張晉瑄，易 海，林 寧

移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease, GVHD)是一種特異的免疫現(xiàn)象，是移植物組織中的免疫活性細(xì)胞與免疫受抑制的、組織不相容性抗原受者的組織之間的反應(yīng)。移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)是異基因造血干細(xì)胞移植(Allogenic hematopoietic stem cell transplantation, Allo-HSCT)的主要死亡原因，其中移植物抗宿主病較常見。2016年西奈山急性GVHD研究聯(lián)盟(Mount Sinai Acute GVHD International Consortium)指南[1]將GVHD嚴(yán)重程度根據(jù)皮膚、肝臟和消化道癥狀分為五級(jí)。腸道的排異主要表現(xiàn)為大量腹瀉、血便和腸梗阻癥狀。

腸道作為機(jī)體最大的免疫器官在多種疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，腸道正常定植的微生物在其中扮演重要角色。在異基因造血干細(xì)胞移植中，因腸道對(duì)自身免疫因素干擾較強(qiáng)，臨床上通常在移植前先行使用藥物對(duì)腸道菌群進(jìn)行“清掃”，以減少腸道來源的排異反應(yīng)。Jenq RR[2]的研究表明，HSCT后微生物多樣性的喪失會(huì)導(dǎo)致更高的死亡率，大劑量使用抗生素對(duì)腸道微生物系統(tǒng)產(chǎn)生了不良作用。在Ernst Holler[3]的研究中，良好的腸道微生物系統(tǒng)對(duì)患者的生存率和結(jié)局都是有益的，在同樣使用抗生素的前提下，正常的腸道微生物群可以重構(gòu)患者腸內(nèi)免疫屏障，不但讓患者得以在癥狀上緩解，而且從長遠(yuǎn)的角度來看增加患者的生存質(zhì)量，提高患者的生存率，對(duì)患者的積極作用遠(yuǎn)大于消極作用。由此可見，腸道的微生態(tài)在異基因造血干細(xì)胞移植中扮演重要角色，但是其在GVHD中的作用和使用方法未見系統(tǒng)報(bào)道。

1 益生元在GVHD中的作用

1.1 益生元的概念與種類 益生元(prebiosis)是指需要經(jīng)由腸道微生物代謝后轉(zhuǎn)化為可被腸上皮細(xì)胞(intestinal epithelial cell, IEC)利用的營養(yǎng)物，從而改善整體健康的難消化碳水化合物[4]。在2004年益生元的定義更新為“一種選擇性發(fā)酵成分，可以特定改變胃腸道微生物群落的組成和/或活性，從而賦予宿主健康益處”[5]。2007年，糧農(nóng)組織與世界衛(wèi)生組織描述益生元為“一種可以賦予宿主健康的，與調(diào)控微生物有關(guān)的無活力的食物成分”[6]。益生元在腸道內(nèi)通常由不同長度的糖鏈組合成難以消化的寡糖和多糖(體外研究顯示最令人滿意的一般為低聚糖)，在腸道微生物作用下分解為短鏈脂肪酸提供能量并改善腸道免疫力。已知的通常益生元僅限于多糖菊粉及其衍生物與低聚果糖(FOS)、低聚半乳糖(GOS)、異麥芽低聚糖(IMO)等[7-8]。

1.2 益生元對(duì)GVHD結(jié)局的影響 Satoshi Iyama等人[9]進(jìn)行了谷氨酰胺、纖維素和果寡糖(GFO)對(duì)于異體移植患者的回顧性隊(duì)列研究，主要探討了其有效性和安全性。其中22名受試者接受了谷氨酰胺、纖維素和果寡糖，自起始治療前7天開始，每日三次口服益生元粉(每包GFO含3g谷氨酰胺、5g膳食纖維、1.5g低聚糖及1.2mg鈉)，至治療后28天截止，若出現(xiàn)嚴(yán)重排異者則停止給藥。相較回顧同期未接受治療患者22名而言，在性別、年齡、ECOG體力評(píng)分狀態(tài)、基礎(chǔ)診斷、疾病狀態(tài)、調(diào)理方案、GVHD預(yù)防、與移植物來源無顯著差異的情況下，干預(yù)組補(bǔ)充使用GFO與中度腹瀉(2級(jí)，P=0.0001)，嚴(yán)重腹瀉(3-4級(jí)，P=0.001)和嚴(yán)重粘膜炎(3-4級(jí)，P=0.033)明顯的患病天數(shù)減少顯著相關(guān)，接受補(bǔ)充劑的患者與未接受補(bǔ)充劑的患者的生存率存在顯著差異(分別為100%和77%，P=0.0091)。該研究的局限在于是回顧性分析，且樣本量較小。

2 益生菌在GVHD中的作用

2.1 益生菌的概念與種類 2002年聯(lián)合國糧食農(nóng)業(yè)組織與世界衛(wèi)生組織將益生菌定義為“經(jīng)過嚴(yán)格挑選的微生物‘活菌株’，足量使用時(shí)，可以對(duì)宿主健康提供益處”[10]，此定義在2013年由國際益生菌和益生元科學(xué)協(xié)會(huì)再次確認(rèn)[11]。人類常用的益生菌一般包含以下種類：乳桿菌、雙歧桿菌、乳酸菌、鏈球菌、腸球菌，此外還包含一些屬于芽孢桿菌屬的革蘭氏陽性菌菌株和屬于酵母菌屬的酵母菌株[12]。益生菌主要可以對(duì)生物體內(nèi)的微生物群發(fā)育產(chǎn)生影響，維持與病原體之間的平衡和生物體的正常功能。此外，其在功能性食品的生產(chǎn)、食品的保存、抗生素使用后天然微生物群的恢復(fù)、抵抗污染食物與環(huán)境中病原微生物群的等活動(dòng)中也有不可或缺的作用。益生菌主要通過菌株共聚集能力，形成保護(hù)屏障，防止病原菌定植。益生菌附著在宿主腸道上皮細(xì)胞激活了導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，對(duì)免疫調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定影響，并產(chǎn)生小分子量物質(zhì)(如過氧化氫物與短鏈脂肪酸)抑制病原體復(fù)制作用[13-14]。

2.2 益生菌對(duì)GVHD的作用 益生菌(probiosis)因在腸道免疫調(diào)節(jié)方面十分重要，因此也被臨床上廣泛使用。EJ Ladas等人[15]在2010年1月至2014年6月間隨機(jī)選取30名接受移植的兒童，通過口服或管飼方式給予特殊益生菌(植物乳桿菌，LBP(1*10^8菌落形成單位/kg/天)。結(jié)果顯示，于觀察期內(nèi)(100天)接受益生菌移植后的死亡受試者中無一人存在GVHD的診斷，但在100天后有9名患者被診斷為GVHD(其中5名患者被診斷為2 級(jí)，4名患者被診斷為3級(jí))。與此同時(shí)有7名患者(23%)出現(xiàn)急性胃腸道GVHD癥狀,其中3名患者診斷為1級(jí)胃腸道急性移植物抗宿主病(gastrointestinal acute graft-versus-host disease，GI aGVHD)，有4名患者診斷為3級(jí)GI aGVHD，沒有患者到達(dá)4級(jí)GI aGVHD的診斷。在文章的最后作者指出,盡管在試驗(yàn)中給予植物乳桿菌并未形成單獨(dú)的致病菌落，但是通過口服方式給藥仍不是推薦途徑。Elan Gorshein等人[16]將31名異基因干細(xì)胞移植術(shù)后患者分成2組，其中20名患者給予口服膠囊形式補(bǔ)充活鼠李乳桿菌特定益生菌GG(由Culturelle提供的100億活鼠李糖乳桿菌GG的膠囊)，另11人給予常規(guī)治療，分別于第3個(gè)月、第6個(gè)月及第12個(gè)月末記錄患者癥狀與結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)益生菌GG提高了腸道微生態(tài)的多樣性和豐富度，但和對(duì)照組相比沒有顯著差異，相對(duì)于GVHD的癥狀改善也并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也存在相似的結(jié)論。AnaC T Mercadante等[17]人對(duì)8-14周齡的小鼠通過口服喂養(yǎng)益生菌聯(lián)合B細(xì)胞誘導(dǎo)，觀察動(dòng)物體重減輕、皮毛質(zhì)地、活動(dòng)、姿勢(shì)、糞便稠度及存活率指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組GVHD發(fā)生率較對(duì)照組(未干預(yù))降低，并在移植后21天進(jìn)行組織器官病理學(xué)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組脾臟肝臟消化道等器官受損程度較低。

3 合生元在GVHD中的作用

合生元(synbiosis)一般是將益生元與益生菌進(jìn)行混合，使其在功能和作用上達(dá)到相互協(xié)同的作用，繼而進(jìn)一步改善腸道微生態(tài)或調(diào)節(jié)免疫功能。合生元還能刺激特定腸道天然細(xì)菌菌株(乳酸桿菌、雙歧桿菌等)的增殖[18]。合生元在體內(nèi)通過益生元刺激益生菌調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的代謝活動(dòng)，維持正常微生物結(jié)構(gòu)，發(fā)展有益的微生物群，抑制胃腸道中存在的潛在病原體[19]。在合生元中，低聚糖與雙歧桿菌屬或乳桿菌屬細(xì)菌最為常見，常被用于有胃腸道反應(yīng)的患者中。目前對(duì)于合生元在GVHD中使用的人群研究未見報(bào)道，同樣在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中亦未見報(bào)道。但根據(jù)Fozia Noor等人[20]在2018年的文章中所述，當(dāng)前兩項(xiàng)研究(抗性淀粉與益生菌對(duì)GVHD的抵抗作用)正在進(jìn)行，故尚未有結(jié)果發(fā)表。

4 糞菌移植對(duì)GVHD的作用

4.1 糞菌移植的概念與功能 糞菌移植(Fecal microbiota transplantation, FMT)是指其將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。糞菌移植屬于微生態(tài)系統(tǒng)治療的手段之一，而這種手段在2013年就得以應(yīng)用于C difficile感染的2名患者的治療中[21]。FMT可以通過免疫介導(dǎo)的途徑調(diào)節(jié)腸粘膜屏障功能的修復(fù)，通過天然微生物群連續(xù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)維持優(yōu)勢(shì)結(jié)構(gòu)和功能，增強(qiáng)自身免疫抵抗病原體[22]。腸粘膜的上皮細(xì)胞群(如腸細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞、腸道干細(xì)胞等)會(huì)受到預(yù)處理方案(激素使用等)和急性GVHD的聯(lián)合作用或二者對(duì)其的單獨(dú)影響[23]。此外，F(xiàn)MT可調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與先天性淋巴細(xì)胞(ILCs)產(chǎn)生的Th17類細(xì)胞因子，增加白介素22(IL-22)在腸道內(nèi)的含量。ILCs是受損組織恢復(fù)與再生的重要組成部分，但是其作用可能受到持續(xù)性損傷的限制[24]。GVHD引起的ILCs損傷可能導(dǎo)致信號(hào)丟失，但是白介素22可以限制GVHD所引起的腸道病變的嚴(yán)重程度而發(fā)揮保護(hù)作用[25]。FMT可以為GVHD提供必要的強(qiáng)直信號(hào)促進(jìn)上皮再生、黏蛋白與抗微生物肽的產(chǎn)生，其對(duì)免疫和上皮細(xì)胞的有益作用可以減輕GVHD的嚴(yán)重程度[26-27]。

4.2 糞菌移植對(duì)GVHD的作用 Webb B J[28]等人在2016年主要針對(duì)艱難梭菌感染問題做了相關(guān)性研究，由于艱難梭菌感染與GVHD的關(guān)聯(lián)程度較高，故將其作為GVHD的相關(guān)性指標(biāo)之一。其團(tuán)隊(duì)在2015年2月至2016年2月對(duì)7名異基因干細(xì)胞移植術(shù)后患者分別進(jìn)行8次糞菌移植，其中5名患者通過鼻-空腸管給藥，一名患者接受結(jié)腸鏡給藥，1名患者同時(shí)接受兩種方式。5名患者接受預(yù)防性使用免疫抑制劑，2名患者已出現(xiàn)腸道GVHD反應(yīng)。在試驗(yàn)過程中，沒有發(fā)現(xiàn)重大不良事件，全因死亡率為0%，只有一名患者糞菌移植術(shù)后10天出現(xiàn)腹痛且自行緩解，臨床懷疑為小腸細(xì)菌過度生長。就給藥方式而言，通過鼻-空腸管途徑給藥具有良好的耐受性，降低了由于鼻胃管滴注的可能引起的誤吸風(fēng)險(xiǎn)并提高了患者的滿意度。該方法比結(jié)腸鏡給藥便宜，并且不會(huì)使患者暴露于清醒鎮(zhèn)靜或腸內(nèi)吹氣的風(fēng)險(xiǎn)中。Kazuhiko Kakihana[29]同年發(fā)表的研究顯示，對(duì)4名急性髓系白血病GVHD患者(3名患者被診斷為遲發(fā)型急性GVHD)通過鼻-十二指腸管給藥途徑分別于異基因干細(xì)胞移植給予甲潑尼龍后(第一階段)和收集糞便后(第二階段，中位數(shù)6小時(shí))兩次給予FMT，對(duì)不同患者根據(jù)移植類型、癥狀程度等予以1mg/kg或2mg/kg劑量，移植后對(duì)糞便進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)癥狀進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果表明FMT的治療有效(其中3名患者完全緩解，1名部分緩解)，且在激素抵抗病例中數(shù)天內(nèi)觀察到胃腸道癥狀的改善。此外，在3名患者中，激素劑量比FMT之前減少一半以上(平均減少69%)，表明FMT可能通過改變腸道微生態(tài)將全身同種異體免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡谞顟B(tài)，并可能對(duì)其他急性GVHD有效。Zachariah DeFilipp等人[30]對(duì)13名患者進(jìn)行FMT，其中2名患者發(fā)生3-4級(jí)的胃腸道GVHD，1名患者在糞菌移植20天后不但有嚴(yán)重胃腸道GVHD并伴隨有細(xì)菌感染和多臟器功能衰竭。在隨訪過程中共6名患者被診斷為中重度慢性GVHD。Xiaofei Qi等[31]人對(duì)8名患有激素抵抗胃腸道GVHD患者進(jìn)行FMT的初步研究中，2名患者由于出現(xiàn)并發(fā)癥放棄治療很快死亡，1名患者死于腦出血，1名患者在糞菌移植后第9天因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療死亡?？傮w觀察來說，患者在通過糞菌移植后腹痛腹瀉癥狀很快緩解，糞便量和次數(shù)減少，甚至在第一次FMT后的2周隨訪中，2名患者的腹瀉和所有其他5名患者的腹痛癥狀消失。該研究另外回顧了8名常規(guī)治療患者資料作為對(duì)照，在90天隨訪時(shí)間中，盡管FMT組患者癥狀有所改善，但兩組之間死亡率并沒有顯著差異。綜上所述，糞菌移植可作為GVHD的治療選擇，但是其有效性仍需進(jìn)一步探究。

5 展 望

隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，GVHD得到了越來越多的重視。腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)在GVHD治療中尚有很多未知的領(lǐng)域亟需探索。綜上所述，益生元、益生菌與糞菌移植都存在小樣本量的人群研究，盡管研究結(jié)果均不同程度提示調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)對(duì)于GVHD癥狀或治療結(jié)局的可能改善作用，但是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究。其菌株使用的時(shí)機(jī)、種類、濃度等也是目前研究沒有回答的問題，尚需要基礎(chǔ)和臨床研究加以驗(yàn)證。