譚萬芳，戈 焰，田偉平，曾科學(xué)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)是常見的一種慢性胃腸道功能紊亂性疾病，癥狀以腹部疼痛、排便頻率增多(>3次/天)及大便性狀稀溏或夾有黏液甚至水樣便為主[1]。在中醫(yī)上多屬于“泄瀉”的范疇。本病發(fā)病率高，目前在全球范圍內(nèi)的患病率為10%～20%[2]，且癥狀遷延反復(fù)，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了國(guó)家和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前,IBS-D發(fā)病機(jī)制未完全研究透徹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療本病的特效藥，仍以對(duì)癥治療為主，療效欠佳。近年來，替代醫(yī)學(xué)逐漸被重視，尤其針灸和中藥已應(yīng)用于世界各地[3-4]。故本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)觀察靈龜八法聯(lián)合溫胃貼治療腹瀉型腸易激綜合征(脾腎陽虛型)的臨床療效，證實(shí)中醫(yī)藥治療IBS-D的臨床療效，以期為臨床運(yùn)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月—2018年4月廣東省第二中醫(yī)院脾胃科收治的脾腎陽虛型IBS-D患者60例。用查看隨機(jī)數(shù)字表的方法, 將合格病例隨機(jī)分配為治療組與對(duì)照組, 分別按設(shè)定的治療方法給予相應(yīng)的治療。兩組治療前性別、年齡、病程相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年的《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[5]及羅馬Ⅳ[6]制定IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)作1天，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:①與排便有關(guān)；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)伴有大便性狀(外觀) 改變: 至少25%的排便為Bristol 6-7型(稀便或水樣便)，且Bristol 1-2型( 硬便或塊狀便)的排便小于25%。就診之前癥狀至少存在6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)分型(脾腎陽虛證)標(biāo)準(zhǔn) 參照《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[5]及《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]制定。具體如下：主癥：①黎明即瀉；②腹部冷痛，得溫痛減。次癥：①腰膝酸軟；②大便或有不消化食物；③形寒肢冷。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑；脈沉細(xì)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥第2項(xiàng)加次癥3項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上訴中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病變；③年齡18～70歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)者胃腸道器質(zhì)性疾病；②合并嚴(yán)重的心、肝、腦等臟器疾病或精神類疾患者；③依從性差；④害怕針灸、有針灸禁忌癥；⑤過敏體質(zhì)及對(duì)所用藥物過敏者；⑥哺乳妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑦有腹部手術(shù)史者，針灸貼敷處有皮損、感染者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用靈龜八法針刺聯(lián)合溫胃貼貼敷治療。靈龜八法的開穴方法[8]：序號(hào)=[上年公元數(shù)×5.25(取整數(shù))+當(dāng)年實(shí)際已到天數(shù)]÷60取余數(shù) (四舍五入)。首先根據(jù)以上公式計(jì)算出日干支序號(hào),若無余數(shù),則為0序號(hào),再按謝氏靈龜八法開穴簡(jiǎn)表查找所開穴位。所查為主穴,配穴按“公孫-內(nèi)關(guān),足臨泣-外關(guān),后溪-申脈,列缺-照海”來確定。最后，進(jìn)行平補(bǔ)平瀉手法,每次留針30 min,每日1次。每7天休息2天。

溫胃貼(由附子、干姜、肉桂、丁香、川芎等組成，廣東省第二中醫(yī)院自制成中藥貼)1貼/天,4～6 h/次,貼于臍部及中脘。

2.2 對(duì)照組

馬來酸曲美布汀膠囊(浙江昂利康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040882)口服，0.2 g/次，3次/天。

2.3 療程

兩組療程均4周。在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，最后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 觀察指標(biāo)

3.1 總體療效

采用腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)[9]來評(píng)估兩組的總體療效。該表分為5個(gè)維度，包括腹痛程度、腹痛天數(shù)、腹脹程度、排便滿意度及生活干擾度。每個(gè)維度的評(píng)分范圍為0～100分，總分為500分，得分越高表示癥狀越重。由患者自行填寫?？偡址?級(jí)，Ⅰ級(jí)0～75分，Ⅱ級(jí)76～175分，為輕度IBS；Ⅲ級(jí)176～300分，為中度IBS;Ⅳ級(jí)>300分，為重度IBS。

3.2 大便性狀和排便情況

使用IBS大便性狀問卷(IBS-DSQ)[10]進(jìn)行評(píng)估。其中包括3個(gè)項(xiàng)目，分別為大便性狀、每天排便最多次數(shù)、10天中排便急迫天數(shù)。參考Bristol糞便性狀量表[11]將大便性狀分為4級(jí)，分別為硬、成形、不成形、水樣。

3.3 生存質(zhì)量

采用腸易激綜合征生活質(zhì)量量表(IBS-QOL)[12]對(duì)IBS-D患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估。該量表包括8個(gè)維度，分別為情緒狀況、睡眠狀況、精神狀態(tài)、精力改變、飲食影響、日常社交、日常運(yùn)動(dòng)及工作影響。各維度評(píng)分越高則表示生活質(zhì)量越好。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 IBS-SSS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者的量表積分降低2個(gè)級(jí)別及以上；有效：治療后患者的量表積分降低1個(gè)級(jí)別及以上；無效：治療后患者的量表積分仍在同一級(jí)別或高于原級(jí)別水平。

4.2 大便性狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后性狀量表好轉(zhuǎn)2個(gè)級(jí)別；有效：治療后性狀量表好轉(zhuǎn)1個(gè)級(jí)別；無效: 治療后性狀量表停留在原水平或向“水樣”發(fā)展。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 兩組總體療效比較

治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為76.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前各項(xiàng)積分及總積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組的IBS-SSS各項(xiàng)積分及總積分均有所改善(P<0.05)，且治療組在對(duì)腹痛程度、排便滿意度、腹痛天數(shù)、生活干擾度積分和總積分改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組IBS-SSS療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

6.2 兩組大便性狀及排便情況比較

治療組大便性狀臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者排便情況較治療前均有改善(P<0.05) ，且治療組對(duì)每天排便次數(shù)及10天中排便的急迫天數(shù)方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4～5。

表3 兩組治療前后IBS-SSS積分變化分)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

表4 兩組大便性狀療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表5 兩組治療前后IBS-DSQ積分變化分)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

6.3 兩組生存質(zhì)量比較

治療前，兩組各項(xiàng)積分及總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療后，除了對(duì)照組患者的睡眠狀況及日常運(yùn)動(dòng)外，兩組患者在其余方面積分及總積分有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ;且治療組睡眠狀態(tài)、精力改變、日常運(yùn)動(dòng)、日常社交、工作影響項(xiàng)目積分及其總積分方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后IBS-QOL積分變化分)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05。

7 討論

IBS-D是臨床常見的功能紊亂性腸道疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前大多數(shù)學(xué)者[13-15]認(rèn)為該病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，如內(nèi)臟敏感性增高、胃腸動(dòng)力學(xué)異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、精神心理障礙、腸道感染及免疫功能紊亂、腸道微生態(tài)失衡、飲食及遺傳因素等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多由外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、臟腑虛弱等所致水谷不化，脾胃運(yùn)化失常，水濕并走腸間，大腸傳導(dǎo)失司而導(dǎo)致本病的發(fā)生?！毒霸廊珪ば篂a》主張脾胃為泄瀉之本。因脾為后天之本，腎乃先天之本，先天之腎有賴于脾土精微之滋養(yǎng)，脾土之陽有賴于命門之火溫煦，久瀉脾虛易致腎陽虧虛，火不暖土，使脾陽更加虧虛，進(jìn)一步加重泄瀉的發(fā)生。汪昂認(rèn)為,久泄皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃。隨著病程的延長(zhǎng)，該病多表現(xiàn)為脾腎陽虛證型。因此，治療上應(yīng)以健脾溫腎為基本原則。

靈龜八法，又名“奇經(jīng)納卦法”“陰四針陽四針”，因該法療效佳，被古人稱頌為“八法神針”。靈龜二字起源于《易經(jīng)》，靈龜八法由徐鳳《針灸大全》正式完整的提出，其理論基礎(chǔ)源于九宮八卦學(xué)說,取人體奇經(jīng)八脈氣血的匯合——八脈交會(huì)穴,按照日時(shí)干支推演做出按時(shí)取穴的一種傳統(tǒng)針刺方法。靈龜八法在子午流注按時(shí)開穴療法中不僅取穴較少，推算開穴方法相對(duì)簡(jiǎn)單,使其易于操作，而且療效顯著[16-18]。此法充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“因時(shí)制宜”“天人觀”及“整體觀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)學(xué)說提出,奇經(jīng)八脈能蓄積和滲灌十二經(jīng)脈氣血，具有雙向調(diào)節(jié)作用，從而保證了體內(nèi)氣血的正常供應(yīng)。靈龜八法通過按時(shí)辰開穴針刺氣血盛而開的八脈交會(huì)穴，加強(qiáng)此八穴的作用，以此來調(diào)節(jié)人體生物鐘的節(jié)律和氣血經(jīng)脈的暢通,從而達(dá)到通達(dá)經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽的目的。

穴位貼敷是一種多因素共存的復(fù)合性治療方法，將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物充分融合在一起，它既有藥物本身的作用，也有藥物對(duì)穴位的刺激作用[19]。基于《內(nèi)經(jīng)》中“治病必求于本”的原則，采用溫胃貼辨證用于治療脾腎陽虛型IBS-D的外用貼劑，其中包括附子、干姜、肉桂、川芎及丁香等。本方是在《傷寒論》四逆湯基礎(chǔ)上加減化裁而成。本方中附子大辛大熱，溫腎陽壯脾陽，可通十二經(jīng)之純陽，為君藥;干姜溫中散寒，輔助附子溫運(yùn)中陽為臣藥；肉桂補(bǔ)命門之火，散寒止痛、溫經(jīng)通脈；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；丁香辛熱芳香，溫中散寒止痛，善暖脾胃之陽，為治脾腎陽虛之要藥。附子辛熱，川芎辛溫，走而不守，干姜辛熱，能走能守，皆溫中回陽，共助諸藥之性達(dá)病所。全方共奏溫中散寒、行氣活血、祛風(fēng)止痛之效。本方貼劑外貼臍部及中脘，旨在“內(nèi)病外治”之意。臍部為神闕，是任脈之要穴?！队卓拼笕酚醒?“臍之竅通大腸”。中脘是胃的募穴,是任脈、手太陽、手少陽及足陽明4條經(jīng)脈的交會(huì)穴。貼敷藥物直接作用于臍部及中脘,起到溫補(bǔ)脾腎、扶正祛邪之效,是治療脾腎陽虛的要穴。

研究結(jié)果顯示，靈龜八法聯(lián)合溫胃貼治療脾腎陽虛型IBS-D的過程中，癥狀積分(IBS-SSS)、大便性狀和排便情況(IBS-DSQ)及生存質(zhì)量積分(IBS-QOL)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明其治法能有效緩解腸道癥狀,改善大便性狀及頻率，明顯提高生活質(zhì)量。本研究以溫補(bǔ)脾腎為中心，創(chuàng)造性的把靈龜八法與穴位貼敷相結(jié)合，不僅發(fā)揮了靈龜八法取穴少而精的特點(diǎn)，同時(shí)兼顧穴位貼敷副作用小、價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，因此本治法推廣性強(qiáng)，療效甚佳。

綜上所訴，靈龜八法聯(lián)合溫胃貼治療脾腎陽虛型IBS-D具有確切療效，能顯著改善患者癥狀，全面提高生活質(zhì)量，也為臨床提供治療思路，值得臨床廣泛推廣和進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。