李曉玲 唐娟妮 趙 嘉 蔣維連

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林市 541001，電子郵箱：534388953@qq.com；2 廣西桂林市人民醫(yī)院科研科，桂林市 541002)

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，手術(shù)時(shí)患者多采用頭低足高截石位，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位支腿架高及手術(shù)時(shí)建立的二氧化碳?xì)飧沟仍颍滓鸹颊哐鲃?dòng)力學(xué)改變及眼壓升高等[1-2]，術(shù)后還可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成及小腿筋膜腔高壓綜合征等[3-4]。目前，有學(xué)者報(bào)告將傳統(tǒng)的頭低足高截石位進(jìn)行改良，以縮短體位安置時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高滿意度[5]，但是這些改良措施的應(yīng)用對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、眼內(nèi)壓影響如何鮮見(jiàn)報(bào)告。鑒于此，筆者設(shè)計(jì)了新型體位墊用于腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者的體位安置，觀察該體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、眼內(nèi)壓的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年6月至2018年6月收治的80例直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；手術(shù)方式均為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；無(wú)影響擺放截石位的骨關(guān)節(jié)疾病、下肢靜脈血栓、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的患者；無(wú)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病者，患者及其家族均無(wú)青光眼及其他眼部疾病病史；患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎損害，不可耐受該類手術(shù)的患者；有骨關(guān)節(jié)疾病、下肢靜脈血栓、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、精神疾病、失語(yǔ)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男性23例，女性17例，年齡42～75(56.76±7.83)歲；體質(zhì)量(57.45±4.78)kg，手術(shù)時(shí)間為121～156(136.00±3.67)min。改良組男性25例，女性15例，年齡44～73(58.65±3.23)歲；體質(zhì)量(56.78±6.09)kg，手術(shù)時(shí)間118～151(134.00±6.53)min。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡下直腸癌保肛手術(shù)，均由同一組手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士完成手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組：采用改良截石位。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者皮膚完整度、下肢活動(dòng)情況，做好壓瘡的預(yù)防?；颊呷∑脚P位，麻醉前先將患者臀部移至手術(shù)床背板與腿板連接處并超出5 cm。安裝并調(diào)整好雙側(cè)腿架，用托腿架支托患者小腿肌肉豐厚處，并與小腿平行，使其膝關(guān)節(jié)以上與腹部呈近于水平位，大腿間夾角約100°～ 110°?；颊哳^稍低位，但床頭傾斜角度以不超過(guò)30°為宜[6]，拆除雙側(cè)腿板，患者臀部墊一小硅膠墊，會(huì)陰部略超出背板床沿，并充分暴露。

1.2.2 改良組：采用自制的新型體位墊擺放患者，呈改良“八”字形體位。 (1)新型體位墊的制作：采用全海綿制作，其大小為45 cm×23 cm×15 cm,近端有一平滑弧形斜面；該墊中間有一寬13 cm、深5 cm凹槽,底部縫制一自黏性膠帶，與手術(shù)床腿板的膠帶能夠緊密黏合(見(jiàn)圖1)。(2)使用方法：擺放體位前詳細(xì)評(píng)估患者皮膚完整性、下肢活動(dòng)情況，做好壓瘡的預(yù)防?；颊呷∑脚P位，將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板分折處并超出5 cm，患者臀部墊一小硅膠墊，先將手術(shù)床腿板上的兩塊膠墊拆除，再將自制體位墊黏貼于腿板上，患者小腿放于體位墊的凹槽內(nèi)，腘窩置于體位墊的斜坡處，使腘窩懸空，膝關(guān)節(jié)屈曲呈150°，水平分開(kāi)腿板角度80°～90°，患者下肢抬高約15°角，體位墊與患者小腿完全接觸,并抬高手術(shù)床頭20°使患者體位呈改良“八”字形(圖2)。

圖1 新型體位墊

圖2 新型體位墊應(yīng)用

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于體位改變前(T0)、體位改變后5 min(T1)、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)正常體位前(T2)、恢復(fù)正常體位后5 min(T3)，觀察患者收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、眼內(nèi)壓。采用監(jiān)護(hù)儀(飛利浦Intellivue MP30)監(jiān)測(cè)患者血壓及CVP；采用Tono-Pen筆式眼壓計(jì)測(cè)量患者眼內(nèi)壓。(2)舒適度:術(shù)后2～7 d，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評(píng)價(jià)患者舒適度，主要評(píng)價(jià)患者肩背部、腰部、上下肢有無(wú)不適、疼痛。0級(jí)為無(wú)不適，1級(jí)為中度不適，有輕微酸痛但能忍受；2 級(jí)為嚴(yán)重不適，酸痛較重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間各時(shí)點(diǎn)比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，偏態(tài)分布資料采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血壓水平比較 兩組患者收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=83.367，P組間=0.028；F組間=93.263，P組間=0.019)，其中T1、T2時(shí)間點(diǎn)，改良組收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組(P<0.05)，T3時(shí)間點(diǎn)改良組收縮壓、舒張壓高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=106.375，P時(shí)間=0.009；F時(shí)間=112.482，P時(shí)間=0.006)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=134.148，P交互<0.001；F交互=129.036，P交互<0.001)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓比較(x±s，mmHg)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者CVP、眼內(nèi)壓水平比較 兩組患者CVP、眼內(nèi)壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=94.592，P組間=0.016；F組間=87.374，P組間=0.026)，其中T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，改良組CVP、眼內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者CVP、眼內(nèi)壓均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=113.486，P時(shí)間=0.006；F時(shí)間=109.467，P時(shí)間=0.011)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=128.022，P交互<0.001；F交互=127.146，P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的CVP比較(x±s，cmH2O)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的眼內(nèi)壓比較(x±s，cmH2O)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后舒適度比較 改良組患者舒適度好于對(duì)照組(U=388，P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后舒適度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 改良體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響 有研究表明，手術(shù)時(shí)改變體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，尤其是老年患者，取截石位時(shí)，患者雙腿高于心臟平面，大量血液回流至心臟，心臟負(fù)荷急劇增加，并且截石位時(shí)患者下肢血管擴(kuò)張；術(shù)畢改為平臥位時(shí)，體內(nèi)部分血液進(jìn)入擴(kuò)張的下肢血管內(nèi)，使有效循環(huán)減少，血壓下降，如患者心血管調(diào)節(jié)能力下降，則影響患者血流動(dòng)力學(xué)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)間段血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，原因可能是，改良組患者手術(shù)時(shí)使用體位墊，使手術(shù)體位呈改良“八”字形，即雙下肢稍抬高約15°，幾乎與心臟處于同一平面，因此可以使血壓更平穩(wěn),有效預(yù)防循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 改良體位對(duì)患者眼內(nèi)壓影響 眼壓是眼球內(nèi)容物，包括晶狀體、玻璃體、眼球內(nèi)的房水和血液等作用于眼球內(nèi)壁的壓力，其大小取決于房水的生成量和排出量的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)眼壓病理性升高時(shí)，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，甚則發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視力損害的危險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組眼內(nèi)壓高于改良組(P<0.05)，可能原因?yàn)閷?duì)照組患者手術(shù)時(shí)采用的改良截石位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較大，血壓、CVP增高，影響頸靜脈回流，擴(kuò)張脈絡(luò)膜血管，增加毛細(xì)血管壓力，使房水生成增多，從而使眼內(nèi)壓升高，時(shí)間越長(zhǎng)眼內(nèi)壓越高；而改良組采用自制的新型體位墊擺放患者體位，即患者呈改良“八”字形體位擺放，患者雙下肢高度與心臟幾乎在同一水平上，所以對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，并且抬高手術(shù)床背板約20°，使患者頭及胸位升高，靜脈收縮及房水回流阻力減少，從一定程度上緩解了眼內(nèi)壓升高的幅度，提示術(shù)中體位調(diào)整能有效降低患者眼壓水平，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10]。

3.3 改良體位能提高患者舒適度 本研究的對(duì)照組患者將雙下肢置于拖腿架上呈外展外懸狀，腓骨小頭位置靠近腳架，使患者腓總神經(jīng)受壓，可能出現(xiàn)肌張力降低、感覺(jué)障礙等[11]。 改良組患者使用全海綿制作的新型體位墊安置體位，患者呈“八”字形體位，將雙下肢平放于體位墊凹槽內(nèi)，體位墊與患者小腿完全接觸,增加了受力面積,分散了下肢的壓力，雙下肢稍抬高，可減輕過(guò)度牽拉造成的下肢麻木、酸痛，并且不壓迫神經(jīng)血管，增加了舒適度，本研究結(jié)果也顯示改良組患者術(shù)后舒適度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，行腹腔鏡結(jié)直腸癌保肛手術(shù)時(shí)，采用自制的體位墊將患者呈改良“八”字型體位擺放，可使患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，降低視力損害風(fēng)險(xiǎn)，并且提高患者舒適度。