水平會對患方的行為決策產(chǎn)生影響, 即是否采取遵醫(yī)囑行為。第三，醫(yī)患雙方初始信任水平的高低進(jìn)一步?jīng)Q定了醫(yī)患信任未來演變的方向與軌跡，即信任的深入發(fā)展或信任的中斷。

圖1 關(guān)系應(yīng)診對醫(yī)方初始信任的作用機(jī)制

圖2 關(guān)系就醫(yī)對患方初始信任的作用機(jī)制

(一)研究個案的選擇

選取T市一家三級甲等醫(yī)院A醫(yī)院的住院部進(jìn)行參與觀察與個案的收集。由5位調(diào)查者組成研究小組，以社會心理學(xué)研究者的身份，進(jìn)入住院部展開參與觀察工作，觀察時間從早晨醫(yī)生的交班會議8:00一直持續(xù)到醫(yī)生的下班時間17:00，觀察周期設(shè)定為從患者初診進(jìn)入住院部到患者康復(fù)出院。觀察的具體內(nèi)容包括，熟悉門診、病房以及輔助的醫(yī)技科室的工作環(huán)境，了解各種環(huán)境下醫(yī)務(wù)工作者的工作方式和患者的就診方式，捕捉以“關(guān)系就醫(yī)”方式合作的醫(yī)患之間的各種互動細(xì)節(jié)，以及醫(yī)方和患方的信任心理與行為反應(yīng)。參與觀察工作按醫(yī)方的工作周期進(jìn)行，即跟隨某一位醫(yī)務(wù)工作者遍歷醫(yī)方的一個工作周期，也就是一個“換班周期”，對于醫(yī)生來說通常是一周，對于護(hù)士、護(hù)工及醫(yī)務(wù)管理人員來說可能短于或長于一周。同時，跟隨幾位患者遍歷患方的一個就診周期，對于門診患者來說這個周期可能只有短短的幾十分鐘，對于住院患者來說可能長達(dá)幾周甚至幾個月。對患方的調(diào)查可以囊括一個病房內(nèi)部的幾位患者，不影響患者正常治療的前提下，觀察并客觀地記錄涉及關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診的個案。

此外，研究小組對8名患者及其對應(yīng)的主治醫(yī)師進(jìn)行了深度訪談，醫(yī)患訪談分三階段進(jìn)行，即初診時期的訪談、治療期間的訪談以及出院時期的訪談。每次訪談之間要拉開一定的時間間隔，目的是考察關(guān)系就醫(yī)對醫(yī)患雙方初始信任判斷的影響，以及醫(yī)患信任未來的演變方向(信任深入發(fā)展或是信任中斷)。深度訪談研究分為兩部分內(nèi)容：一是對醫(yī)患雙方進(jìn)行結(jié)構(gòu)式與半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談的內(nèi)容主要涉及醫(yī)患雙方初診時期及治療初期的風(fēng)險感知、收益感知情況，患方的遵醫(yī)囑程度，患方有無換醫(yī)意愿，醫(yī)方有無防御性醫(yī)療行為等；二是患方對關(guān)系就醫(yī)行為的看法、醫(yī)方對關(guān)系應(yīng)診行為的看法、醫(yī)患雙方對彼此的信任評價以及對社會環(huán)境和醫(yī)療體制的看法等。

(二)研究的信度和效度

案例分析法所要遵循的檢驗標(biāo)準(zhǔn)包括效度和信度兩個方面，其中效度包括了概念效度、內(nèi)在效度、外在效度三個方面。

概念效度。研究通過不同信息、資料、數(shù)據(jù)來源間的交叉檢驗，包括參與觀察、醫(yī)方訪談、患方訪談、中英文文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)信息查詢等，以確保在個案與理論相互碰撞的過程中，對同一事實采用不同的衡量視角，以提升概念效度。

內(nèi)在效度。研究從模式對比方法來提高內(nèi)在效度。從中英文文獻(xiàn)分析中建立起研究框架，然后通過模式對比在理論梳理與個案現(xiàn)象之間進(jìn)行比較、修訂、分析和推論，驗證研究所提出的因果邏輯的有效性。

外在效度。將研究對象劃分為醫(yī)方和患方，將8位患者與其對應(yīng)主治醫(yī)師的關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診情況作為研究案例，分別對醫(yī)務(wù)工作者的心理與行為反應(yīng)、患者的心理與行為反應(yīng)進(jìn)行個案分析，并且縱向考察初診時期、治療時期、出院時期三個階段醫(yī)患雙方的信任心理與行為，采用多個案例分析單元進(jìn)行對比研究，確保外在效度。

(三)數(shù)據(jù)的收集

借助參與觀察、深度訪談以及相關(guān)的中外文獻(xiàn)、媒體報道、網(wǎng)絡(luò)信息等資料來源，還原T市A醫(yī)院住院部患方的關(guān)系就醫(yī)行為與醫(yī)方的關(guān)系應(yīng)診行為，考察關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診對醫(yī)患初始信任的作用機(jī)制。對T市A醫(yī)院住院部的參與觀察工作始于2016年3月，研究小組對A醫(yī)院住院部的醫(yī)務(wù)工作者與患者進(jìn)行了醫(yī)學(xué)人類學(xué)意義上的參與觀察，并參閱了醫(yī)務(wù)處有關(guān)醫(yī)患糾紛的內(nèi)部資料。

研究參考的T市A醫(yī)院醫(yī)務(wù)處內(nèi)部資料包括，醫(yī)療糾紛記錄、醫(yī)療糾紛的解決方式(醫(yī)院賠償或進(jìn)入法律程序)、醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)資料、住院部人員及職稱的構(gòu)成情況統(tǒng)計等。同時，使用文獻(xiàn)分析法收集二手資料，即將所獲的文獻(xiàn)資料中涉及關(guān)系就醫(yī)與醫(yī)患信任的因素按照在其中出現(xiàn)的頻率排列，基于頻度分析初步篩選出排列在前半部分，約50%的影響因素，將這些因素整理成表格的形式。第一種方法是采用國內(nèi)外著名的電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，包括Elsevier、Scopus、Science、MEDLINE、Springer、EBSCO數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索近十年期間國內(nèi)外與關(guān)系就醫(yī)、醫(yī)患信任相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞包括：(1)關(guān)系就醫(yī)或relational hospitalization；(2)患者信任或patient trust；(3)醫(yī)生信任或doctor trust；(4)醫(yī)患初始信任或doctor-patient initial trust；(5)關(guān)系信任或relational trust；(6)計算型信任或calculus-based trust。檢索組合方式有(1)+(4)、(1)+(5)、(2)+(3)、(2)+(4)、(1)+(4)+(5)、(1)+(4)+(6)、(2)+(3)+(4)等。充分了解國內(nèi)外關(guān)系就醫(yī)與醫(yī)患初始信任的研究現(xiàn)狀。第二種方法是采用Internet網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢索，包括登錄相關(guān)國際組織或研究機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站檢索相關(guān)研究或報道，并采用搜索引擎谷歌學(xué)術(shù)和百度學(xué)術(shù)進(jìn)行檢索。

通過參與觀察與訪談了解8個案例中的案主(患者與其對應(yīng)的主治醫(yī)師)對關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診取向的評價。訪談中，研究小組成員與案主討論初診時期或治療初期發(fā)生過哪些重要事件，哪些因素是影響初始信任判斷的重要參考點，哪些行為是影響醫(yī)患信任演變方向的關(guān)鍵活動。請受訪者描述其在關(guān)系就醫(yī)或關(guān)系應(yīng)診過程中遇到的主要問題，初診時期或治療初期醫(yī)患雙方遇到的問題與重要事件，并請受訪者舉例說明。具體的訪談記錄如表1所示。

表1A醫(yī)院關(guān)系信任情況的深度訪談記錄

受訪醫(yī)方訪談情況受訪患方訪談情況患方戶口主任醫(yī)師面談(1人3次)001L面談(2次)城市副主任醫(yī)師面談(3人3次)002N面談(2次)城市主治醫(yī)師面談(4人3次)003Q面談(2次)城市住院醫(yī)師面談(3人2次)004S面談(1次)農(nóng)村醫(yī)務(wù)處管理者面談(1人3次)005R面談(2次)城市住院部護(hù)士長面談(1人2次)006T面談(1次)城市住院部護(hù)士面談(1人1次)007P面談(2次)農(nóng)村住院部護(hù)工面談(1人1次)008V面談(2次)城市

資料來源：作者整理。

圖3 研究的技術(shù)路線

研究小組成員在T市A醫(yī)院醫(yī)務(wù)處與住院部管理者允許的情況下，對醫(yī)生辦公室中發(fā)生的醫(yī)患互動細(xì)節(jié)、醫(yī)生之間的談話細(xì)節(jié)、交班晨會中涉及醫(yī)方對風(fēng)險感知與收益感知的評價內(nèi)容、醫(yī)方對部分存在“醫(yī)鬧風(fēng)險”患者的防御性措施、醫(yī)方對患方遵醫(yī)囑程度的評價等進(jìn)行直接觀察與記錄。同時，在查房中以及患者訪談中，也可以對患方的風(fēng)險感知、收益感知、遵醫(yī)囑行為等進(jìn)行觀察與記錄。研究的技術(shù)路線參見圖3。

四、案例分析與討論

為了實現(xiàn)對研究命題的驗證，本研究從關(guān)系就醫(yī)對醫(yī)患雙方風(fēng)險感知與收益感知的影響、關(guān)系就醫(yī)對防御性醫(yī)療行為與遵醫(yī)囑行為的影響、醫(yī)患信任的未來演變方向三個方面對個案進(jìn)行探討。

(一)關(guān)系就醫(yī)對醫(yī)患雙方風(fēng)險感知與收益感知的影響

風(fēng)險感知(risk perception)指個體評估情境中有多少風(fēng)險性的直覺判斷, 包括對情境不確定性程度的概率估計、不確定性有多少可控制性以及對這些估計的信心度。收益感知(benefit perception)指個體對情境中有多少收益、回報、好處的直覺判斷與主觀感受[20]。醫(yī)方和患方的決策與行為都會受到風(fēng)險感知的影響, 但醫(yī)患個體所感知到的風(fēng)險是截然不同的。

以本研究中的8個案例為例，8位患者的關(guān)系就醫(yī)方式各不相同，如表2所示。通過對8個案例中案主的深度訪談與參與觀察，將關(guān)系就醫(yī)的方式、關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診對醫(yī)方、患方的風(fēng)險感知、收益感知的影響效應(yīng)歸納如表2所示。

表2關(guān)系就醫(yī)對風(fēng)險感知與收益感知的影響

受訪患方關(guān)系就醫(yī)方式關(guān)系就醫(yī)是否降低風(fēng)險感知關(guān)系就醫(yī)是否提高收益感知主治醫(yī)師關(guān)系應(yīng)診是否降低風(fēng)險感知關(guān)系應(yīng)診是否提高收益感知001L當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹是是002醫(yī)生是是002N親戚介紹是是001醫(yī)生否否003Q朋友介紹是是004醫(yī)生是是004S當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹否是004醫(yī)生是是005R朋友介紹是是002醫(yī)生是是006T當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹是是001醫(yī)生是是007P病友介紹否是002醫(yī)生否否008V當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹是是003醫(yī)生是是

資料來源：作者整理。

從關(guān)系就醫(yī)的方式來看，患者002N為“親戚介紹”，002N的親戚為“圈內(nèi)人士”，是D市某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生，經(jīng)該醫(yī)生的介紹，001醫(yī)生收治了002N，二者結(jié)成了醫(yī)療合作關(guān)系?；颊?03Q和005R在訪談中坦言自己是經(jīng)過朋友介紹認(rèn)識了現(xiàn)在的主治醫(yī)師，如005R提到：“后來還是別人跟我介紹的，我們就找到001醫(yī)生，001醫(yī)生看了我們的病例之后就說，來吧，你們只要信任我們，你就來我們這里”?；颊?07提到患有這類病的患者們會組織一個病友微信群，每個城市結(jié)成不同的病友群，大家經(jīng)常交流治病求醫(yī)的經(jīng)驗，受訪的007告訴研究者：“B市的病友微信群里我也有一個病友的微信，她說你們還是別來B市，就在T市治吧，治療是一樣的，費用比這里還高，你就別來了。后來托她介紹就認(rèn)識了002醫(yī)生”。其余四位患者001L、004S、006T與008V的關(guān)系就醫(yī)方式皆為“當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹”。例如，受訪的008V提到：“市醫(yī)院的主治大夫，他跟我說了，我們市醫(yī)院沒有那個設(shè)備和技術(shù)，他以前在T市、B市的醫(yī)院都學(xué)習(xí)過，也認(rèn)識那里的大夫，最后他介紹我去的T市A醫(yī)院”。

對患方風(fēng)險感知的案例分析發(fā)現(xiàn)，受訪患方感知到初始關(guān)系中的風(fēng)險主要是醫(yī)療風(fēng)險。例如，因醫(yī)療過失導(dǎo)致死亡, 或組織、生理功能和心理健康受到損害的風(fēng)險；治療結(jié)果不理想導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)、時間和心理成本浪費的風(fēng)險；缺乏醫(yī)療服務(wù)信息選擇花費較高的醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險以及藥物的毒副作用等。除004S與007P兩位患者外，其余6位患者均認(rèn)為關(guān)系就醫(yī)降低了風(fēng)險感知。004S因疾病復(fù)發(fā)而第二次入院治療，并且由于其所患疾病的特殊性，一旦復(fù)發(fā)，治愈的可能性便微乎其微，因此深陷負(fù)性情緒中的他對外界信息的注意力減少，對情境產(chǎn)生不確定感或?qū)η榫车慕忉屭呌谄?，如他在受訪時提到：“這個病有可能錢花完了，最后人也沒了”。負(fù)性情緒導(dǎo)致患者的風(fēng)險感知更為強(qiáng)烈，患者不理解或忽視醫(yī)生提供的信息，對外界信息的加工更加細(xì)致，從而做出謹(jǐn)慎的初始信任判斷。而007P由于在治療初期引發(fā)了其他并發(fā)癥，疾病的突發(fā)性變化是醫(yī)患雙方都沒有預(yù)期到的，而正是這些始料不及的突發(fā)情況會驟然提升醫(yī)患雙方的風(fēng)險感知。如受訪的007P表示：“病情變化了，說真的我都嚇得不行，那十五天之間我都幾乎沒睡過，白天也沒有睡，根本不敢睡”。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疾病復(fù)發(fā)或突發(fā)性變化啟動了患者的恐懼、焦慮、懷疑等負(fù)性情緒，即使是“熟人關(guān)系”也未能增加患方對醫(yī)患關(guān)系中固有的“不確定性”與“風(fēng)險性”的控制感與信心度。

對患方收益感知的案例分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位患者均報告關(guān)系就醫(yī)方式提高了收益感知。例如，得到特殊照顧、得到更為詳細(xì)的醫(yī)療信息和醫(yī)生對疾病的解釋、優(yōu)先使用單間病房、更為省錢的用藥方案等。例如，003Q提到初診時期004醫(yī)生對剛?cè)朐旱?03Q說：“我們這里床位非常緊張，但我盡量安排你早點住院，但是到門診檢查的費用比住院檢查更低，另外你辦轉(zhuǎn)院后還可以用醫(yī)保。”

對醫(yī)方風(fēng)險感知的案例分析發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)方感知到初始關(guān)系中的風(fēng)險主要是職業(yè)風(fēng)險。例如，治療方案失敗的風(fēng)險；因疏忽等原因造成醫(yī)療事故的風(fēng)險；治療效果不理想導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、職業(yè)生涯的危機(jī)，甚至遭遇暴力行為的安全風(fēng)險等。除001醫(yī)生(對應(yīng)患者002N)與002醫(yī)生(對應(yīng)患者007P)外，其余醫(yī)患配對關(guān)系中的醫(yī)生均認(rèn)為關(guān)系應(yīng)診降低了風(fēng)險感知。由于002N的親戚為“圈內(nèi)人士”，002N本人對相關(guān)醫(yī)療知識、藥物信息了解較多，患者對治療信息的知識經(jīng)驗打破了醫(yī)患之間因信息不對稱而造成的“醫(yī)生支配、患者依從”的不對等關(guān)系，使得002N形成了過高的就醫(yī)期望和過于細(xì)致的就醫(yī)訴求，例如要求住單間、要求更為細(xì)致的檢查、要求醫(yī)生對治療方案給予詳細(xì)的講解等。一旦就醫(yī)期望和就醫(yī)訴求得不到滿足，醫(yī)患雙方便啟動了風(fēng)險感知。例如001醫(yī)生向要求做檢查的002N解釋：“你們?nèi)绻敢庾鰴z查，我們也不攔著，問題是這項檢查也得一千多塊錢，如果是非必要的檢查，我們也怕被人說是過度醫(yī)療，您是圈里的人，也應(yīng)該清楚”。

對醫(yī)方收益感知的案例分析發(fā)現(xiàn)，除001醫(yī)生(對應(yīng)患者002N)與002醫(yī)生(對患者007P)外，其余醫(yī)患配對關(guān)系中的醫(yī)生均認(rèn)為關(guān)系應(yīng)診增加了收益感知。受訪的大部分醫(yī)生認(rèn)為熟人關(guān)系介紹的患者往往更容易交往，“朋友的朋友”更信任醫(yī)生的治療方案，發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突的可能性相對也低一些。

通過上述案例分析發(fā)現(xiàn)，盡管8個案例中的患者采用了不同的關(guān)系就醫(yī)方式，但大部分患者均報告關(guān)系就醫(yī)降低風(fēng)險感知的同時提高了收益感知，大部分主治醫(yī)師均報告關(guān)系應(yīng)診降低風(fēng)險感知的同時提高了收益感知，參與觀察中也發(fā)現(xiàn)這部分醫(yī)患之間表現(xiàn)出更高的初始信任水平和更多的合作性行為。

由此，得出結(jié)論1：不同的醫(yī)患人際關(guān)系中，初始信任水平的高低必定各不相同。醫(yī)患初始信任建立的主要心理機(jī)制在于收益感知與風(fēng)險感知的比較過程，因此，醫(yī)患初始信任水平的高低歸根結(jié)底取決于個體計算收益感知與風(fēng)險感知之差的結(jié)果。關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為，通過提高醫(yī)患個體的收益感知、降低醫(yī)患個體的風(fēng)險感知，幫助醫(yī)患之間形成快速的初始信任判斷，從而建立起一定水平的初始信任。

(二)關(guān)系就醫(yī)對防御性醫(yī)療行為與遵醫(yī)囑行為的影響

防御性醫(yī)療行為(defensive medicine)，指醫(yī)護(hù)人員為了降低醫(yī)療風(fēng)險、職業(yè)風(fēng)險及醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險而采取的一種風(fēng)險規(guī)避行為。其具體表現(xiàn)有，采用非必要的各種化驗、檢查及治療手段；回避高危手術(shù)及難度較大的特殊處理；帶有推脫責(zé)任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會診；隱瞞病情真相或其他相關(guān)措施；過度夸大病情及治療風(fēng)險；拒絕收治高?；颊叩?。遵醫(yī)囑行為(adherence behavior with treatment)，指按照醫(yī)生開列的處方進(jìn)行治療和遵照醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防保健的行為, 包括個體對服藥、控制飲食、生活方式改變等遵從的程度[21]?；颊叩淖襻t(yī)囑行為是衡量醫(yī)患信任效果的直接指標(biāo)，通常采用兩種方式測量這一行為指標(biāo)，生理指標(biāo)的對比和患者的自我報告。例如，醫(yī)生要求患者按時服藥或控制飲食，通過測量患者生理指標(biāo)的變化, 可以間接驗證患者是否遵醫(yī)囑以及對醫(yī)囑的遵從程度。然而，某些患者可能生理指標(biāo)變化不明顯且變化的周期較長，因此，也可以采用患者自我報告的方法來測量其遵醫(yī)囑行為。例如，向患者提供一張醫(yī)囑列表, 然后請患者報告自己在每項行為指標(biāo)上的依從程度。

通過對8個案例中案主的深度訪談與參與觀察，將醫(yī)方和患方自我報告的關(guān)系就醫(yī)對遵醫(yī)囑行為、關(guān)系應(yīng)診對防御性醫(yī)療行為的影響效應(yīng)歸納如表3所示。

表3關(guān)系就醫(yī)對防御性醫(yī)療行為與遵醫(yī)囑行為的影響

受訪患方關(guān)系就醫(yī)是否降低了防御性醫(yī)療行為關(guān)系就醫(yī)是否提高了遵醫(yī)囑程度主治醫(yī)師關(guān)系應(yīng)診是否降低了防御性醫(yī)療行為關(guān)系應(yīng)診是否提高了遵醫(yī)囑程度001L是是002醫(yī)生是是002N否是001醫(yī)生否否003Q否是004醫(yī)生是是004S是是004醫(yī)生是是005R是是002醫(yī)生是是006T是是001醫(yī)生是是007P否否002醫(yī)生否否008V是是003醫(yī)生是是

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對醫(yī)方防御性醫(yī)療行為的案例分析發(fā)現(xiàn)，除了患者002N-001醫(yī)生、患者007P-002醫(yī)生之外，其余6對醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方和患方均報告關(guān)系就醫(yī)和關(guān)系應(yīng)診降低了醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為。例如，受訪的患者003Q提到：“熟人介紹的關(guān)系還好，她用藥應(yīng)該完全就是以患者的身體、后續(xù)的健康為第一位的”?；颊?05R談到：“熟人關(guān)系的好處就是我可以很直接地和她說，你就大膽地去干，大膽地去花錢，我們備著錢！因為我覺得她也不可能就是，死氣白咧地去圖這個錢，假如說你不信任她，她在這里防著你，就可能會給你減少點這個，減少點那個，這樣對治療效果肯定不好?！?由于以關(guān)系就醫(yī)方式結(jié)成的醫(yī)療合作關(guān)系中，醫(yī)患雙方初始信任的基線水平是大于零的，因為熟人關(guān)系很好地控制了醫(yī)患關(guān)系中的風(fēng)險性和不確定性。因此，風(fēng)險感知降低促使醫(yī)方傾向于采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

對患方遵醫(yī)囑行為的案例分析發(fā)現(xiàn)，除了患者007P-002醫(yī)生、001醫(yī)生(對應(yīng)患者002N)之外，其余6對醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方和患方均報告關(guān)系就醫(yī)和關(guān)系應(yīng)診提高了患方的遵醫(yī)囑程度。例如，受訪的患者008V談到：“關(guān)系熟啊，慢性病嗎，我們的關(guān)系都是好幾年的。今天上午大夫還找我談話，我說除了簽字的事兒你叫我，其他的事兒你就不用叫我了。有時候用藥也得找我商量，我說這個你說了算，你知道的比我多，該怎么辦就怎么辦！”。患者003Q對醫(yī)囑表現(xiàn)出很高的依從性：“我一開始就比較信任我醫(yī)生，很多事情對于我來說都是未知的，不知道怎么辦，醫(yī)生能夠替你做決定或者幫你把利弊都想到了，比如輸血這個階段，她告訴我輸，那我就輸”。熟人情境打破了陌生醫(yī)患之間的猜忌與防備，患者與主治醫(yī)師之間本就通過“朋友的朋友”建立起了一定水平的初始信任，這種信任甚至說從醫(yī)患關(guān)系的初始階段就已經(jīng)建立起來了，是一種“預(yù)設(shè)性的信任”。關(guān)系就醫(yī)所產(chǎn)生的預(yù)設(shè)性信任使得患者在治療初期就呈現(xiàn)出較高程度的遵醫(yī)囑行為。

通過上述案例分析發(fā)現(xiàn)，盡管有兩對醫(yī)患關(guān)系002N-001醫(yī)生、007P-002醫(yī)生對關(guān)系就醫(yī)對雙方和對自身的信任行為給出了負(fù)面的評價，但8個案例中的大部分醫(yī)生和患者均報告關(guān)系應(yīng)診降低了醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為，關(guān)系就醫(yī)提高了患方的遵醫(yī)囑程度。

由此，得出結(jié)論2：關(guān)系應(yīng)診，通過醫(yī)方的降低風(fēng)險感知、提高收益感知影響醫(yī)方初始信任的水平，初始信任基線水平大于零的情境降低了醫(yī)方防御性醫(yī)療行為的傾向。同理，關(guān)系就醫(yī)，通過降低患方的風(fēng)險感知、提高收益感知影響患方初始信任的水平，初始信任基線水平大于零的情境提高了患方的遵醫(yī)囑程度與合作的意愿。

(三)醫(yī)患信任的未來演變方向

醫(yī)患信任的未來演變方向既可能是正向的，也可能是負(fù)向的。正向演變指醫(yī)患信任進(jìn)一步深入發(fā)展，由初始信任正向演變?yōu)楦呒壍男湃涡螒B(tài)(如情感型信任、認(rèn)同型信任)；負(fù)向演變指醫(yī)患信任由于醫(yī)方或患方的信任違背感知而受損甚至中斷。醫(yī)患信任的中斷具體表現(xiàn)為患方更換醫(yī)生的意愿、醫(yī)方不愿再次收治該患者的意愿。

通過對8個案例中案主的深度訪談與參與觀察，將醫(yī)方和患方自我報告的關(guān)系就醫(yī)對更換醫(yī)生的意愿、關(guān)系應(yīng)診對再次收治患者意愿的影響效應(yīng)，以及醫(yī)患雙方的信任違背感知情況歸納如表4所示。

表4醫(yī)患信任的未來演變方向

受訪患方是否有更換醫(yī)生的意愿是否感知到信任違背主治醫(yī)師是否愿意再次收治該患者是否感知到信任違背001L否否002醫(yī)生是否002N是是001醫(yī)生否是003Q否否004醫(yī)生是否004S否否004醫(yī)生是否005R否否002醫(yī)生是否006T否否001醫(yī)生是否007P是是002醫(yī)生否是008V否否003醫(yī)生是否

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調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8個案例中，只有002N-001醫(yī)生、007P-002醫(yī)生兩對醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方均報告感知到信任違背，同時兩名患者002N和007P表達(dá)了更換醫(yī)生的意愿，兩位醫(yī)生001和002也表示不愿再次收治這兩位患者?？梢哉f，這兩對醫(yī)患關(guān)系的演變方向是負(fù)向的，即出現(xiàn)了信任中斷現(xiàn)象。

信任違背的標(biāo)志性事件是研究小組觀察到或訪談到的激烈的 “醫(yī)患正面沖突”，而002N-001醫(yī)生、007P-002醫(yī)生兩對醫(yī)患之間均出現(xiàn)了醫(yī)患沖突事件。沖突的引線是007P母親屢次出現(xiàn)的荒謬的用藥失誤，但醫(yī)方并不認(rèn)為007P母親的行為僅僅是“失誤”，002醫(yī)生已經(jīng)將她的行為歸因為某種帶有主觀故意的、漫不經(jīng)心的不合作行為。受訪的002醫(yī)生毫無避忌地當(dāng)面指責(zé)007P：“反正你是屬于依從性最差的！”。而感知到信任違背的007P卻充滿了對醫(yī)生的不滿與懷疑：“有一次她開了一瓶，我說我這一天也沒有輸啥液，怎么一天幾千就沒有了，后來我問一下，然后她說，我給你重新開了藥了，一會藥就到你手里了，已經(jīng)開了。感知到信任違背的002N坦言道：“有的時候吧，她可能自己心里有數(shù)，但是她也沒告訴我，摁完了肚子就轉(zhuǎn)身走了，然后回頭下午就開了藥，我都不知道這是什么藥，是怎么回事，就是不清楚。我不喜歡，然后我就不太開心”。接下來，醫(yī)患雙方會經(jīng)歷認(rèn)知的重新評估，感知到信任違背的醫(yī)方、患方均不吝于直接表達(dá)對彼此可信性的負(fù)面評價，雙方的信任意向與信任信念快速降低，信任關(guān)系終止發(fā)展并停留在了初始信任階段。

通過上述案例分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患信任的未來演變方向究竟是正向的還是負(fù)向的取決于治療期間醫(yī)患雙方對彼此可信性的主觀評價，這些主觀評價建立在醫(yī)患之間反復(fù)的互動，相互了解的加深以及合作性行為(遵醫(yī)囑行為與恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為)與積極歸因的累積之上。以熟人作為關(guān)系的媒介，陌生的醫(yī)患之間通過熟人這一橋梁，雙方在治療期間往往互動次數(shù)更多，醫(yī)生給予的信息支持與情感支持也更充足，醫(yī)患彼此之間的了解程度更深，并且關(guān)系就醫(yī)情境下的醫(yī)患間的合作程度也更高，這些條件均有利于提升彼此之間的可信性感知，因此這種醫(yī)患關(guān)系中的信任違背較少、醫(yī)患關(guān)系也較為穩(wěn)定。

由此，得出結(jié)論3：以關(guān)系就醫(yī)方式結(jié)成的醫(yī)患合作關(guān)系，醫(yī)患之間的合作程度較高、信任違背較少、醫(yī)患關(guān)系較為穩(wěn)定。以熟人關(guān)系作為信任傳遞的媒介，醫(yī)患之間更容易維持長期的信任關(guān)系并推動醫(yī)患信任的正向演變。

五、結(jié)論及未來研究方向

(一)主要研究結(jié)論

通過對T市A醫(yī)院住院部的參與觀察以及8個關(guān)系就醫(yī)案例的深入分析，得出以下結(jié)論。

結(jié)論1不同的醫(yī)患人際關(guān)系中，初始信任水平的高低必定各不相同。醫(yī)患初始信任建立的主要心理機(jī)制在于收益感知與風(fēng)險感知的比較過程，因此，醫(yī)患初始信任水平的高低歸根結(jié)底取決于個體計算收益感知與風(fēng)險感知之差的結(jié)果。關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為，通過提高醫(yī)患個體的收益感知、降低醫(yī)患個體的風(fēng)險感知，幫助醫(yī)患之間形成快速的初始信任判斷，從而建立起一定水平的初始信任。

在城市大醫(yī)院，基于聲望和技術(shù)水平，初次見面的醫(yī)患之間原本具備一定水平的人際初始信任。但是，隨著大量危重和疑難病癥患者涌向城市大醫(yī)院，“三長一短”的就醫(yī)情境(掛號排隊時間長、候診等待時間長、交費取藥時間長、醫(yī)生問診時間短)引發(fā)了患方的不滿情緒[22]，而這些危重和疑難病癥患者及家屬普遍處于心理應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)出抑郁、焦慮、無助、憤怒、絕望等情緒應(yīng)激和非適應(yīng)性行為[23]。相比低抑郁情緒的患者個體，高抑郁情緒的患者個體表達(dá)觀點、提出意見的次數(shù)偏少，更少地參與醫(yī)療決策過程，與醫(yī)生互動的意愿更低[24]。醫(yī)患初始信任有著計算型信任(calculus-based trust)的特征，由于缺少互動和了解，這一階段形成信任的主要心理機(jī)制在于醫(yī)患雙方對于收益感知與風(fēng)險感知的計算過程，理性的計算多于感性的認(rèn)同[25]。在情緒應(yīng)激狀態(tài)下，一旦確診為重大疾病或絕癥，或是治療初期的效果不好、病情惡化，患方的風(fēng)險感知急速提升，勢必會啟動懷疑、哀傷、憤怒、絕望等對抗性情緒，這些“情緒能量”(emotional energy)成為醫(yī)患初始信任的鴻溝，如果持續(xù)發(fā)酵到了無法控制的地步甚至可能會轉(zhuǎn)化成為暴力或攻擊行為[26]?？梢韵胂?，城市大醫(yī)院的醫(yī)患雙方面臨著初始信任進(jìn)一步發(fā)展下去的困境：患方被初診時和治療初期的惡劣心境所困擾，醫(yī)方被惡劣執(zhí)業(yè)環(huán)境中的消極情緒和職業(yè)倦怠感所圍繞。此時，關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為便成為醫(yī)患雙方試圖打破這一困境的策略性嘗試。

結(jié)論2關(guān)系應(yīng)診，通過醫(yī)方的降低風(fēng)險感知、提高收益感知影響醫(yī)方初始信任的水平，初始信任基線水平大于零的情境降低了醫(yī)方防御性醫(yī)療行為的傾向。同理，關(guān)系就醫(yī)，通過降低患方的風(fēng)險感知、提高收益感知影響患方初始信任的水平，初始信任基線水平大于零的情境提高了患方的遵醫(yī)囑程度與合作的意愿。

關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為背后滲透出的是中國醫(yī)患在人際交往初期較強(qiáng)的關(guān)系信任取向，也是中國人以“關(guān)系”為中心的社會生存論在醫(yī)療互動場域的一種外在表現(xiàn)。由儒家思想和社會等級觀念支配的家庭制度從傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會一直影響至今，以家庭為中心衍生出的血緣關(guān)系、親屬關(guān)系和熟人關(guān)系構(gòu)成了中國社會關(guān)系的基礎(chǔ)，由此“關(guān)系認(rèn)同”塑造了中國人社會心理的深層結(jié)構(gòu)。關(guān)系認(rèn)同在中國人的人際交往過程中具有相當(dāng)程度的普遍意義，為了與陌生人進(jìn)行人際交往和互動，中國人常常會通過“共同的朋友”或“朋友的朋友”來化解建立初始信任時的困境。這樣的文化基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)以血緣關(guān)系為紐帶的對家庭成員和各類親屬的特殊信任[27]，它至今仍然影響著人們的行為取向，當(dāng)然，也浸潤著身處其中的醫(yī)患個體的心理和行為，醫(yī)患信任的模式與特點歸根結(jié)底是由社會文化情境所構(gòu)建的。在醫(yī)患信任關(guān)系的建立與發(fā)展過程中，制度信任沒有必要也不可能完全取代關(guān)系信任，因為，中國人即使處于制度之中，也喜歡通過關(guān)系來建立信任，不管醫(yī)院的專家系統(tǒng)設(shè)計得如何完備，專家簡歷介紹得如何詳細(xì)，患者仍然希望通過關(guān)系找到醫(yī)術(shù)高、醫(yī)德好的醫(yī)生，通過其可以延伸到的或重新搭建的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，將沒有交互歷史的醫(yī)患雙方納入到共同的關(guān)系網(wǎng)中，將醫(yī)患雙方由陌生關(guān)系轉(zhuǎn)變成熟人關(guān)系，以抵消初始信任本身所包含的不確定性和風(fēng)險感知[28]。

傳統(tǒng)的中國社會，醫(yī)患初始關(guān)系中蘊含著不證自明的信任基礎(chǔ)，即自古以來中國民眾對于醫(yī)生群體擁有較高的角色期待和內(nèi)隱的敬畏態(tài)度?！按蠓颉边@一稱謂的語義淵源最早可以追溯到先秦時期諸國的高級官職稱謂，即在國君之下設(shè)有卿、大夫、士三級。宋朝時，醫(yī)務(wù)制度和醫(yī)學(xué)管理有了一定的發(fā)展，醫(yī)官中最高級是大夫，其次為郎，以下設(shè)有醫(yī)效、祗侯等。因為大夫是醫(yī)官中最高級的職位，民眾便將“大夫”作為對醫(yī)生的尊稱并一直沿用至今[29]。高角色期待與內(nèi)隱的敬畏態(tài)度為傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中初始信任的建立奠定了基礎(chǔ)，這種內(nèi)隱態(tài)度是患者過去的就醫(yī)體驗和對于醫(yī)生群體已有的態(tài)度積淀下來形成的一種無意識的痕跡，它潛移默化地影響患者對醫(yī)生群體的認(rèn)知與情感，也影響著患者的遵醫(yī)囑行為反應(yīng)。然而，20世紀(jì)80年代以來，在醫(yī)療體制市場化改革推動下，以藥養(yǎng)醫(yī)、收入與病人掛鉤、科室包干等制度沉疴的累積催發(fā)了醫(yī)患之間的群際沖突與矛盾，患者對于醫(yī)生群體的角色認(rèn)知出現(xiàn)了“濟(jì)世的醫(yī)者”與“逐利的商人”之間的尖銳沖突，患者對于醫(yī)生的高角色期待無法被滿足，患者懷疑醫(yī)生存在“過度醫(yī)療”或“開大處方”的嫌疑，而醫(yī)生也頻頻采取防御性醫(yī)療行為以將醫(yī)療糾紛扼殺在搖籃中。至此，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中的初始信任基礎(chǔ)逐漸動搖、瓦解，甚至失去效用。而社會轉(zhuǎn)型過程中的制度信任尚未確立，因此，醫(yī)患雙方試圖借助社會關(guān)系紐帶形成初始信任判斷的認(rèn)知捷徑。也有學(xué)者將關(guān)系就醫(yī)行為視為是一種患者不道德就醫(yī)行為，是患者或患者家屬違反就醫(yī)情境中醫(yī)患普遍接受的社會準(zhǔn)則與行為規(guī)范、破壞醫(yī)療秩序的就醫(yī)行為，并認(rèn)為患者信任度越低，關(guān)系就醫(yī)的行為意向就越強(qiáng)[30]。實際上，不能簡單地用道德框架來定性關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為正當(dāng)與否，因為，與惡意的醫(yī)暴、醫(yī)鬧、故意拖欠醫(yī)藥費、過度醫(yī)療等不道德就醫(yī)與診療行為相比較，關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診在一定程度上體現(xiàn)了中國醫(yī)患初始信任建立的社會心理機(jī)制，也是個體應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)患信任危機(jī)的一種情理化適應(yīng)策略。當(dāng)然，這里并不是為無原則的托關(guān)系就醫(yī)與應(yīng)診行為正名，而是試圖說明一個事實：社會文化情境構(gòu)建了處于其中的醫(yī)患個體的心理與行為，醫(yī)患初始信任的建立模式與特點也是由社會文化情境所決定的。

結(jié)論3以關(guān)系就醫(yī)方式結(jié)成的醫(yī)患合作關(guān)系，醫(yī)患之間的合作程度較高、信任違背較少、醫(yī)患關(guān)系較為穩(wěn)定。以熟人關(guān)系作為信任傳遞的媒介，醫(yī)患之間更容易維持長期的信任關(guān)系并推動醫(yī)患信任的正向演變。

熟人圈子內(nèi)的口碑影響醫(yī)生的聲望，因此醫(yī)生與熟人介紹的患者在人際互動中加入了更多的人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)、社會支持等元素，患者與其家屬可以充分參與到治療決策中，這種“醫(yī)患共同決策”的互動模式摒棄了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式中以冰冷的器械和各種檢查指標(biāo)為中心、醫(yī)生主導(dǎo)、患者失語的冷漠習(xí)慣[31]。采取關(guān)系就醫(yī)方式的醫(yī)患之間，溝通頻率較大，而溝通頻率在個體的信任傾向與可信性感知之間起到重要的調(diào)節(jié)作用[32]，因此，醫(yī)患之間的信任關(guān)系在反復(fù)溝通互動中更有可能朝著正向方向進(jìn)一步演變。

作為社會信任危機(jī)的一個縮影，相互猜忌、相互提防體現(xiàn)了當(dāng)下中國一種普遍的醫(yī)患社會心態(tài)。中國的醫(yī)患信任關(guān)系有與西方醫(yī)患同質(zhì)性的一面，更有著中國特色的一方面，醫(yī)患信任危機(jī)是轉(zhuǎn)型期“中國體驗”的一種，那么，關(guān)系就醫(yī)與關(guān)系應(yīng)診只是醫(yī)患個體打破醫(yī)患初始信任困局的一種嘗試。 醫(yī)患初始信任的建立與演變并不一定存在完全統(tǒng)一的模型，這是由文化情境的多樣性決定的，中國人以“關(guān)系認(rèn)同”為中心的社會生存論、鄉(xiāng)村熟人社會的就醫(yī)情境、傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理觀、中國本土的身體觀、疾病觀、死亡觀等內(nèi)容，都會從不同程度上浸潤醫(yī)患個體的心理與行為。

(二)未來研究方向

具體而言，未來醫(yī)患初始信任的相關(guān)研究可從醫(yī)患信任的影響因素、醫(yī)患信任的結(jié)果或功能方面入手。

第一，社會環(huán)境與醫(yī)療體制等宏觀背景因素對醫(yī)患初始信任的影響研究?，F(xiàn)有文獻(xiàn)雖一致認(rèn)為社會環(huán)境因素，如文化與價值觀、社會信任危機(jī)，以及醫(yī)療體制的不完善等宏觀層面的要素是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的源頭，然而，廣域的社會環(huán)境因素通過何種機(jī)制影響了患者的心理狀態(tài)？患者又如何將這種泛化的社會環(huán)境因素具化到醫(yī)務(wù)工作者身上？宏觀背景因素如何作用于醫(yī)方信任和患方信任的不同維度？個體特征與宏觀背景因素、就醫(yī)情境因素是否交互作用影響醫(yī)患雙方的態(tài)度與行為？這種邏輯缺陷是當(dāng)前醫(yī)患信任研究普遍存在的問題，未來醫(yī)患初始信任研究將致力于尋求彌補這種邏輯缺陷的思路與方法。

第二，不同就醫(yī)情境下醫(yī)患初始信任的建立與演變研究。目前，雖然國外已存在許多測量醫(yī)患信任的量表，這些量表測量的對象主要包括醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司、衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，由于醫(yī)療體制、醫(yī)療保障和人口特征的差異，中西方文化與醫(yī)療體制的差異，這些研究的結(jié)論和量表是否直接適用于我國的實際情況有待于進(jìn)一步研究。雖然現(xiàn)有的研究一致認(rèn)為影響醫(yī)患信任建立與發(fā)展的因素是多維度的，并且醫(yī)患信任影響互動中個體的態(tài)度與行為選擇，但是現(xiàn)有文獻(xiàn)欠缺對就醫(yī)情境這一多元化要素的剖析，即普通門診、急診、住院部三種情境下的醫(yī)患初始信任建立與發(fā)展機(jī)制通常是不同的；不同科室，如外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科等情境下的醫(yī)患關(guān)系亦是不同的；大城市的綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、縣市級的普通醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，不同級別的醫(yī)院情境，醫(yī)患雙方對風(fēng)險、收益、臨床療效等方面有不同的心理預(yù)期，這種心理預(yù)期勢必會影響到醫(yī)患雙方的態(tài)度及行為，影響初始信任關(guān)系在未來出現(xiàn)正向或負(fù)向的演變。

第三，醫(yī)方信任、患方信任維度的劃分以及初始信任對于醫(yī)患雙方態(tài)度與行為的影響研究?，F(xiàn)有人際信任的研究大多將信任視為是認(rèn)知維度、情感維度、行為意向維度結(jié)合的產(chǎn)物，但很少有研究將此種維度的劃分拓展到醫(yī)患信任關(guān)系中。實際上，醫(yī)方信任與患方信任作為人際信任關(guān)系的一種，也存在著認(rèn)知、情感、行為三個維度。但是認(rèn)知信任與情感信任是如何作用于醫(yī)患雙方態(tài)度與行為的？認(rèn)知信任的影響效應(yīng)對比情感信任的影響效應(yīng)是否相同？此外，醫(yī)患信任的建立與發(fā)展會不會具體作用于患者的治療效果？因此，醫(yī)患信任的結(jié)果變量也是以往研究中所欠缺的，這一研究空白的填補將具有重要的理論意義與現(xiàn)實意義。

鑒于此，有必要從文化心理學(xué)的視角重新審視中國醫(yī)患個體的心態(tài)世界和情感世界，使用醫(yī)學(xué)人類學(xué)意義上的參與式觀察、個案追蹤等手段，并結(jié)合常規(guī)研究中的問卷調(diào)查、實驗?zāi)M、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，深度挖掘醫(yī)患信任建立與動態(tài)演變的社會心理機(jī)制，在探討一般性規(guī)律的同時兼顧中國文化情境的特殊性，使其理論和干預(yù)模型更能貼近社會運作的實際。