宋桂松

（青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266071）

相對于二尖瓣置換術，二尖瓣成形術更具優(yōu)勢，不僅能保持良好的左心室結構形態(tài)，而且術后并發(fā)癥少、血栓發(fā)生率低，遠期效果好[1]。目前，該術式已成為臨床治療二尖瓣關閉不全的主要外科治療手段。為探討該術式的療效，本次研究分析2018年期間本院收治的1例二尖瓣關閉不全患者，行二尖瓣成形術治療，回顧性分析其臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 李某某，女，35歲，伴心悸、氣促3個月，夜間端坐呼吸、咳血性泡沫痰1個月。2018年10月14日由于心悸嚴重入院。查體：心尖部可發(fā)現III/6級收縮期雜音（SM），并往左腋下傳導，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，為中度，當體位變化時發(fā)生改變。心電圖上可觀察到竇性心動過速。X線胸片上可見左房、右房、左室變大，心胸比為0.60。超聲心動圖顯示左房內徑為43 mm，左室舒張末徑為51 mm，且左房中存在低回聲團，大小為60 mm×35 mm，房間隔上有蒂組織附著在上面，二尖瓣口可見瘤體在其中往返活動。二尖瓣如城墻樣，可發(fā)現前后葉逆向。當關閉時可出現間隙，從而導致二尖瓣關閉不全，程度為中度或重度，三尖瓣呈重度關閉不全。因此，入院診斷結果為：左房粘液瘤、二尖瓣中、重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全。

1.2 手術方法 在低體溫體外循環(huán)心臟停搏時實施手術，具體術式選擇雙孔技術，在手術過程中需摘除左房粘液瘤，然后探查二尖瓣發(fā)現瓣環(huán)明顯變大，前瓣葉較為松弛，腱索比之前變長。在左室進行注水實驗后發(fā)現前瓣葉突入左房，此時，前后瓣葉不能對攏關閉。此時，尋找二尖瓣前后瓣葉兩個交界點分別作一針褥式縫合，將二尖瓣環(huán)縮小，然后在前后瓣葉中間作一“U”型褥式縫合，從而使二尖瓣“雙孔”化。與此同時，三尖瓣選擇Devaga環(huán)縮成形術治療。術后心臟雜音全無，UCG顯示二尖瓣、三尖瓣返流均消失，且左房變小。

2 結果

本例患者手術成功，術前左心房直徑為（59.6±15.2）mm，術后為（43.7±16.8）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前左心室舒張期末內徑為（54.5±7.2）mm，術后為（48.1±6.5）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

二尖瓣成形術是當前治療二尖瓣關閉不全的有效術式，通過矯正瓣膜病變，促進二尖瓣生理功能的恢復。該術式具有不少優(yōu)點：（1）無需長時間抗凝治療；（2）降低了細菌性心內膜炎的發(fā)生幾率；（3）能夠保留瓣膜裝置，從而使左心功能得到保護；（4）不會引起生物瓣的衰?。唬?）不會像瓣膜置換術導致溶血、血栓形成等并發(fā)癥[2]。相對于瓣膜置換術，該術式在瓣膜修復方面更有優(yōu)勢，能夠保留左心室生理解剖結構，便于患者術后迅速恢復，縮短住院時間[3]。該術式已成為臨床治療二尖瓣病變的有效手段，尤其適合單純性、非風濕性的二尖瓣關閉不全的治療。

根據病理改變的不同，二尖瓣關閉不全可分為三種類型，瓣葉運動無異常，包括瓣環(huán)增大與瓣葉穿孔等，均屬于I型；瓣膜脫垂屬于II型，常見的有腱索斷裂或過長，乳突肌過長等。瓣葉運動受限，瓣下結構粘連等均屬于III型。前兩種類型病變宜選擇成形術，如穿孔修補術、雙孔技術、矩形切除術、人工瓣環(huán)植入術、二尖瓣葉的三角形切除術、二尖瓣腱索縮短術等。第三種類型病變在二尖瓣成形術后初期效果很好，但之后容易復發(fā)[4]。

本次所用“雙孔”技術，操作簡單，效果好，遠期隨診顯示可行性好。該術式適合二尖瓣前葉脫垂，特別適合下列三種情況：術前對二尖瓣關閉不全病變誘因性質不清楚的；術后對引起二尖瓣關閉不全的病變性質不清楚的；多種復合病變導致的二尖瓣關閉不全。在手術過程中必須注意三點：（1）伴有瓣環(huán)擴大者應配合瓣環(huán)成形術，防止術后瓣環(huán)又變大或者發(fā)生變形引起關閉不全。（2）“雙孔”技術通常選擇“U”型褥式縫合，一般只需縫合1針-2針。因為縫合針數過多容易縮小瓣口面積，導致二尖瓣變窄。（3）術中一般在左室進行注水試驗，因為左室內的壓力相對較小，極易造成少量水經瓣口返流。特別是大的瓣體容易表現為穹隆狀膨出，表示手術成功。

4 結論

總之，二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的有效術式，臨床應結合患者具體病情選用合適的二尖瓣成形術術式，以期獲得最佳的療效。