李燁瑾，李改麗，吳林杉，郝小丹

隨著社會經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，人口老齡化越來越明顯，老年人口的平均壽命越來越長。老年人的慢性頭暈患者所占比重大，引起頭暈的原因多種多樣，總體治療效果較差。有研究表明60歲以上老年人眩暈患病率為24.3%[1]。因此，慢性頭暈嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，加重了跌倒的幾率。這在超高齡老年人中尤其明顯。超高齡老年人是指年齡≥75歲的老人。這部分老人因各種原因會導(dǎo)致慢性頭暈或平衡失調(diào)，治療手段相比其他年齡段人群相對較少，藥物治療既不能有效緩解癥狀又有許多藥物副反應(yīng)。已經(jīng)有大量研究[2，3]證明前庭康復(fù)治療對眩暈和頭暈患者有確切的療效，尤其是無副作用，操作簡單。但目前大多數(shù)研究觀察的對象都是相對比較年輕的患者。對于超高齡老人的相關(guān)報道很少。我們老年科長期接診和收治超高齡老年人(≥75歲)，觀察了前庭康復(fù)治療對超高齡老年人慢性頭暈或平衡失調(diào)的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 病例和方法

1.1 病例選擇自2018.1.1以來老年科住院部的患者37例，其中男性30例，女性7例，平均年齡(86.33±5.55)歲。符合以下條件：(1)年齡≥75歲。(2)有慢性頭暈或平衡失調(diào)表現(xiàn)，病程大于3個月。(3)認(rèn)知功能基本正常(理解力、閱讀力和執(zhí)行力能夠滿足該項(xiàng)觀察需要)。(4)聽力、視力、頸椎和四肢活動可以配合完成前庭康復(fù)的訓(xùn)練動作。(5)無嚴(yán)重心肺功能衰竭及嚴(yán)重的多臟器衰竭。入組前告知每位患者和照護(hù)者前庭康復(fù)的可能相關(guān)獲益和風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 前庭康復(fù)訓(xùn)練方法循證醫(yī)學(xué)研究表明對于前庭功能障礙患者，尤其是外周性原因引起者，前庭康復(fù)治療安全有效[4]。前庭康復(fù)的原理主要基于前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服和前庭代償[4]。不同的學(xué)者研究報道了不同的康復(fù)方法，但核心都是前庭眼動反射康復(fù)和前庭脊髓反射康復(fù)，基本動作都類似?？紤]到視頻獲取的方便性(淘寶可購買)和康復(fù)動作的標(biāo)準(zhǔn)性、可操作性，選擇購買了武警總醫(yī)院眩暈病研究所制作的前庭康復(fù)視頻光盤，對視頻里的動作進(jìn)行了適度修改，將難度極大的2個動作剔去。患者住院期間由一名經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)生和兩名護(hù)士統(tǒng)一集中組織前庭康復(fù)訓(xùn)練，與患者的長期照護(hù)者共同參與學(xué)習(xí)。采取先觀看視頻，再帶領(lǐng)并指導(dǎo)訓(xùn)練的方式進(jìn)行。每周集中訓(xùn)練一次，每次1個小時；患者(在照護(hù)者幫助和督促下)每周自行訓(xùn)練2次，每次30分鐘。醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)的集中學(xué)習(xí)共進(jìn)行4周。4周后患者自行訓(xùn)練，每周3次，每次30分鐘，堅持完成12周。

前庭康復(fù)訓(xùn)練包括手眼協(xié)調(diào)練習(xí)、靜態(tài)平衡練習(xí)和動態(tài)平衡練習(xí)[5]。按視頻要求基本要領(lǐng)完成。

1.2.2 療效評估對入組患者的主要疾病進(jìn)行簡單評估以保證試驗(yàn)的有效進(jìn)行和安全?？祻?fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練后3個月對頭暈和平衡失調(diào)情況用DHI量表(眩暈障礙量表)進(jìn)行評估；對患者焦慮抑郁情況用HADS量表(醫(yī)院焦慮和抑郁量表)進(jìn)行量表評估。

DHI量表：該量表由25個題目組成，每個問題有3個答案，分別是有、無、有時，對應(yīng)計分分別為4、0、2分?？偡肿兓癁?-100(最好-最差)，0-30分為輕度異常，31-60為中度異常，大于60為重度異常。

HADS量表：是公認(rèn)的眩暈患者比較常用的焦慮抑郁篩查工具。由14個問題組成，采用0、1、2、3四級評分法。其中7個問題評估焦慮，7個問題評估抑郁。HADS的焦慮指數(shù)≥8，或者抑郁指數(shù)≥8，或者兩個指數(shù)之和≥12，均提示明顯的臨床焦慮抑郁癥狀。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS20.0進(jìn)行分析。采用配對t檢驗(yàn)對計量資料進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 通過納入條件共篩選37例患者進(jìn)行試驗(yàn)?；颊咂骄挲g(86.33±5.55)歲，臨床診斷疾病數(shù)目最少3種，最多11種，每位患者服用藥物均大于5種以上，絕大多數(shù)患者生活(16/20)需要別人幫助。臨床試驗(yàn)過程中因?yàn)楦鞣N原因有部分病例退出研究，具體見流程圖1。最后只有20例患者進(jìn)入結(jié)果分析。

圖1 試驗(yàn)過程流程圖

2.2 完成訓(xùn)練的20例患者康復(fù)治療前后DHI和HADS的評分。如表1。

表1 康復(fù)治療前后DHI和HADS評分

表2 前庭康復(fù)治療前后DHI和HADS評分比較

2.3 康復(fù)治療前后DHI和HADS評分的配對t檢驗(yàn)比較 經(jīng)針對性前庭康復(fù)治療3月，20例患者的DHI和HADS評分明顯改善(P<0.001)，見表2。只要防護(hù)措施得當(dāng)，前庭康復(fù)無副作用。

3 討 論

3.1 超高齡老年人進(jìn)行前庭康復(fù)的臨床特點(diǎn)是往往共患多種疾病，重要臟器功能常有不同程度損傷。本試驗(yàn)納入患者共病數(shù)最多有11種，所有患者口服藥物種類均大于5種。這類人群因各種原因容易導(dǎo)致前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體覺系統(tǒng)損傷而表現(xiàn)為頭暈或眩暈、行走不穩(wěn)或平衡失調(diào)[6]。臨床上針對這些前庭損害癥狀的治療有藥物治療、手法復(fù)位治療和康復(fù)治療等。藥物治療總體上效果欠佳，副反應(yīng)明顯，如低血壓、胃腸道副反應(yīng)等。手法復(fù)位治療只針對一部分耳石癥引起的頭暈或眩暈，因?yàn)楦啐g和基礎(chǔ)狀況差也相對受到限制。前庭康復(fù)方法簡單易行，效果確切，在老年人中的使用越來越多；但超高齡老年人的專門研究還很少見。我們也觀察到超高齡老年人因聽力、視力、行動能力明顯減退，且常伴有認(rèn)知功能障礙或者焦慮抑郁或其他精神疾病，康復(fù)治療參與主動性不夠、訓(xùn)練熱情不高；學(xué)習(xí)和行動能力下降；因此影響了前庭康復(fù)的有效實(shí)施。本試驗(yàn)中9例不愿意繼續(xù)訓(xùn)練的原因如下：這9例患者每天上午要行高壓氧治療1小時，每天下午去康復(fù)科做治療又要花費(fèi)1小時左右(主要是中頻電刺激和針灸等)。這些治療被動的成分多，而前庭康復(fù)訓(xùn)練需要患者主動配合鍛煉。照護(hù)者的積極配合和引導(dǎo)尤其重要，試驗(yàn)過程中這幾個患者和他們的照護(hù)者認(rèn)為每天太累，希望其它時間再安排前庭康復(fù)，因此從本試驗(yàn)中退出。(完成整個試驗(yàn)的個別患者也同時有康復(fù)科和高壓氧科的治療但他們參與試驗(yàn)積極性高)。關(guān)于7例動作不標(biāo)準(zhǔn)的退出本試驗(yàn)是我們認(rèn)為這7例可能影響試驗(yàn)的結(jié)果評價。我們通過分析調(diào)研后認(rèn)為可以通過嚴(yán)格篩選、照護(hù)者全程參與、醫(yī)護(hù)人員積極督促患者和照護(hù)者等方式能夠讓合適的超高齡老年患者從前庭康復(fù)治療中獲益。

3.2 本研究表明適宜的前庭康復(fù)訓(xùn)練計劃可改善超高齡老年人的慢性頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)以及平衡失調(diào)，明顯緩解癥狀，提高生活舒適度。首先，頭暈或眩暈癥狀比較明顯的患者(DHI評分較高)經(jīng)過康復(fù)治療3個月后頭暈或平衡失調(diào)感知改善比較明顯(DHI評分明顯改善)，明顯提高了他們的生活滿意度和舒適度。第二，對合并有焦慮抑郁癥狀患者，經(jīng)前庭康復(fù)訓(xùn)練，相關(guān)臨床表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)。有研究報道合并有焦慮抑郁等精神疾病的頭暈患者有比較嚴(yán)重的眩暈感知障礙，同時也會使焦慮抑郁更為嚴(yán)重[7]?？紤]到慢性頭暈或平衡失調(diào)因影響患者的日常生活加重了患者的焦慮抑郁情緒，隨著康復(fù)治療對頭暈或平衡失調(diào)的改善，患者的心理問題也得到了明顯改善。因此對于具有慢性前庭癥狀的超高齡老人前庭康復(fù)是一個有效的治療。

3.3 本研究的缺點(diǎn)：(1)研究例數(shù)少。(2)未設(shè)立同年齡對照組，降低了研究證據(jù)水平。在以后的試驗(yàn)中將努力修正。