張彥標(biāo)，黃 波，李先慧，周 陽(yáng)，薛 剛

隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣文獻(xiàn)報(bào)道多見用其遠(yuǎn)端蒂皮瓣逆行修復(fù)足踝部創(chuàng)面，但我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其近端蒂皮瓣用于修復(fù)脛前、膝周和腘窩創(chuàng)面非常方便，而且皮瓣的切取簡(jiǎn)單，動(dòng)脈供血充分，因皮瓣含大隱靜脈其靜脈回流好，無靜脈回流障礙之虞。2010年開始，我們已成功完成23例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組病例23例，男18例，女5例；年齡21-67歲，平均48歲。電擊傷創(chuàng)面5例，瘢痕潰瘍癌變切除后創(chuàng)面6例，外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、骨外露、肌腱外露9例，糖尿病脛前、膝周骨、關(guān)節(jié)外露3例。創(chuàng)面面積7cm×6cm—16cm×19cm。急診修復(fù)7例，余為擇期手術(shù)修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 首先確定皮瓣軸心線，即隱神經(jīng)走形線，與大隱靜脈走形線相同?？山柚食讲闃?biāo)出大隱靜脈走形線。其次要確定隱動(dòng)脈穿出點(diǎn)的位置，在股骨內(nèi)上髁后緣，可借助Doppler探查定位。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于皮瓣軸心線上，不超過隱動(dòng)脈穿出點(diǎn)的位置，具體根據(jù)創(chuàng)面的位置決定。皮瓣周緣較創(chuàng)面大1cm左右。蒂部寬度一般不超過瓣體寬度，可做到3-4cm寬[1]，以旋轉(zhuǎn)后蒂部不明顯打折為宜。如圖1。

2.2 皮瓣切取 仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，不上止血帶。先處理瓣體，于皮瓣最遠(yuǎn)端切開皮膚、皮下及深筋膜，找到大隱靜脈，結(jié)扎、切斷，不用刻意去找隱神經(jīng)，在深筋膜下分離，將大隱靜脈包含在內(nèi)，隱神經(jīng)自然在皮瓣內(nèi)。將深筋膜與皮下縫合數(shù)針，以防深筋膜與皮膚分離。沿瓣體及蒂部?jī)蓚?cè)設(shè)計(jì)線切開，在深筋膜下將整個(gè)皮瓣掀起、旋轉(zhuǎn)到創(chuàng)面受區(qū)、縫合(如圖2)。供區(qū)植皮，打包加壓。受區(qū)皮瓣彈性繃帶稍加壓包扎，術(shù)后避用止血藥，連續(xù)3天輸注低分子右旋糖苷及活血化瘀藥物，輔以TDP烤燈以改善微循環(huán)。注意觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

3 結(jié) 果

本組23例，皮瓣均全部成活，無一例出現(xiàn)供血和靜脈回流障礙。總體結(jié)果滿意。蒂部不臃腫，無需二次手術(shù)修簿。

圖2 皮瓣制作完畢

典型病例 患者男性，60歲，電擊傷致右小腿脛前創(chuàng)面9x11cm，脛骨外露。設(shè)計(jì)近端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，瓣體10cm×12cm，蒂部6cm×7cm，旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣、皮片成活，切口均一期愈合，蒂部不臃腫。如圖3。

圖3 拆線后

4 討 論

4.1 近端蒂隱神經(jīng)筋膜皮瓣動(dòng)脈供血可靠，靜脈回流充分 其動(dòng)脈血供由三部分組成，首先其實(shí)質(zhì)為筋膜皮瓣，具有傳統(tǒng)意義上的筋膜層血管網(wǎng)；其次隱動(dòng)脈在隱神經(jīng)周圍形成交織的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的縱向血管叢，血液能循低阻力的血管叢軸向運(yùn)行較長(zhǎng)距離；再次大隱靜脈周圍存在營(yíng)養(yǎng)靜脈血管干的營(yíng)養(yǎng)血管叢。靜脈回流包括兩部分，首先是上述動(dòng)脈的伴行靜脈，再者就是包含在皮瓣內(nèi)的大隱靜脈也能幫助靜脈回流。有作者將蒂部做到3cm-4cm[1]，也說明這種皮瓣的靜脈回流是有保障的。

4.2 該皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 首先操作簡(jiǎn)單，無需復(fù)雜的血管解剖，只要將大隱靜脈標(biāo)出，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過腓動(dòng)脈穿出點(diǎn)，在深筋膜下解剖即可；皮瓣切取面積大，蒂部可以做得較長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)方便，手術(shù)均一期完成，無需二次手術(shù)修簿或修整蒂部；不犧牲下肢主要血管。

3操作中的注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)通過彩超確定深靜脈通暢；術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)盡量將大隱靜脈置于皮瓣中心線；術(shù)中應(yīng)將深筋膜與皮下縫合幾針，以免深筋膜與皮下脫離；皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部不可過緊，明道轉(zhuǎn)移。