葸 瑞 綜述，白 海 審校

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院血液科,蘭州 730050)

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一種危及生命的血液病性惡性腫瘤，其主要是由JAK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子和轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)信號網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失調(diào)，炎癥狀態(tài)加重導(dǎo)致的，主要分為原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)、真紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)、原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)3種[1]。其臨床表現(xiàn)主要有脾肝腫大、血細(xì)胞異常、髓外造血、貧血、腹脹和早飽等癥狀[2-3]。MPN的傳統(tǒng)治療方法(羥基脲、干擾素、脾切除、脾區(qū)照射)在臨床上也獲得了一定的療效，但是由于傳統(tǒng)方法的收益有限或者容易引起較多的不良反應(yīng)，治療具有一定的局限性[4]。目前，異基因造血干細(xì)胞移植仍是治愈MPN的唯一方法，但是移植標(biāo)準(zhǔn)只有極少數(shù)的患者可以達到，而且移植相關(guān)病死率也較高[5]。相較于傳統(tǒng)治療方法，新型靶向藥物因具有治療效果優(yōu)、治療時間短、對人體正常組織細(xì)胞基本無毒副作用及不良反應(yīng)等特點，在MPN的治療中得以應(yīng)用推廣[6]。MPN靶向藥物磷酸蘆可替尼(Ruxolitinib)可通過阻斷JAK/STAT信號通路對MPN患者的細(xì)胞因子活化作用，從而達到治療MPN的目的。

1 MPN的發(fā)病機制及蘆可替尼的作用機制

MPN患者中有超過一半的是由于JAK2V617F的突變引發(fā)的疾病，JAK2是定位于9號染色體短臂2區(qū)4帶(9p24)的胞內(nèi)酪氨酸蛋白激酶(PTK)，與JAK1、JAK3和酪氨酸激酶-2(Tyk2)同屬于JAK家族的非受體蛋白酪氨酸激酶[7]。JAK2由多種細(xì)胞因子激活，包括促紅細(xì)胞生成素(EPO)、血小板生成素(TPO)、生長激素、催乳素和IL-3，并與其他受體一起參與IL-6、粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)和IFN-γ的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[8]。JAK2在人體造血祖細(xì)胞分化、增殖相關(guān)信號傳導(dǎo)的過程中起關(guān)鍵作用[9]。JAK2V617F突變是一種獲得性突變，主要是因位于假激酶結(jié)構(gòu)域( JAK homology domain，JH) 617 位密碼子(GTC)第一位堿基發(fā)生G-T的替換，從而使苯丙氨酸替代了編碼的纈氨酸，導(dǎo)致JAK2表達被激活，從而使JAK-STAT信號通路激活，使造血祖細(xì)胞在缺乏促造血因子的情況下仍能持續(xù)增殖，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生[7，10]。蘆可替尼是一種JAK1、JAK2的選擇性抑制劑，可抑制JAK1/2激酶結(jié)構(gòu)域，催化亞基上的ATP結(jié)合位點來實現(xiàn)對JAK活性的抑制作用，可以從發(fā)病機制上達到治療疾病效果；另外，蘆可替尼還可抑制炎癥因子的JAK1信號傳導(dǎo)，減輕患者相關(guān)臨床癥狀，且蘆可替尼對于野生型及突變型JAK2均有抑制作用[7]。

2 蘆可替尼在MPN患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

蘆可替尼是一種選擇性的JAK抑制劑，早在2011年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)使用JAK2抑制劑蘆可替尼治療中高危骨髓纖維化患者，2014年12月批準(zhǔn)羥基脲不耐受或耐藥的真性紅細(xì)胞增多癥患者也可用蘆可替尼進行治療。2012年12月歐盟藥品局(EMA)批準(zhǔn)可用蘆可替尼治療包括PMF、PV后骨髓纖維化和ET后骨髓纖維化的中?；蚋呶９撬枥w維化。2017年3月10日中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)蘆可替尼治療中高危PMF、PV繼發(fā)的骨髓纖維化或者ET繼發(fā)的骨髓纖維化的成年患者[11-12]。

目前，已有大量的評價蘆可替尼治療效果和安全性的臨床試驗正在進行中。2013年歐洲白血病網(wǎng)(ELN)通過comfort-Ⅰ、comfort-Ⅱ兩項臨床試驗評價蘆可替尼在PMF患者中療效和安全性，comfort-Ⅰ是一項隨機的臨床Ⅲ期試驗，其結(jié)果顯示蘆可替尼可以明顯地縮小骨髓纖維化患者的脾臟體積、改善其全身癥狀，治療效果顯著；comfort-Ⅱ試驗將當(dāng)前最有效療法與蘆可替尼治療PMF的臨床療效進行對比，發(fā)現(xiàn)服用蘆可替尼后，PMF患者的脾腫大癥狀顯著改善，疾病的其他相關(guān)癥狀也得到了緩解，可以顯著且持久的提高患者生存質(zhì)量[13-14]。VANNUCCHI等[15]通過response試驗評價蘆可替尼治療PV患者的療效和安全性，結(jié)果顯示蘆可替尼在控制血細(xì)胞比容、縮小脾臟體積、降低JAK2 V617F等位基因負(fù)荷等方面明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在后期長達80周的隨訪中發(fā)現(xiàn)，蘆可替尼對于羥基脲耐藥或不耐受PV患者也有較好的療效和安全性[16]。HARRISON等[17]通過majic試驗評價蘆可替尼對羥基脲耐藥或不耐受 ET 患者中的療效，結(jié)果顯示蘆可替尼在治療ET瘙癢、肌肉酸痛、盜汗等相關(guān)全身癥狀時療效優(yōu)于當(dāng)前最有效療法。封媛媛[18]觀察了蘆可替尼治療PMF患者的療效及其不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，患者的脾臟縮小較明顯，同時骨髓纖維化的其他癥狀也得到了明顯的改善，但是患者出現(xiàn)了貧血和血小板減少的不良反應(yīng)。

3 蘆可替尼對MPN患者細(xì)胞生物學(xué)的影響

3.1樹突狀細(xì)胞(DC) DC是1973年由加拿大學(xué)者Steinman發(fā)現(xiàn)的，DC主要分布在皮膚和鼻腔、肺、胃與腸的內(nèi)層，血液中也可發(fā)現(xiàn)其未成熟型。DC的總數(shù)量不及外周血單核細(xì)胞的1%，但它是功能強大的專職抗原遞呈細(xì)胞(APC)，DC自身具有免疫刺激能力，可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫反應(yīng)[19]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與DC之間有著密切關(guān)系，大部分實體瘤內(nèi)浸潤的DC數(shù)量多則患者預(yù)后好，有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)的核心是產(chǎn)生以CD8+T細(xì)胞為主體的細(xì)胞免疫應(yīng)答，這也是DC作為免疫治療手段的基礎(chǔ)。

蘆可替尼對MPN患者的DC是否有影響，國內(nèi)外研究學(xué)者做了相關(guān)研究。HEINE等[20]探討蘆可替尼是否影響DC生物學(xué)，在整個DC細(xì)胞分離分化過程中，低劑量的蘆可替尼對DC細(xì)胞的凋亡無明顯的誘導(dǎo)作用，當(dāng)藥物以更高的濃度或反復(fù)使用時，可以觀察到大量的細(xì)胞死亡，高劑量的蘆可替尼幾乎完全阻斷了單核細(xì)胞源性DC的體外發(fā)育。在刺激Toll樣受體(TLR)后，脂多糖誘導(dǎo)的CD83細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-12(IL-12)明顯減少，人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)信號作為推動DC分化的關(guān)鍵因素，蘆可替尼對GM-CSF和IL-4細(xì)胞因子信號有明顯的抑制作用。研究還發(fā)現(xiàn)蘆可替尼可降低DC在體內(nèi)外的遷移能力，延緩腺病毒感染小鼠的腺病毒清除率，接受蘆可替尼治療的小鼠體內(nèi)保留了更高的病毒載量。RUDOLPH等[21]通過離體耳真皮內(nèi)建立的體外爬行實驗分析了蘆可替尼對DC遷移的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蘆可替尼明顯的抑制了DC的體外遷移，蘆可替尼誘導(dǎo)的DC的遷移調(diào)控與JAK無關(guān)，主要是通過非靶向抑制介導(dǎo)實現(xiàn)的。

3.2T淋巴細(xì)胞 在過去的幾年中有學(xué)者關(guān)于JAK抑制劑對免疫系統(tǒng)的T細(xì)胞和其他關(guān)鍵組分的影響進行了研究，同時就蘆可替尼對MPN患者T細(xì)胞方面的影響也做了相關(guān)研究。MASSA等[22]對18例僅接受蘆可替尼治療的骨髓纖維化患者進行了評估，結(jié)果顯示，與健康對照組相比，接受了蘆可替尼治療的患者CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)顯著降低，在90 d及長達570 d的治療中骨髓纖維化患者的Treg值始終低于健康受試者的下限，研究發(fā)現(xiàn)蘆可替尼停藥或者減量都會影響Tregs的數(shù)量，其對Tregs的影響是一個不可逆的過程。PARAMPALLI等[23]發(fā)現(xiàn)在治療過程中，蘆可替尼可以使MPN患者的CD3總數(shù)、輔助T細(xì)胞群數(shù)量迅速減少，同時患者的TBET1、RORγt和FOXP3 mRNA和蛋白表達水平有所下降，但蛋白表達水平與對照組相比無明顯變化(P>0.05)。體外實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蘆可替尼在體外可以抑制T細(xì)胞增殖，并分別抑制Th1、Th2和Treg的分化。PERNER等[24]對JAK抑制劑是否影響T細(xì)胞進行了初步研究，體外實驗結(jié)果顯示蘆可替尼可顯著降低T細(xì)胞活化的標(biāo)記物，并抑制T細(xì)胞的增殖，同時還可以削弱T細(xì)胞的異源反應(yīng)活性。KEOHANE等[25]研究JAK抑制劑對50例MPN患者外周血CD4 T細(xì)胞亞群的頻率和功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPN患者CD4 T細(xì)胞亞群的數(shù)量比健康對照組降低，服用JAK抑制劑治療后更明顯，MPN患者治療6個月后體內(nèi)T輔助細(xì)胞-17(Th-17)數(shù)量增加。體外細(xì)胞試驗也顯示，蘆可替尼可以誘導(dǎo)T輔助細(xì)胞百分率增加，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子中CD4 T細(xì)胞群體比例顯著增加。

3.3自然殺傷 (NK)細(xì)胞 NK細(xì)胞是一種先天免疫效應(yīng)細(xì)胞群，具有識別靶細(xì)胞、釋放殺傷介質(zhì)(穿孔素、NK細(xì)胞毒因子和腫瘤壞死因子)、分泌細(xì)胞因子等功能，在某些情況下參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，NK細(xì)胞功能必須通過各種活化和抑制性NK細(xì)胞受體之間的復(fù)雜平衡狀態(tài)來嚴(yán)格調(diào)控，通過JAK/STAT途徑介導(dǎo)的細(xì)胞因子信號是NK細(xì)胞活化的關(guān)鍵因素[26]。SCH?NBERG等[27]觀察了蘆可替尼對人體中NK細(xì)胞增殖、活化、殺傷、降低細(xì)胞毒性能力的影響。相對于細(xì)胞因子介導(dǎo)的激活，NK刺激通過NK特異性受體NKP46起作用并不受蘆可替尼的影響。蘆可替尼治療后NK細(xì)胞成熟功能受損，未成熟NK細(xì)胞比例增加，這些影響可能會減弱機體的抗感染防御，增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險，如果患者曾接受過如干擾素-α等藥物治療的話，就必須考慮潛在的危險，防止克隆性疾病的出現(xiàn)。CURRAN等[28]從健康供體白細(xì)胞濃縮物或MPN患者血液樣本中分離得到NK細(xì)胞，通過體外細(xì)胞試驗得到，蘆可替尼對體內(nèi)NK細(xì)胞功能有損害，可以顯著的降低MPN的患者中循環(huán)NK細(xì)胞數(shù)量，同時發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞源DC(MODC)刺激的NK細(xì)胞不受蘆可替尼的影響。研究結(jié)果顯示蘆可替尼在治療MPN的患者時對體內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量和功能產(chǎn)生抑制，同時還可以減弱T細(xì)胞的作用。

MPN的發(fā)病機制與JAK-STAT信號通路密切相關(guān)，患者表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)，包括炎癥因子[IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和促血管生成細(xì)胞因子(血管內(nèi)皮生長因子和血小板源性生長因子)的明顯升高，JAK抑制劑蘆可替尼可以改善MPN患者的炎性反應(yīng)，能夠顯著并持續(xù)性縮小骨髓纖維化患者脾臟的體積，改善疾病相關(guān)的體質(zhì)性癥狀，從而提高生活質(zhì)量，并有良好的耐受性，其治療MPN主要是通過阻斷異常的 JAK-STAT 信號通路來實現(xiàn)的。血液系統(tǒng)疾病中還有多種疾病及狀態(tài)與上述T、B、NK細(xì)胞功能異常有關(guān)，致體內(nèi)細(xì)胞因子水平異常，而出現(xiàn)病理狀況的疾患，例如噬血細(xì)胞綜合征就是各種原因?qū)е耇/NK細(xì)胞持續(xù)活化，巨噬細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷、全身高炎性反應(yīng)，移植后GVHD也是因供受者組織相容性抗原不同，植入T細(xì)胞活化，引起IL-6、IL-8、TNF-α等細(xì)胞因子釋放，同時也有供者B細(xì)胞的致敏、活化，綜合因素導(dǎo)致受累器官、組織的損害[29-31]，對于JAK-STAT通路激活細(xì)胞及細(xì)胞因子的釋放有關(guān)的上述疾患，JAK-STAT抑制劑臨床已有應(yīng)用，也有報道取得良好效果，尤其是一線藥物治療效果欠佳的難治性GVHD的治療，所以對這類疾病今后可進一步深入探索應(yīng)用。