俞 怡，沈軍英，周 靜，唐旭芬

（1.舟山市婦幼保健院 內科，浙江 舟山316000；2.舟山市婦幼保健院 護理部）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常［1］，該病可嚴重威脅母嬰的身心健康。連續(xù)（延續(xù)）性護理干預是指通過一定護理計劃的實施，確?；颊咴诓煌】嫡兆o場所或同一健康照護場所不同層次之間，受到不同水平的連續(xù)性和協(xié)作性照護服務，旨在為患者及其家屬轉換到下一角色做好準備，維護患者健康［2］。連續(xù)性護理是確保護理服務連貫協(xié)調以及提高護理質量的關鍵［3］。因此，對于GDM患者這一類特殊人群來說，除在其住院期間給予規(guī)范化護理外，實施連續(xù)性護理干預，重視早期、全程干預，包括分娩后的產(chǎn)后指導干預，對提高母嬰生活質量有重要意義。2012年6月至2013年12月，舟山市婦幼保健院對收治的30例GDM患者實施連續(xù)性護理干預，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年6月至2013年12月，舟山市婦幼保健院收治的GDM患者60例。納入標準：（1）符合美國糖尿病協(xié)會制訂的GDM 診斷標準［4］；（2）均為第一胎；（3）患者和家屬對本研究知情同意，能接受電話或上門隨訪；（4）能夠以口頭或者書面方式進行正常交流。排除標準：合并其他妊娠并發(fā)癥。按隨機數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組患者年齡22～37歲，平均（28.3±2.5）歲，確診時孕周為23～32周，平均（27.2±2.8）周；對照組患者年齡23～35歲，平均（27.1±3.6）歲，確診時孕周為22～34周，平均（27.3±3.2）周。兩組患者的年齡、孕周以及病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)護理方法，即住院期間進行疾病相關知識教育，給予病情監(jiān)護、飲食運動用藥宣教、出院指導等，出院時向患者說明復診時間并提供咨詢電話。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實施連續(xù)性護理干預，具體方法如下。

1.2.1 成立干預小組 由接受過系統(tǒng)培訓和考核的副主任護師1名、主管護師2名、護師3名組成干預小組，小組成員均具有5年以上婦產(chǎn)科、3年以上的內分泌科工作經(jīng)歷，具有良好的溝通及語言表達能力。

1.2.2 規(guī)范GDM管理制度 （1）建立GDM病情監(jiān)測電子檔案，包括患者的一般情況、血糖水平、用藥情況、遵醫(yī)行為評估等。（2）采取多種形式進行健康教育，編制并發(fā)放GDM知識手冊，每2周組織1次健康知識講座；鼓勵家屬共同學習GDM的相關知識，便于其在日常生活中一起參與對患者的教育與督導。（3）自行設計糖尿病相關知識問卷、糖尿病健康行為量表，教會患者正確記錄飲食運動日記，對患者自身病情的掌握程度、健康知識的知曉情況和健康行為的執(zhí)行情況，定期進行評估。

1.2.3 妊娠期住院期間的護理干預 （1）心理護理：GDM患者大多在產(chǎn)檢時首次發(fā)現(xiàn)血糖升高，對GDM的相關知識缺乏了解，易出現(xiàn)焦慮與緊張情緒［5］。護士應關心、安慰患者，了解患者的心理需要，及時有針對性地對其進行心理疏導，逐漸消除不良情緒，同時為其提供分娩的相關指導，幫助患者安全度過圍產(chǎn)期。（2）飲食護理：GDM比較理想的飲食方案應該是既能夠滿足母嬰的孕期營養(yǎng)需求又不會引起餐后血糖過高。護理人員應針對不同患者的具體情況給予個體化指導，教會其掌握食品交換法，合理搭配飲食，從而建立良好的飲食結構；鼓勵患者多食富含葉酸、纖維素以及礦物質的食品，限制糖類和動物脂肪的攝入；合理設置飲食次數(shù)，以少量多餐為原則，5～6餐／d，當患者接受胰島素治療時，可以在夜間進食一定量的糖類食物，避免低血糖的發(fā)生。（3）運動干預：根據(jù)患者的耐受情況和需求可幫助其選擇低至中等強度的有氧運動，如步行、太極拳、爬樓梯、孕婦操等。運動時間選擇在餐后1～2h，持續(xù)20～30min。運動量適宜的標準是運動后有微汗、輕松、食欲睡眠良好，雖感乏力、肌肉酸痛，但休息后消失［6］。告知患者注意孕期體質量的監(jiān)測，盡量使體質量的增加控制在10～12kg范圍內。（4）用藥護理：胰島素是GDM患者唯一的治療藥物。告知患者低血糖反應的表現(xiàn)和處理方法，以及胰島素的保存、注射部位、注射方法等，保證其出院后能自行正確注射。

1.2.4 妊娠期出院后的護理干預 （1）責任護士定期電話隨訪，出院后第1個月1次／周，以后2次／月，持續(xù)到產(chǎn)前入院。了解孕婦血糖的自我監(jiān)測和健康行為的改進情況，檢查每周記錄的飲食運動日記，并給予不定期上門指導以解決患者出院后所碰到的實際問題。（2）每月舉辦GDM沙龍，讓患者及家屬之間相互交流治療經(jīng)驗或心得體會，相互促進，共同提高，以利于健康干預的可持續(xù)性執(zhí)行。（3）開設糖尿病專科專家門診，2次／周，由資深的責任護士和護士長坐診，現(xiàn)場給予GDM患者及家屬指導，解答疑惑。

1.2.5 產(chǎn)后出院的護理干預 患者產(chǎn)后出院，繼續(xù)1次／周的電話隨訪，持續(xù)6周，有特殊情況時安排家庭訪視。（1）生活方式干預：加強對高危人群生活方式的干預是防止糖尿病前期進展為糖尿病的關鍵［7］。指導GDM患者產(chǎn)后適當調整飲食，特別針對哺乳期婦女提供個性化的膳食方案。鼓勵有氧運動（快步走、慢跑、游泳等），運動強度根據(jù)患者的年齡、體能和產(chǎn)后恢復情況等進行調整，并鼓勵患者堅持母乳喂養(yǎng)。有研究［9］顯示，包括飲食和運動干預在內的生活方式干預使2型糖尿病的發(fā)生風險降低約50%。（2）藥物干預：對于生活方式干預效果不佳、產(chǎn)生胰島素抵抗及存在胰島細胞功能缺陷的GDM患者，應通過藥物來預防，指導患者正確用藥。文獻［9－10］顯示，阿卡波糖、二甲雙胍、噻唑烷二酮等能有效預防、延緩和降低糖尿病的發(fā)生。（3）強化產(chǎn)后篩查意識：GDM患者胎盤娩出以后，胎盤所分泌的抗胰島素激素會很快排出，產(chǎn)后6周左右，內分泌變化可恢復至非孕時內環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)［10］。因此，GDM患者在產(chǎn)后6周必須再次接受口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）篩查，檢查結果正常者告知其以后每3年檢查1次；若產(chǎn)后糖耐量降低或空腹血糖調節(jié)受損者，應每年隨訪檢測1次。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者分娩時的孕周、新生兒出生體質量及剖宮產(chǎn)率；（2）兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者分娩時孕周、新生兒出生體質量及剖宮產(chǎn)率的比較 觀察組患者分娩時的孕周數(shù)大于對照組，新生兒出生體質量及剖宮產(chǎn)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者分娩時孕周、新生兒出生體質量及剖宮產(chǎn)率的比較

2.2 兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常發(fā)生情況的比較 觀察組患者2型糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

3.1 GDM患者實施連續(xù)性護理干預的必要性 隨著人們生活水平的提高，生活方式和膳食營養(yǎng)結構的改變，高齡孕婦逐年增多，GDM的發(fā)病率呈上升趨勢。GDM孕婦是2型糖尿病的高危人群，GDM已成為包括我國在內的全球2型糖尿病患病率增加的源頭之一。常規(guī)護理只重視GDM患者住院期間的階段性護理干預，容易造成患者出院后遵醫(yī)行為的下降，導致血糖控制不佳并產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、胎兒畸形與巨大兒等，嚴重影響母嬰的身心健康。因此，加強對GDM患者的全程病情監(jiān)測，為患者提供住院、出院、產(chǎn)后各階段的連續(xù)性規(guī)范護理，對促進母嬰健康和提高GDM患者的生活質量均有重要意義。

3.2 GDM患者實施連續(xù)性護理干預的有效性 對GDM患者實施連續(xù)性護理干預，包括規(guī)范GDM管理制度、出院后電話隨訪和產(chǎn)后出院護理干預，把醫(yī)院內的護理服務延伸到院外，避免了從住院到出院再到產(chǎn)后這幾個階段過渡時出現(xiàn)護理干預脫節(jié)的問題，有利于促進患者和家屬主動參與治療和自我護理，加強了對患者血糖的控制，減少了巨大兒及母體并發(fā)癥的發(fā)生，降低了剖宮產(chǎn)率，從而保證了母嬰安全。連續(xù)性護理干預的實施使GDM患者的治療得到了有效地延伸和擴展，在一定程度上保證了治療的延續(xù)性，控制了2型糖尿病的易感因素，減少了GDM患者向2型糖尿病的轉變和糖耐量異常的發(fā)生。同時，在連續(xù)性護理的實施過程中，患者得到了連續(xù)、優(yōu)質的護理服務，增加了護患間的溝通與合作，患者和家屬對醫(yī)護人員的滿意度提升，增加了醫(yī)院的社會效益，符合醫(yī)院開展優(yōu)質護理活動的宗旨。連續(xù)性護理還要求護理人員必須具備高度的責任心、扎實的專業(yè)理論功底、豐富的臨床工作經(jīng)驗、較強的解決問題能力、良好的溝通技巧和語言表達能力，護理人員在實施過程中摸索探討，綜合素質得到提升。由于工作自主性的提高，護理人員的職業(yè)成就感明顯增強。

3.3 本研究的局限性 我科在實施GDM患者連續(xù)性護理的過程中存在著與醫(yī)院保健部、產(chǎn)科的合作不夠，主管醫(yī)生主動參與性差，護理干預小組成員的職責欠明確、?？浦R水平有限以及護理人力資源緊缺等問題，這些制約因素，一定程度上妨礙了連續(xù)性護理服務質量的提升。因此，完善相關制度流程、加強多學科配合、加快護理隊伍建設、開展GDM患者的信息化管理等，需要進一步探討和研究。

綜上所述，通過連續(xù)性護理干預的實施，不但實現(xiàn)了GDM患者院內至院外護理的延伸，提高了護理質量，而且還進一步強化了患者控制血糖及預防并發(fā)癥的意識，提高了患者對治療及護理的依從性。因此，連續(xù)性護理干預的實施對促進GDM患者的母嬰健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質量起到了非常重要的作用，值得臨床應用和推廣。

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