林紅梅，阮 慶，沈國玉

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)，是住院患者的常見并發(fā)癥，PTE更是導(dǎo)致患者死亡原因之一。臨床上，外科醫(yī)師對住院患者VTE的預(yù)防逐漸重視，而內(nèi)科醫(yī)師對住院患者VTE的預(yù)防意識則相對薄弱。VTE臨床癥狀隱匿，不易被察覺，誤診率、病殘率、病死率均很高，對患者健康存在很大威脅[1-2]。Samama MM等的研究顯示，未采取相關(guān)預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，VTE的患病率為4.96%-14.90%[3]，Heit JA等的研究表明，約有5%VTE可能導(dǎo)致致死性PTE[4]。因此，評估內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險，從而對高風(fēng)險人群進(jìn)行針對性預(yù)防十分必要。本研究通過前瞻性并研究并分析我科高齡住院患者121例，統(tǒng)計(jì)采取干預(yù)措施，旨在為高齡患者VTE預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2015年 1月-2016 年 12月121名住院患者作為本次研究對象，均為男性，年齡71～101歲，平均年齡89.7歲，記錄每位患者的風(fēng)險評估資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因內(nèi)科相關(guān)疾病入院；(2)住院時間大于72h；(3)年滿60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的患者；(2)在我院住院期間被確診為VTE患者；(3)入院前已合并VTE或有VTE病史的患者；(4)患者相關(guān)資料不全者；(5)拒不配合本次研究者。

1.2 研究內(nèi)容 主要觀察內(nèi)容有：VTE的危險因素(詳見表1)、臨床表現(xiàn)、心電圖、胸部X線、預(yù)防措施分組實(shí)施情況。

1.3 研究方法 利用Padua 風(fēng)險預(yù)測模型量表對入選患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，統(tǒng)計(jì)高齡住院患者VTE各項(xiàng)危險因素存在情況，每周進(jìn)行隨訪，記錄VTE相關(guān)表現(xiàn)，研究評分等級與實(shí)際發(fā)生的相關(guān)關(guān)系，根據(jù)不同風(fēng)險等級選取針對性臨床預(yù)防措施。Padua風(fēng)險預(yù)測模型量表包含11個VTE危險因素，根據(jù)患者危險因素情況計(jì)算得分，根據(jù)累積得分將VTE風(fēng)險分為低危組 (0～4分)、高危組(≥4分)2個級別組，不同的風(fēng)險等級應(yīng)用不同的 VTE預(yù)防措施。Padua風(fēng)險預(yù)測評估模型僅適用于內(nèi)科住院患者。盡管模型存在一些不足(樣本量小，驗(yàn)證不是最充分，是次優(yōu)驗(yàn)證研究[5])，但其仍然是目前用來評估內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險的最好模型。

2 結(jié) 果

2.1 VTE危險因素分析 121高齡住院患者Padua風(fēng)險預(yù)測模型量表共11種危險因素，均為內(nèi)科住院患者因素，未發(fā)現(xiàn)與遺傳相關(guān)的危險因素。年齡是最大的危險因素，本組數(shù)據(jù)中>75歲的患者占 92.6%，大于3個VTE危險因素的占66.9%，大于5個危險因素的占17.5%，高危人數(shù)到達(dá)60.9%，VTE發(fā)生率為14.8%。

患者具有高齡(年齡≥70歲)、心衰或呼衰、急性感染和/或風(fēng)濕性疾病、活動減少(>3d)、肥胖(BMI≥30)、正在接受激素治療、活動性癌癥、栓塞史、急性心肌梗死或缺血性卒中等11項(xiàng)危險因素。詳見表1。

表1 老年病房121例VTE危險因素評估

2.2 VTE發(fā)生情況 本次研究隨訪2月后，最終21例患者發(fā)生VET，其中18例(14.8%)發(fā)生DVT，16例沒有顯著臨床癥狀，均為檢查發(fā)現(xiàn)，僅2例表現(xiàn)出下肢水腫。1例患者出現(xiàn)疑似PTE。

2.3 VTE干預(yù)現(xiàn)狀 現(xiàn)階段國內(nèi)外主要應(yīng)用的預(yù)防措施為藥物預(yù)防或機(jī)械干預(yù)。本次調(diào)查的121例患者中，大多數(shù)給予規(guī)范的VTE預(yù)防措施，給予藥物干預(yù)的有72.8%，給予氣囊及充氣加壓泵等機(jī)械措施干預(yù)有22.3%。

對各防治措施進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，藥物干預(yù)組與對照組、藥物加機(jī)械與對照組VTE發(fā)生風(fēng)險差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，機(jī)械干預(yù)與對照組，僅健康教育與對照組VTE發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示藥物干預(yù)療法、藥物加機(jī)械干預(yù)療法有效，而機(jī)械干預(yù)、健康教育療法效果不明顯。詳見表2。

表2 高齡住院患者VTE預(yù)防措施現(xiàn)狀

3 討 論

3.1 危險因素分析 美國胸科醫(yī)師學(xué)院(American College of Chest Physicians，ACCP)的評分模型對1180例內(nèi)科住院患者前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，60.3%的患者為低風(fēng)險，39.7%的患者為高風(fēng)險患者，VTE的發(fā)生率為11.0%[6]。本次研究結(jié)果提示高齡住院患者39.1%的患者為低風(fēng)險，60.9%的患者為高風(fēng)險患者，VTE發(fā)生率為14.8%。本研究結(jié)果顯著高于該觀察，分析原因可能是：①調(diào)查對象平均年齡較大(89.7歲)，為超高齡住院患者。②患者危險因素多并存，其中具有5以上危險因素占17.5%。③患者本身多存在其他基礎(chǔ)疾病。文獻(xiàn)報道5個及其以上危險因素患者，VTE的發(fā)病率為 100%[5]。

本組調(diào)查結(jié)果中，惡性腫瘤患者占17.4%。有資料顯示，惡性腫瘤VTE風(fēng)險是普通病人的6倍[7]。但部分內(nèi)科醫(yī)師對高齡惡性腫瘤患者VTE預(yù)防意識存在誤區(qū)，可能存在擔(dān)心抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致“惜用現(xiàn)象”。這對預(yù)防腫瘤患者VTE發(fā)生十分不利。

3.2 VTE發(fā)生情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，21例VTE患者大部分沒有明顯的臨床癥狀，其中16例為檢查發(fā)現(xiàn)。說明高齡住院患者VTE發(fā)生非常隱匿，且年齡是獨(dú)立危險因素，隨年齡增大，VTE發(fā)病風(fēng)險也顯著增加，因而早期根據(jù)VTE危險因素對患者做出評估，并給予合理干預(yù)對預(yù)防VTE具有十分顯著意義。

而現(xiàn)階段我國內(nèi)科醫(yī)師對住院患者VTE的預(yù)防存在認(rèn)知較低、重視程度不足及預(yù)防措施不合理等現(xiàn)狀，國外40%VTE高危內(nèi)科住院患者接受過醫(yī)師提供預(yù)防干預(yù)，而國內(nèi)接受率僅為 13%～20%[7]。

本研究中有1例患者出現(xiàn)疑似PTE，但由于腎功不全、高齡等因素限制未進(jìn)行溶栓，及時給予抗凝治療(皮下注射低分子肝素鈣，口服達(dá)比加群治療的藥物)治療后，患者并未死亡。Gallus AS等人的研究結(jié)果證實(shí)，皮下注射LDUH可以預(yù)防VTE。該實(shí)驗(yàn)將試驗(yàn)組使用LDUH，對照組使用安慰劑，經(jīng)一段時間結(jié)果比較，LDUH可降低無癥狀DVT的患病率[8]。

4 小 結(jié)

VTE的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸在患者生理、病理過程中各有表現(xiàn)，因此，采取VTE預(yù)防措施前應(yīng)對每個患者進(jìn)行評估。

而高齡住院患者是VTE發(fā)生的高危人群，其發(fā)病風(fēng)險不僅表現(xiàn)在年齡單因素上，可能因各種基礎(chǔ)疾病的存在而進(jìn)一步加重發(fā)生VTE的可能。內(nèi)科醫(yī)師在臨床上可利用Padua風(fēng)險預(yù)測評估模型，預(yù)知患者的危險因素和風(fēng)險等級，提供個體化預(yù)防策略，較少VTE發(fā)生，不僅可減少患者死亡出現(xiàn)，更能提高患者生命質(zhì)量。