陳丹姍，黃建業(yè)

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528031)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是臨床婦科生殖內(nèi)分泌紊亂的難治性疾病之一，常見于青春期及育齡期女性[1],主要以閉經(jīng)、卵巢多囊樣改變、持續(xù)性不排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗為重要特征[2]。近年，外周血指標成為研究PCOS的新興方向。有報道指出,抗苗勒氏管激素(AMH) 具有調(diào)節(jié)卵泡生長和促進發(fā)育的作用[3]，可用于診斷與評估PCOS[4]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn),PCOS患者的高雄激素血癥與胰島素分泌有關(guān)[5]。育齡期PCOS患者胰島素抵抗(IR) 發(fā)生率竟高達50%～70%[6]，說明IR在PCOS的發(fā)病中占據(jù)了重要地位。本研究運用雷火灸配合穴位埋線的治療方法，探討其對肥胖型和非肥胖型PCOS 患者的臨床影響，為研究PCOS提供一條新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年3月到佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科就診的PCOS患者。將30例患者按照體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2和BMI<25 kg/m2分為肥胖組15例和非肥胖組15例。肥胖組年齡最小18歲，最大40歲，平均(28±4)歲，病程最短2.5年，最長7年，平均(4.5±1.3)年；非肥胖組年齡最小18歲，最大39歲，平均(28±3)歲，病程最短1.5年，最長8年，平均(4.1±2.5)年。兩組患者年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)2003年荷蘭鹿特丹會議制定的標準[7]：①稀發(fā)排卵或者沒有排卵；②具有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)存在高雄激素血癥；③B超顯示雙側(cè)卵巢多囊性改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2～9 mm卵泡，和(或)卵巢體積≥10 mL。以上指標3項符合任意2項。

1.3 納入標準

①符合PCOS診斷；②18～40歲；③胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)≥2.21。

1.4 排除標準

①不符合PCOS標準者；②出現(xiàn)穴位埋線過敏者；③最近3月內(nèi)服用過雌孕激素類藥物。

1.5 不良事件處理方案

如果在治療過程中出現(xiàn)不良事件，按照實際情況填寫不良事件記錄表，記錄其發(fā)生時間、持續(xù)時間、表現(xiàn)和需要采取的措施及轉(zhuǎn)歸。

1.6 治療方法

1.6.1 選穴 兩組均選取天樞(雙)、歸來(雙)、中脘、關(guān)元、中極、足三里(雙)、三陰交(雙)、次髎(雙)、脾俞(雙)及腎俞(雙)等穴位。

肥胖組與非肥胖組患者均采用雷火灸配合穴位埋線治療。

1.6.2 操作 雷火灸操作:首先將毛巾鋪于患者下肢、腹部或背部，接著把一段長為10 cm的雷火灸(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所)點燃后放入特制大眼艾灸盒(南陽市永潤艾草制品有限公司，型號JQ-007)。①先將灸盒置于天樞(雙)、歸來(雙)、中脘、關(guān)元、中極、足三里(雙)，于灸盒頂部蓋上另一條毛巾，并且確?；痤^距離施灸處約5 cm。②替換治療三陰交(雙)、次髎(雙)，脾俞(雙)、腎俞(雙)。兩組各15 min,5天治療1次。穴位埋線的操作：使用安爾碘常規(guī)局部消毒穴位。用7號注射針頭(江西醫(yī)療器械集團有限公司)裝入1.5～2 cmPGLA線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司)，留出0.5 cm的線頭。腹部穴和下肢穴位采用直刺法，背部穴采用平刺法，刺進深度為1.8～2.3 cm，旋轉(zhuǎn)針體時后退將線置于穴位局部肌層。10天治療1次。

1.6.3 療程 兩組采用相同的飲食和運動指導(dǎo)，治療3個月為一療程，共治療一療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 體質(zhì)量和BMI 收集治療前后空腹體質(zhì)量與體重指數(shù)BMI。

1.7.2 空腹血糖和胰島素 采血前一晚囑患者禁食8 h以上，第2天清晨空腹采集10 mL靜脈血，檢測治療前后患者的空腹血糖(GLU)和空腹胰島素(INS)。計算出胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)以觀察患者治療前后IR水平變化。

1.7.3 性激素和AMH 于治療前及治療后月經(jīng)周期第2～3天(閉經(jīng)者時間不限)采集10 mL靜脈血，測定患者的血清促黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、睪酮(T)、血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組體質(zhì)量與BMI比較

治療過程中成功受孕的患者不再進行治療與檢測。肥胖組有1例成功受孕, 非肥胖組有3例成功受孕。表1顯示，同組治療前后體質(zhì)量、BMI比較，肥胖組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，非肥胖組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明雷火灸配合穴位埋線可降低肥胖組的體質(zhì)量、BMI。

表1 兩組體質(zhì)量、BMI比較

注：與治療前比較，*P<0.05，△P>0.05。

2.2 兩組空腹血糖(GLU)、空腹胰島素(INS)、HOMA-IR比較

同組治療前后GLU、INS、HOMA-IR比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雷火灸配合穴位埋線可降低兩組GLU、INS、HOMA-IR,且對肥胖組療效更優(yōu)。見表2。

2.3 兩組性激素(LH/FSH、T)和抗苗勒氏管激素(AMH)比較

同組治療前后LH/FSH、AMH比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LH/FSH治療后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雷火灸配合穴位埋線可降低兩組LH/FSH，且對肥胖組療效更優(yōu)。AMH治療后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明穴位埋線配合雷火灸法改善兩組AMH療效相當。同組治療前后T比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明穴位埋線配合雷火灸法均不能改善兩組T值。見表3。

表2 兩組GLU、INS、HOMA-IR比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與非肥胖組比較,#P<0.05。

表3 兩組治療前后LH/FSH、T、AMH比較

注：與治療前比較，*P<0.05，△P>0.05;與非肥胖組比較,#P<0.05，&P>0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

在穴位埋線時，非肥胖組有1例患者因首次治療，出現(xiàn)劇烈疼痛和頭暈，馬上停止治療。囑患者放松平躺，予服溫開水， 20 min后不適感消失，查其生命體征均正常，繼續(xù)治療。另有1例非肥胖組患者治療后，出現(xiàn)埋線局部紅腫疼痛，囑其熱敷，每天3次，每次15 min，2天后癥狀消除。肥胖組沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

在中醫(yī)學(xué)，多囊卵巢綜合征按其臨床癥狀主要歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“不孕”“崩漏”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇。該病是由腎氣-天癸-任沖-胞宮軸之間相互調(diào)節(jié)失約引起的,同時與肝脾腎功能失調(diào)，痰濕瘀互結(jié)阻滯密切相關(guān)。明代張景岳《婦人規(guī)》云：“經(jīng)候不調(diào), 病皆在腎經(jīng)”。清代吳道源《女科切要》云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者, 必是濕痰與脂膜壅塞之故也”。指出腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵，痰濕為主要致病因素[8]。脾胃虛弱容易引起水濕內(nèi)生，脾失健運，郁結(jié)而成痰濁。痰濁瘀阻胞宮,則致癥瘕成型，經(jīng)水稀發(fā)。因此臨床上除了補腎之外，兼以健脾化濕祛瘀。元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào), 不能成胎, 謂之軀脂滿溢, 閉塞子宮”?？梢姵霈F(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、甚至不孕等，多是素體肥胖之人。然而臨床上亦可見體型正?；蚱莸腜COS患者，由此引起筆者的思考，以體重指數(shù)劃分，運用雷火灸配合穴位埋線治療肥胖型和非肥胖型患者，兩者的影響有何異同。從兩組體重和BMI比較可得出艾灸埋線法只降低肥胖型患者的體重、BMI，不影響非肥胖型的。

PCOS患者內(nèi)分泌代謝失調(diào)以高胰島素血癥與胰島素抵抗為主要特征。有研究提出，高胰島素血癥及胰島素抵抗在PCOS不孕癥中有著重要影響[9]。另有學(xué)者認為，PCOS的高胰島血癥會加重高血壓、2型糖尿病和心血管疾病的風險[10]。胰島素抵抗既會引起高血脂、肥胖糖耐量異常等，也會影響AMH的水平[11]。本實驗表明,艾灸埋線法均可降低肥胖組和非肥胖組患者的GLU、INS、HOMA-IR(P<0.05)，且對肥胖組患者的療效更優(yōu)(P<0.05)。

FSH、LH、T等生殖激素是常規(guī)用于PCOS診斷的血清標志物。下丘腦-垂體-卵巢軸功能對生殖內(nèi)分泌起到至關(guān)重要的作用。PCOS患者的垂體失調(diào)，增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的敏感度，導(dǎo)致過量分泌LH。大量LH刺激卵巢生成過量T，一方面抑制卵泡發(fā)育，引起排卵障礙；另一方面過量T可轉(zhuǎn)化為雌激素E2，E2作用于下丘腦-垂體軸，與LH 呈正反饋，與FSH呈負反饋[12]。本研究艾灸埋線法均可降低肥胖組和非肥胖組患者的LH/FSH值(P<0.05)，且肥胖組下降明顯優(yōu)于非肥胖組(P<0.05)。但是該療法均不能影響兩組患者的T值(P>0.05)。

抗苗勒管激素(AMH)是一種由顆粒細胞產(chǎn)生的唯一從初級卵泡到竇卵泡期的激素。AMH能抑制卵巢始基卵泡募集和由FSH誘導(dǎo)的卵泡生長，因此AMH與卵泡發(fā)育、卵巢儲備功能密切相關(guān)。有學(xué)者提出,將AMH水平當作多囊卵巢綜合征卵泡發(fā)育障礙程度的血清學(xué)標志物[13]，有助于評估PCOS的治療效果。實驗結(jié)果得出,艾灸埋線法均可降低兩組的AMH值(P<0.05)，而且療效相當(P>0.05)。

治療上取穴以任脈、脾胃經(jīng)穴及背俞穴為主。任脈上的胃之募穴中脘、膀胱之募穴中極、小腸之募穴關(guān)元，既可健脾益氣，調(diào)理胃腸以祛痰濕，又可培元固脫，調(diào)節(jié)沖任以通經(jīng)下血。三陰交是肝脾腎經(jīng)交會的1個婦科要穴，肝主疏泄，脾主運化，腎主生殖，故能通沖任調(diào)臟腑，達到疏通經(jīng)血、健脾利水、孕育受胎的目的。大腸之募穴天樞、胃之下合穴足三里、婦科經(jīng)驗要穴歸來均位于胃經(jīng)上，具有調(diào)理脾胃、通降腑氣的作用。背部的脾俞、腎俞及次髎，據(jù)“陰病治陽”“背部為陽”，刺之可補腎健脾活血通經(jīng)。遵循臟腑辨證，結(jié)合循經(jīng)取穴、經(jīng)驗取穴等原則，共奏補虛瀉實之效，以期經(jīng)期恢復(fù)，妊娠得子。

艾灸法屬于溫通法的一種，有溫經(jīng)散寒、溫陽補腎、調(diào)和氣血的作用。早在《素問·調(diào)經(jīng)論》就有記載:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則凝而不流，溫則消而去之”。PCOS患者多有腎氣虧虛、痰濕凝滯、氣血瘀滯的病況，選用艾灸法能使局部的血液循環(huán)加快，達到通經(jīng)下血、溫陽祛濕的目的[14]。本實驗采用效力更強的雷火灸，燃燒溫度是普通艾條的2～3倍，藥力內(nèi)滲迅速，作用持久[15]，配合具有綜合針刺效應(yīng)的穴位埋線療法, 增強了治療作用。有文獻表明,穴位埋線可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，改善過量分泌的LH，降低T水平，促進卵泡發(fā)育，產(chǎn)生良性效應(yīng)[16]。雷火灸與穴位埋線相結(jié)合，既有針刺的強烈刺激量，又有艾灸的溫熱效應(yīng)，從整體上調(diào)整了PCOS患者的內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)，使其癥狀逐步得到改善。

研究結(jié)果顯示,雷火灸配合穴位埋線治療PCOS患者，與治療前相比，肥胖組與非肥胖組的GLU、INS、HOMA-IR、LH/FSH均下降(P<0.05)，且肥胖組的改善更優(yōu)(P<0.05)。兩組AMH值均下降，且療效相當(P>0.05)。該療法對肥胖型和非肥胖型PCOS均適用，且對肥胖患者療效更顯著。該療法能有效調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌激素水平，且不需每日治療，每次治療時間短，作用持久，患者容易接受，是治療PCOS的一種新途徑。