魏曉芳，王紅春，李永杰，烏蘭，李柔萱，石燕清

（北京老年醫(yī)院，北京 100095）

下肢深靜脈血栓（DVT）是造成單側(cè)肢體發(fā)生腫脹、疼痛的主要誘發(fā)因素，對人們?nèi)粘Ｉ罨顒淤|(zhì)量造成明顯影響，最近幾年中，國人DVT的患病率有不斷上升趨勢，四肢靜脈血栓的發(fā)病率是動脈的10倍有余，有研究[1]指出，DVT急性期可對患者生命安全造成威脅，晚期會遺留多種后遺癥，早期診斷與及時治療DVT，是改善患者癥狀、優(yōu)化生命質(zhì)量的重要措施之一。小腿肌間靜脈處于小腿背側(cè)與腹側(cè)肌群中，為DVT的高發(fā)部位，若患者不能及時接受有效治療，可造成血栓脫落，加大肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險。小腿肌間血腫與小腿肌間靜脈叢血栓患者在臨床表現(xiàn)上存在重疊，但兩種病癥治療方法存在明顯差異，鑒別診斷以上兩種病癥對臨床治療方案制定具有很大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例小腿肌間靜脈叢血栓（甲組）與30例肌間血腫患者（乙組）為研究對象，所有患者就診時間均為2016年4月-2017年8月。甲組男23例，女17例；年齡31歲-65歲，平均（43.7±2.0）歲；發(fā)病原因：長期制動臥床11例，長期下肢活動量少4例，骨科或神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激15例，惡性腫瘤6例，其他4例患者病因不明。乙組男17例，女13例；年齡33歲-68歲，平均（44.6±2.4）歲；發(fā)病原因：長期用藥史13例，大體力勞動及劇烈運動后7例，外傷史3例，無明顯誘因7例。甲、乙兩組患者以上資料經(jīng)對比，均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均予以PHILIPS Iu22、LOGIQ 9、SIEMENS ACUSONS2000彩色多普勒超聲儀檢查，探頭頻率設(shè)為5 MHz-7.5 MHz，患者取俯臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，針對小腿腫脹癥狀顯著及體型較肥胖者，聯(lián)合應(yīng)用3.5 MHz-5 MHz的探頭，PHILIPS Iu22具備寬景成像功能。由小腿后側(cè)方與側(cè)方縱切面、橫切面掃描檢查肌間靜脈叢與肌肉軟組織，記錄所觀測到的異常狀況及相關(guān)信息（回聲強度、范疇、結(jié)構(gòu)形態(tài)、血流狀況等）；進行壓迫試驗，用探頭壓迫靜脈，管腔不能壓癟提示陽性，局部壓癟為弱陽性，說明管腔中有血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本次試驗研究選用SPSS 16.0軟件包，（Mean±SD）表示計量資料，符合正態(tài)分布的用獨立樣本t檢驗，否則用LAD-t檢驗。差異檢測標(biāo)準：P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)徑值檢測情況比較 甲組股總靜脈、股淺靜脈、內(nèi)側(cè)腓腸靜脈、頸周圍靜脈內(nèi)徑值分別為（12.7±1.6）mm、（8.4±1.7）mm、（5.1±0.4）mm、（5.1±0.4）mm，與乙組（8.9±1.3）mm、（5.4±0.5）mm、（3.2±1.0）mm、（3.4±1.2）mm相比較，差異均有較明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為5.243、4.347、4.320、3.968，P分別為0.021、0.027、0.031、0.037，均＜0.05）。

2.2 血流信號檢測情況比較 （1）甲組：26例（65.0%）內(nèi)部無血流信號，10例（25.0%）血流信號呈自發(fā)點狀及不規(guī)則，4例（10.0%）無自發(fā)血流信號但擠壓遠側(cè)肢體產(chǎn)生不規(guī)則血流信號；兩端追查可觀察到和靜脈相連，25例（62.5%）并發(fā)同側(cè)深靜脈主干血栓。超聲檢查結(jié)果提示管腔寬度增加，管腔中呈均勻低回聲充填、均勻等回聲、不勻稱的低或等回聲，33例（82.5%）患者壓迫試驗中管腔無法壓癟，再通時可觀察到管腔局部有血流信號。（2）乙組：內(nèi)部無典型血流信號，和周邊血管分界清晰，8例（26.7%）對周邊血管產(chǎn)生擠壓現(xiàn)象；同側(cè)深靜脈主干檢查結(jié)果提示均未見血栓形成。7例（23.3%）患者壓迫試驗中管腔無法壓癟。

2.3 治療和結(jié)果 甲組患者均予以常規(guī)溶栓治療，并發(fā)深靜脈主干血栓的25例患者中有18例置入下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)，治療1個月后，復(fù)查提示37例（92.5%）患者栓塞血管完全再通，3例（7.5%）栓塞血管局部再通，所有患者治療期間均未出現(xiàn)肺栓塞，治療有效率為100.0%。乙組患者臨床癥狀較輕微，以常規(guī)對癥治療為主，血腫面積均有減縮或整體被吸收。乙組中有3例（10.0%）患者因在院外誤診為小腿肌間靜脈血栓而接受溶栓、抗凝治療后，癥狀加重，轉(zhuǎn)至我院糾正診斷與治療方案后，均痊愈。

3 討論

人體的下肢深靜脈叢主要由小腿肌間靜脈叢、大腿內(nèi)收靜脈叢及拓靜脈叢構(gòu)成，以上結(jié)構(gòu)均靠近下肢主干深靜脈回流，靜脈血栓發(fā)生的概率相對較大。下肢深靜脈血栓（DVT）多發(fā)生在外傷、手術(shù)后、長期臥床制動及下肢活動量極小的群體中，血液高凝狀態(tài)、血液流速減緩、靜脈結(jié)構(gòu)損傷等是DVT的主要誘發(fā)因素，特別是小腿肌間靜脈因為無靜脈瓣結(jié)構(gòu)，故此其血栓形成的風(fēng)險更大，病情嚴重者，可誘發(fā)肺栓塞，有報道[2]稱，5.0%-33.0%的小腿肌間靜脈血栓患者會誘發(fā)肺栓塞，故此，針對小腿肌間靜脈血栓患者，應(yīng)早期診斷與及時治療，以緩解患者各類臨床癥狀，進而優(yōu)化預(yù)后與生命質(zhì)量。在本次研究中，甲組有4例患者病因不明，未并發(fā)深靜脈主干血栓14例，這提示本病發(fā)病較為隱匿，癥狀較輕微且缺乏特異性，故此臨床漏診率相對較高，但是因為其可能誘發(fā)肺栓塞，對患者生命構(gòu)成嚴重威脅，故此超聲在檢查下肢深靜脈的同時，還需仔細檢查小腿肌肉靜脈叢，以更為明確的判斷是否發(fā)生血栓。

單純小腿肌間靜脈叢血栓不會影響患者靜脈主干血液回流狀況，炎癥反應(yīng)相對輕微，小腿腫脹、輕微壓痛感、踝關(guān)節(jié)腫脹等是本病典型癥狀。以往臨床診斷小腿肌間靜脈血栓時多將造影診斷結(jié)果設(shè)為“金標(biāo)準”，但造影診斷為一類有創(chuàng)的檢查手段，且不具有重復(fù)性，也不利于病情的隨訪觀察[3]。小腿肌間血腫患者癥狀和小腿肌間靜脈叢血栓較為相似，超聲檢查也可能提示局部低回聲，無肉眼可見的血流信號，且在壓迫試驗中低回聲區(qū)段無法壓癟，易造成誤診。在本次研究中，甲、乙兩組患者進行壓迫試驗中管腔無法壓癟者分別為33例、7例，分別占82.5%、23.3%。小腿肌間靜脈血栓與血腫的治療方法存在明顯差異，誤診或錯誤的治療方案均可造成病情加重，乙組中3例患者因誤診為小腿肌間靜脈血栓而進行常規(guī)溶栓、抗凝治療，而造成病情加重。

小腿肌間靜脈叢血栓的超聲聲像圖特征可做出如下歸納：①CDFI提示靜脈腔中無血流充盈或部分區(qū)段充盈度缺失。由于小腿肌間靜脈叢在肌肉組織中穿行，分支數(shù)目相對較多、范疇寬廣、交通繁雜，姑息臨床需全面檢查，以防誤診或漏診。②壓迫試驗中靜脈管腔無法壓癟。壓迫試驗的原理是結(jié)合靜脈管腔是否能夠壓癟，進而去辨識是否有靜脈血栓形成，為臨床快速診斷靜脈血栓的方法之一[4]。小腿肌間靜脈叢血腫病灶體積相對較大，且超聲檢查血腫早期呈等回聲、張力相對較高，若有血凝塊形成則表現(xiàn)為低回聲，伴隨著血凝塊的挖掘，有纖維素滲出，無回聲慢慢增加，其間有無規(guī)則的低回聲與高回聲帶，張力相應(yīng)降低。因為病灶體積相對較大，其內(nèi)多為血液充盈，后方回聲顯著增加。由外傷引起的小腿肌肉撕裂并發(fā)靜脈血腫者，局部肌纖維斷裂、結(jié)構(gòu)缺損，血腫在肌肉中占據(jù)一定比例[5]?；仡櫛敬蔚难芯繗v程，筆者發(fā)現(xiàn)以上患者以中青年人為主，若出現(xiàn)血腫，則易誘發(fā)室筋膜綜合征，故此癥狀通常提前出現(xiàn)且較為嚴重，超聲聲像圖像特征以等回聲或低回聲為主。血腫病灶體積較大時，可影響靜脈血液回流，造成血液流速降低，若選用多普勒血管檢查，可能會誤診為靜脈血栓，故此建議采用彩色多普勒超聲檢查[6,7]。

加強小腿肌間靜脈叢血栓和肌間血腫的鑒別診斷，是盡早緩解患者癥狀、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵，小腿肌間血腫患者多有長期的抗凝藥物服用史或外傷史，血腫病灶位置通常合并肌肉撕裂傷，血腫成為構(gòu)成肌肉的一部分，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肌纖維斷裂，和周圍肌肉組織界限模糊[8]。小腿肌間靜脈叢血栓因為局部靜脈壁和周邊肌肉分離，故此兩者界限清晰規(guī)整，這一特點有利于降低與肌間血腫鑒別的難度，且在擠壓機體遠端時，能夠目測到局部靜脈血流信號，大部分血栓者可觀察到靜脈血管充盈，回心血流信號增強[9]。

和CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)相比較，彩色多普勒超聲具有檢查快速、成本低、無創(chuàng)、掃查范圍寬廣、對制動臥床及行動不便者可進行床邊檢查等優(yōu)勢，可作為臨床診斷小腿肌間靜脈叢血栓與肌間血腫的可靠手段，并動態(tài)評估溶栓治療效果，具有較高的應(yīng)用價值。