張 凱

手法治療是祖國醫(yī)學(xué)重要的一部分，采用汗、通、瀉、和、補(bǔ)等不同手法的操作，作用于人體的經(jīng)絡(luò)、腧穴等處，調(diào)理虛實(shí)寒熱，從而達(dá)到調(diào)整陰陽、補(bǔ)瀉實(shí)的作用。頸腰椎脊柱關(guān)節(jié)病等骨病往往是手法治療的主要適宜病種，但常被臨床醫(yī)生忽視的是，內(nèi)科病癥甚至一些疑難病癥，推拿治療往往可以起到意想不到的效果，尤其是臟腑推拿，通過對穴位、筋脈的刺激作用，起到調(diào)理相應(yīng)經(jīng)脈臟腑的療效。在整體觀念、病證結(jié)合、辯證施術(shù)、筋柔骨正、骨正筋柔、筋骨平衡的理論指導(dǎo)下，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，手法在一些疑難雜癥病的治療方面也頗有療效，下面列舉四例推拿治療的疑難病的典型案例，與同道分享。

1 “病證結(jié)合，筋骨調(diào)衡”手法的理論內(nèi)涵

“病證結(jié)合，筋骨調(diào)衡”手法是筆者根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，西醫(yī)解剖學(xué)以及臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的一種精準(zhǔn)的手法治療方法，將中醫(yī)和西醫(yī)理論相互整合，各取所長，該療法結(jié)合了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、骨骼和肌肉的整體性、力學(xué)平衡,在掌握和分析疾病的病因和病理特征的前提下,選擇具有針對性的推拿的治療方法。其中病證結(jié)合是中醫(yī)學(xué)的特色，也是選擇正確的中醫(yī)治療，包括手法治療的前提，關(guān)于筋和骨的描述最早可追溯到《靈樞·經(jīng)脈》，文中說到：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！惫趋篮完P(guān)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中并稱為骨。它支持身體并保護(hù)人體內(nèi)部器官。筋附著在骨關(guān)節(jié)上，筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)骨的運(yùn)動功能，筋靠骨的支撐和承載幫助身體進(jìn)行各種運(yùn)動。辨經(jīng)絡(luò)是推拿療法的特點(diǎn)之一，也是推拿治療的一般原則。經(jīng)絡(luò)辨證主要是指循經(jīng)絡(luò)取穴，包括經(jīng)絡(luò)的作用，局部治療和遠(yuǎn)端選穴，也包括經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系。在另一個(gè)層面上，所有與疾病相關(guān)的經(jīng)絡(luò)都是疾病的一部分，無論是近端經(jīng)絡(luò)還是遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)。也就是說，經(jīng)絡(luò)的識別屬于疾病部位的識別。眾所周知，中西醫(yī)在辨證論治方面有著完全不同的思想體系，并不存在一一對應(yīng)的關(guān)系。中西醫(yī)對疾病的病因、病理生理、發(fā)展、結(jié)局和預(yù)后有不同的認(rèn)識。顯然,在西醫(yī)診斷的前提下,根據(jù)中醫(yī)理論和對疾病的指導(dǎo)原則，辯證，為診斷、治療奠定了很好的基礎(chǔ)?！敖罟钦{(diào)衡”理論具有高度的通用性和前瞻性，指出了脊柱關(guān)節(jié)疾病的本質(zhì)。筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的概念，而骨骼屬于“骨”的范疇，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)是一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng)，當(dāng)關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)，力通過肌腱作用于骨骼，再作用于關(guān)節(jié)，從而維持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的運(yùn)動方式，說明“筋”、“骨”的結(jié)構(gòu)是密不可分的，功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一的。通過調(diào)整治療脊柱病的小關(guān)節(jié)紊亂，可以改善軟組織的張力平衡，從而恢復(fù)脊柱的動靜力失衡，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定[2]。

筋骨與氣血、肝腎、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。筋骨是肝腎的外在表現(xiàn)，腎主骨生髓，肝主筋，肝腎同源，肝血充盈，腎氣充盛，筋骨強(qiáng)健。同時(shí)，氣血充盛，能夠溫煦濡養(yǎng)筋骨，則筋骨堅(jiān)。氣和血通過經(jīng)絡(luò)的循環(huán)輸送到全身，使人體的肌肉、骨骼和四肢得到氣和血的滋養(yǎng)，從而維持人體正常的生理活動。在病理情況下，慢性筋骨損傷可以耗傷氣血，阻滯經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。痹癥患者，由于風(fēng)寒濕三氣雜合，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻不通，氣血運(yùn)行不暢則形成瘀血，血行不暢，使臟腑失于濡養(yǎng)，則形成本虛標(biāo)實(shí)之證候。筋骨的急性損傷和慢性勞損也會損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，影響到相應(yīng)的臟腑功能，如脊柱相關(guān)疾病就是因?yàn)榧怪募∪?、椎間盤、骨質(zhì)等問題，不但會出現(xiàn)局部的癥狀，有時(shí)也會因?yàn)榘螂捉?jīng)、督脈與臟腑的聯(lián)系而出現(xiàn)失眠、頭痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐、胃痛等癥狀，即是筋骨病引起臟腑病變典型的例子。因此，肝腎氣血盛衰、經(jīng)絡(luò)暢通與肌肉骨骼的生長和衰退密切相關(guān)，相互影響。

2 典型病例分析

2.1 多發(fā)乳腺增生李某，女，35歲，公務(wù)員，主訴雙側(cè)乳房脹痛6個(gè)月，患者于6個(gè)月前因與同事吵架后出現(xiàn)乳房脹痛，之后癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，某醫(yī)院診斷為雙側(cè)乳腺增生，曾服用湯劑治療，未見明顯減輕。來我處就診時(shí)證見面色晦暗，面神疲乏力，平素?zé)┰暌着?，乳房脹痛，舌淡苔白，脈弦細(xì)。證屬氣血不足。肝腎虧虛，肝郁氣滯。采用手法治療：以患者的神闕穴為中心，醫(yī)者以手掌貼于神闕穴，按揉10分鐘，然后采用小魚際滾法作用于背部膀胱經(jīng)一二側(cè)線，在肝俞、脾俞、腎俞穴重點(diǎn)做滾法，可配合掌震法，點(diǎn)揉下肢脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)穴位，每周治療5次，第2周患者來時(shí)喜形于色，告知說同事都以為自己做過美容，B超顯示乳房部結(jié)節(jié)明顯減小。時(shí)見面部色斑消退、皮膚紅潤有光澤。前后共治療20次，乳房部結(jié)節(jié)基本消失。

乳腺增生病以乳房腫塊和疼痛為臨床特點(diǎn)，好發(fā)于25-45歲，是最常見的乳腺疾病，但具有一定的癌變率，約10%至20%。西藥治療一般選取激素類，但可能會出現(xiàn)肥胖，代謝紊亂等副作用，患者依從性不佳[1]。乳腺增生是中醫(yī)外治法比較擅長的病種之一。針灸，穴位貼敷，刺放血和按摩等中國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療具有簡單，方便，成本低的優(yōu)點(diǎn)。整體調(diào)節(jié)，辨證和治療，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制的個(gè)體化治療，且可減少復(fù)發(fā)率，具有一定的優(yōu)勢。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病與肝，脾，腎三臟和沖任的關(guān)系最為密切。女子乳頭屬肝，乳房屬胃，肝失疏泄，脾胃不和，導(dǎo)致氣滯痰凝血瘀互結(jié)。沖任下起胞宮，向上連于乳房，沖任二脈經(jīng)氣盈虧情況可直接影響乳房的生理病理變化，腎氣虛則天癸不充，不能充盈沖任二脈，乳房無法得到滋養(yǎng)。根據(jù)此病機(jī)，筆者采用調(diào)理沖任、肝、脾、腎的手法治療，通過對經(jīng)絡(luò)的直接刺激，起到標(biāo)本兼治的作用。

2.2 重度失眠鄭某某，男，60歲，退休，一年多來精神壓力極大，引發(fā)失眠，經(jīng)醫(yī)院開服百樂眠、烏靈膠囊等中成藥治療，稍有緩解，患者自發(fā)病以來，每晚睡1-2小時(shí)，精神疲憊，頭發(fā)花白，頭暈頭痛，心慌氣短，舌淡苔白，脈弦。證屬肝氣不舒，心脾兩虛治療：患者取仰臥位，按揉風(fēng)池、天柱、太陽、印堂、百會、支溝、陰陵泉、足三里、三陰交，按揉背俞穴，共治療30天，入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，每晚可睡眠4-6小時(shí)。

失眠病因分外感和內(nèi)傷所致，以內(nèi)傷病因最為常見，病因包括情志不舒、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、痰火上擾等。心神是以臟腑的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的。情志內(nèi)傷，造成五臟精氣不足，神失所養(yǎng)，則發(fā)為眠，尤其以過喜、過怒、過思、過悲更為常見。不寐與心、肝、脾三臟的關(guān)系最為密切。心藏神，主神明，勞神過度，易耗血傷陰或老年人氣虛血少等，無以奉養(yǎng)心神而導(dǎo)致失眠。本例患者正值中年，肝腎虧虛，因生活不如意，情志不調(diào)導(dǎo)致肝氣不舒，精神疲憊，心慌氣短均是心血不能上承于腦所導(dǎo)致。筆者根據(jù)治病求本的原則，選取疏肝解郁的穴位，并以局部治療和足陽明經(jīng)穴位為主，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

2.3 脊髓型頸椎病 肌肉萎縮王某某，女，60歲，于2015年6月14日開始來我處診治。主訴：左側(cè)上肢酸疼，麻木2年，加重伴上肢乏力3個(gè)月。病史：患者述2年前出現(xiàn)左側(cè)頸部和肩部酸疼，左側(cè)上肢麻木，于3月前發(fā)現(xiàn)上肢乏力，不能拿重物，就診于多家醫(yī)院，建議手術(shù)治療，體格檢查：頸部活動度受限，頸椎左側(cè)4、5、6節(jié)棘突旁壓痛，左側(cè)三角肌和虎口萎縮，左手握力差。核磁：頸椎管狹窄。診斷：脊髓型頸椎病，中醫(yī)診斷：痹證，證屬陽明、少陽經(jīng)氣不利，治療以輸利經(jīng)氣，活血通絡(luò)為主。采用放松手法，松解粘連，點(diǎn)按腧穴，疏通上肢經(jīng)絡(luò)。但不能使用扳法。間斷治療30次后癥狀均減輕，肌肉萎縮明顯恢復(fù)，左手握力顯著增強(qiáng)。囑其積極開展功能鍛煉，以加以鞏固。

脊髓型頸椎病是頸椎病較為嚴(yán)重的一種類型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓型頸椎病是推拿治療的禁忌。筆者認(rèn)為，此病并非絕對禁忌癥。在治療前，應(yīng)充分評估患者的病情、年齡、體質(zhì)、既往病史，綜合考慮，加以治療。比較保守的方法是針刺治療，手法治療的前提是排除骨質(zhì)疏松、頸動脈、椎動脈血栓等，手法放松手法即可,因?yàn)榧怪￡P(guān)節(jié)紊亂的病因主要是肌肉緊張所引起,故只要采用放松手法解除肌肉痙攣,筋柔骨正，關(guān)節(jié)的移位會自行恢復(fù)，使筋柔骨正，筋骨調(diào)衡，以逐步恢復(fù)患者功能活動。

2.4 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 患者，女，56歲，退休。主訴：心慌、憋氣反復(fù)發(fā)作半年。曾多次到醫(yī)院內(nèi)科就診，經(jīng)心電圖、心臟彩超等檢查，無明顯異常，某醫(yī)院初步診斷為心臟神經(jīng)官能，就診時(shí)后背酸痛、心慌、氣短。筆者詢問病程過程，根據(jù)患者癥狀描述，觸診脊柱發(fā)現(xiàn)患者第五胸椎棘突向左側(cè)偏歪，壓痛明顯，兩側(cè)脊旁肌肉痙攣， 呈條索狀，并經(jīng)胸椎X線證實(shí)，診斷為第五胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥。采用胸椎零角度復(fù)位法，醫(yī)者左手掌根固定椎旁壓痛點(diǎn)右手掌根固定右側(cè)，緩慢用力向內(nèi)自外呈弧形牽拉至最大限度時(shí)，瞬間加大旋轉(zhuǎn)力和角度，通常會聽到彈響聲，一次治療后癥狀明顯減輕，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

近年來，隨著對脊柱疾病的認(rèn)識和研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的大角度，大幅度脊椎按摩治療技術(shù)可能會進(jìn)一步損害脊柱力學(xué)的平衡或加劇脊柱力學(xué)的惡化。零角度手法療是天津萬泰醫(yī)院王雷教授的發(fā)明[2]。治療胸肋小關(guān)節(jié)紊亂的優(yōu)點(diǎn)是患者受影響的椎骨在脊椎按摩治療期間不會受到任何形式的旋轉(zhuǎn)力或移動力。醫(yī)生只需要使用小魚際來提供有限的力量來完成矯正過程。該方法減少了旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的不良反應(yīng)，加速了愈合過程，提高了臨床療效。醫(yī)療人員的力量和患者的反作用力立即形成協(xié)同作用以完成操作，做到手到、法到、意到。

3 結(jié) 語

手法治療時(shí)應(yīng)詳細(xì)的分析疾病的病因、病位、病性、邪正關(guān)系，腧穴的穴性、手法的操作方向、順序等因素。排除推拿手法的禁忌癥，與針灸配合可以起到很好的協(xié)同作用[3、4]。在內(nèi)科疾病的診療過程中，辨病和辨證是十分重要的，也是取得療效的關(guān)鍵。手法治療不但是一種無創(chuàng)、無痛苦的治療方法，也可以作為診斷的參考，臟腑的病變往往會反應(yīng)到相應(yīng)的穴位，通過發(fā)現(xiàn)陽性點(diǎn)、壓痛、條索狀物，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的臟腑，起到協(xié)助診斷的作用，也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)見微知著的思想。中醫(yī)手法雖然是一種古老的方法，但它并不落后，反而在近年來，推拿手法的臨床研究范圍越來越廣。然而，由于目前研究水平和研究方法的局限性，對推拿手法的作用機(jī)理的研究還很有限，但是也取得了一些進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)[5]，推拿可使體內(nèi)五羥色胺升高、去甲腎上腺素降低，可能是推拿治療失眠的機(jī)制。在一項(xiàng)推拿對血壓的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，推拿治療有療效可能是通過增加副交感神經(jīng)活動和降低皮質(zhì)醇或改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的功能系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的[6]。推拿療法?？傊颇弥委煵粌H可以治療骨關(guān)節(jié)病，還可以治療很多疑難疾病，在中西醫(yī)理論的指導(dǎo)下，擴(kuò)展推拿治療病種仍然是我們不斷探索的課題。