劉俊華，毛放華，歐陽曉春

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP) 是日常生活中較常見的中毒， 多發(fā)生于冬春季節(jié)，急性中毒后，造成機(jī)體缺氧，從而引起全身多個(gè)器官損傷，包括顱腦、心、肺、腎及肌肉等，腦組織對(duì)缺氧最敏感，臨床上腦組織受損癥狀最為嚴(yán)重，腦損傷程度直接影響患者的預(yù)后，目前，臨床上對(duì)患者腦損傷預(yù)后的評(píng)估仍存在困難，磁共振檢查無輻射、無創(chuàng)、分辨率高及具有多功能成像等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛使用，臨床觀察到ACOP后，基底節(jié)受累最多見，其次腦白質(zhì)和大腦皮層受累， 因此，MRI可用來早期腦損傷的評(píng)估[1]。ACOP患者M(jìn)RI影像特點(diǎn)對(duì)預(yù)后研究很少，尚未得到明確的結(jié)論。通過對(duì)我院收治的786例ACOP患者的頭顱MRI結(jié)果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，旨在探討ACOP患者頭顱MRI影像特點(diǎn)與其預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2007年12月至2017年12月在我院住院治療的ACOP患者786例，其中男432例，女354例，年齡8～86歲，平均為42歲。所有患者均有明確ACOP病史。根據(jù)衛(wèi)生部《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，表現(xiàn)為頭暈、頭痛伴惡性感、視物不清、行走不便及言語不清、昏迷等。

1.2 頭顱MRI檢查方法 采用Siemens-Somphony1.5T 磁共振成像儀，常規(guī)行T1WI、T2WI、FLAIR以及彌散加權(quán)成像 (DWI)。急性期患者在入院后72h 內(nèi)完成檢查。

1.3 ACOP預(yù)后標(biāo)準(zhǔn) 判定時(shí)間點(diǎn)：ACOP后1個(gè)月。判斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)痊愈：①神志清楚，臨床癥狀消失，無明顯陽性體征，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。GCS評(píng)分15分；MMSE 30分；有智力障礙者應(yīng)達(dá)到發(fā)病前水平；Barthel指數(shù)評(píng)分100分或達(dá)到發(fā)病前水平。(2)恢復(fù)良好：①神志清楚，臨床癥狀明顯改善，生活大部分自理。遺留部分后遺癥。②GCS 15分；MMSE 14～24分或者沒達(dá)到中毒前認(rèn)知水平；Barthel指數(shù)病情改善達(dá)到61～95分或在原有基礎(chǔ)上提高>30分。(3)好轉(zhuǎn)：①神志清楚，臨床癥狀有所改善，生活不能自理，遺留較嚴(yán)重后遺癥。②GCS 15分；MMSE<14分；Barthel指數(shù)21～60分或在原有基礎(chǔ)上提高10～30分。(4)未愈：①神志不清，臨床癥狀無改善或加重，后遺癥嚴(yán)重。②GCS 3～15分；MMSE0分；Barthel指數(shù)0分。(5)死亡。

2 結(jié) 果

2.1 786例ACOP患者均行MRI檢查 其中428例患者頭顱 MRI 可見異常表現(xiàn)，MRI陽性率為54%，428例患者頭顱 MRI主要表現(xiàn)：(1) 基底節(jié)受累287例，占67.0%，表現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性長(zhǎng) T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR、DWI均為高信號(hào)，猶如“熊貓眼”(圖1) 。 (2) 大腦皮質(zhì)受累56例，占13.1%，MRI多表現(xiàn)為雙側(cè)顳葉、額葉、枕葉稍長(zhǎng) T1 稍長(zhǎng) T2 信號(hào)，F(xiàn)LAIR及 DWI均為高信號(hào) (圖2) ，其中5例僅表現(xiàn)為DWI均為高信號(hào)。(3) 大腦白質(zhì)受累35例，占 8.2%，MRI表現(xiàn)為大腦白質(zhì)內(nèi)對(duì)稱性稍長(zhǎng) T1 稍長(zhǎng) T2 信號(hào)，F(xiàn)LAIR及 DWI 序列均為高信號(hào) (圖 3) 。(4) 基底節(jié)和腦白質(zhì)或大腦皮質(zhì)同時(shí)受累(圖4)42 例，占9.8%，MRI 表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦白質(zhì)內(nèi)或大腦皮質(zhì)稍長(zhǎng) T1 稍長(zhǎng) T2 信號(hào)，F(xiàn)LAIR及 DWI 序列均為高信號(hào)。(5)小腦半球型6例(圖 5) ，中腦受累2例(圖 6)，可見雙側(cè)小腦半球或中腦T1WI稍低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)，DWI稍高信號(hào)。

圖1 T2W1示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)

圖2 T2W1示雙側(cè)枕葉皮質(zhì)高信號(hào)

圖3 FLAIR示雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)

圖4 DWI雙側(cè)腦室旁白質(zhì)、胼胝體體部、尾狀核高信號(hào)

圖5 DWI雙側(cè)小腦半球可見高信號(hào)

圖6 DWI示雙側(cè)中腦高信號(hào)

2.2 頭顱MRI結(jié)果與預(yù)后 358例頭顱MRI檢查陰性患者，預(yù)后好，均痊愈；MRI檢查結(jié)果陽性428例：①基底節(jié)受累176例痊愈111例恢復(fù)良好，其中有47例出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病。②大腦皮質(zhì)受累51例恢復(fù)良好，5例好轉(zhuǎn)，其中43例出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病。③大腦白質(zhì)受累28例恢復(fù)良好，6例好轉(zhuǎn)，1例未愈，其中20例出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病。④基底節(jié)和腦白質(zhì)或大腦皮質(zhì)受累25例好轉(zhuǎn)，15例未愈，2例死亡，其中2例出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病。⑤僅累及小腦半球或中腦1例痊愈，7例恢復(fù)良好。

2.3 遲發(fā)性腦病出現(xiàn)時(shí)間 112例遲發(fā)性腦病患者中，最早發(fā)病后第3天，最晚第26天，第1周出現(xiàn)有15例，占13.4%，第2周27例，占24.1%，第3周58例，占51.8%，第4周12例，占10.7%。

2.4 ACOP預(yù)后 535例痊愈；197例恢復(fù)良好，36例好轉(zhuǎn)，16例未愈，死亡2例。

3 討 論

ACOP患者預(yù)后，除與患者吸入一氧化碳濃度、昏迷時(shí)間、基礎(chǔ)疾病，還與急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)相關(guān)。另外，ACOP后部分患者M(jìn)RI檢查可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、腦白質(zhì)、大腦皮層異常病灶，提示ACOP后造成的腦損傷，MRI病灶部位及其累及范圍影響患者的預(yù)后，我們?cè)噲D通過回顧性分析，探尋其中的規(guī)律，更好的指導(dǎo)臨床治療及對(duì)預(yù)后判斷。

786例ACOP患者中，358例ACOP患者頭顱MRI未見異常，MRI陽性結(jié)果428例，陽性率為54%，最常見的受累部位為基底節(jié)區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，目前認(rèn)為與該區(qū)域主要由穿支動(dòng)脈供血、側(cè)支循環(huán)不豐富有關(guān)[4]，其次為大腦皮層、腦白質(zhì)、少見部位小腦皮層、腦干等，而腦白質(zhì)受累多見于腦室周圍白質(zhì)、半卵圓中心、皮質(zhì)下白質(zhì)多見，胼胝體相對(duì)較少。單個(gè)功能區(qū)受累比2個(gè)或以上的功能區(qū)受累更多見，受累區(qū)域病變MRI 表現(xiàn)為腦組織腫脹并呈稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng) T2 信號(hào)，F(xiàn)LAIR、DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，其中5例僅表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，T1、T2 、FLAIR未見明顯異常，這11例患者均在發(fā)病12h內(nèi)完成MRI檢查。DWI序列可定量反映水分子擴(kuò)散受限的程度，和常規(guī) MRI相比，更早期、更敏感發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，ACOP后，腦組織缺氧，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失常誘發(fā)細(xì)胞毒性水腫。以往研究表明最早在ACOP后的12 h，DWI便可監(jiān)測(cè)到信號(hào)異常改變[5]，因此DWI對(duì)ACOP患者早期腦損傷具有更靈敏的識(shí)別，除了用于病史不清的昏迷患者，盡早協(xié)助診斷外，為更好評(píng)估患者的腦損傷和預(yù)后，建議MRI檢查時(shí)間h為宜，病灶顯示。

ACOP患者M(jìn)RI影像學(xué)改變的程度與臨床預(yù)后有關(guān)。本研究358例頭顱MRI檢查陰性，提示腦組織受損程度較輕，缺氧尚不嚴(yán)重，治療后均痊愈；僅累及基底節(jié)區(qū)287例，預(yù)后較好，部分患者遺留肌張力障礙，發(fā)生遲發(fā)性腦病47例，發(fā)生率16.4%，遺留癥狀較輕；累及腦白質(zhì)或大腦皮質(zhì)91例，極大部分預(yù)后較好，部分患者遺留輕重不等的認(rèn)知障礙和精神癥，出現(xiàn)遲發(fā)性腦病63例，發(fā)生率69.23%；基底節(jié)和腦白質(zhì)或大腦皮質(zhì)同時(shí)受累及42例，預(yù)后最差，部分患者遺留嚴(yán)重后遺癥，15例意識(shí)不清，2例死亡，其中2例出現(xiàn)了遲發(fā)性腦病，發(fā)生率4.8%；小腦半球或中腦部位8例，預(yù)后較好，1例痊愈，7例恢復(fù)良好。

本組ACOP患者有112例患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，發(fā)生率14.6%，發(fā)生遲發(fā)性腦病均在1個(gè)月內(nèi)，2～3周是遲發(fā)性腦病的高發(fā)時(shí)間段，占75.9%，多見于頭顱MRI腦白質(zhì)、大腦皮層或基底節(jié)區(qū)受累患者，對(duì)于入院時(shí)頭顱MRI提示腦白質(zhì)、大腦皮層影像學(xué)改變的患者，即使在1～4周內(nèi)恢復(fù)良好，也是遲發(fā)性腦病的高危人群，極有可能是“假愈期”，若過早中止治療，一旦出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，預(yù)后不好，往往遺留癡呆等較嚴(yán)重的后遺癥，故應(yīng)耐心做好解釋工作，繼續(xù)予高壓氧及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療并嚴(yán)密觀察，至少1個(gè)月。MRI影像學(xué)不同部位損傷與遲發(fā)性腦病臨床表現(xiàn)相吻合，累及額葉或顳葉大腦皮層、腦白質(zhì)，表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、精神行為異常或大小便失禁；累及基底節(jié)多為錐體外系癥狀較為明顯，肢體震顫；枕葉受損則表現(xiàn)為皮質(zhì)盲。

綜上所述，ACOP患者的臨床預(yù)后與MRI表現(xiàn)密切相關(guān)，MRI能早期全面了解ACOP患者腦部受累情況，從而幫助臨床醫(yī)生對(duì)病情程度以及預(yù)后的判斷具有重要的臨床價(jià)值。