周云松，寇 偉，馬 戎，宋易航

(西北民族大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030)

外科手術(shù)學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)課程向臨床課程過渡的橋梁，是臨床外科的基礎(chǔ)[1].該課程以實驗教學(xué)為主，側(cè)重于學(xué)生實踐操作能力的培養(yǎng).通過在教學(xué)過程中對臨床手術(shù)環(huán)境的模擬，使學(xué)生掌握切開、止血、縫合和結(jié)扎等手術(shù)基本操作技能，培養(yǎng)嚴格的無菌觀念，為以后的臨床工作奠定基礎(chǔ)[2].受當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育體制和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式等多種因素的影響，外科手術(shù)學(xué)課程普遍存在課時偏少、教學(xué)內(nèi)容與臨床知識聯(lián)系不緊密、教學(xué)手段和方法單一、考核方式不科學(xué)等諸多問題.目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求不斷提高，教育部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《本科醫(yī)學(xué)教育標準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[3]，將具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)作為培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)達到的基本要求，結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本要求，加強對醫(yī)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)已成為醫(yī)學(xué)教育迫在眉睫的問題.以臨床為導(dǎo)向，改革課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及考核模式，更好地與臨床實踐銜接，是外科手術(shù)學(xué)教學(xué)亟需解決的問題.

1 明確教學(xué)目標

臨床為教學(xué)指定目標，教學(xué)為臨床打牢基礎(chǔ).外科手術(shù)學(xué)實驗課程教學(xué)應(yīng)力求模擬臨床、貼近臨床，為今后學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)及相關(guān)臨床課程和走向臨床工作夯實基礎(chǔ).

教學(xué)中采用理論與實驗相結(jié)合，理論教學(xué)要求涵蓋該課程全部計劃教學(xué)內(nèi)容，同時要主次分明、重點突出.實驗教學(xué)要切合實際，有針對性地培養(yǎng)學(xué)生的實踐動手能力.對于外科手術(shù)學(xué)基本技能操作訓(xùn)練，教學(xué)的目的不在于教會學(xué)生做幾種手術(shù)，而在于讓學(xué)生掌握外科的基本操作技術(shù)和嚴格的無菌觀念[4]，二者的教與學(xué)也是外科手術(shù)學(xué)課程的重點和難點.為此，要求教師和學(xué)生不能就實驗進行單純的實驗教學(xué)，而要以實驗室和實驗動物模擬實際的手術(shù)室和人體手術(shù)進行教學(xué)，以此解決課程的重點和難點問題.

2 實驗教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計

與其他醫(yī)學(xué)課程不同，外科手術(shù)學(xué)的最大特點在于實驗學(xué)時遠多于理論學(xué)時，同時動物實驗多于一般實驗.因而，教學(xué)的關(guān)鍵是實驗環(huán)節(jié)的設(shè)計.保證教學(xué)效果和提高教學(xué)質(zhì)量的重要前提是給予學(xué)生充足的動手操作機會和時間，增加外科手術(shù)學(xué)課程學(xué)時，為教師安排實驗次數(shù)和選擇教學(xué)內(nèi)容提供保障.目前我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)該課程總學(xué)時已增加為57學(xué)時，理論大課9學(xué)時，實驗課48學(xué)時，其中實驗課比重占總學(xué)時的84.2%.但學(xué)時的增加并不代表教學(xué)效果和質(zhì)量的提高，按每堂實驗課的具體內(nèi)容，科學(xué)、合理地分配課時，進一步完善實驗教學(xué)設(shè)計才能最終實現(xiàn)教學(xué)目標.

2.1 實驗內(nèi)容的選擇

外科手術(shù)學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容可分為基礎(chǔ)技能實驗和動物手術(shù)實驗.基礎(chǔ)技能實驗是動物手術(shù)實驗開展的前提和基礎(chǔ)，主要內(nèi)容有：手術(shù)常用器械的辨識和使用；切開、分離、顯露、止血、打結(jié)、縫合、剪線等手術(shù)基本操作技術(shù)；手術(shù)人員術(shù)前無菌準備、病人手術(shù)區(qū)無菌準備、手術(shù)進行中的無菌原則等手術(shù)無菌技術(shù).

動物手術(shù)實驗的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)從臨床實際出發(fā)，選擇外科常見的多發(fā)病和常見病作為動物手術(shù)實驗內(nèi)容.作為課堂訓(xùn)練的手術(shù)既要有一定的代表性，還應(yīng)考慮到學(xué)生實習(xí)期間在醫(yī)院各科室動手操作的可能性，并應(yīng)適合作為本科生實訓(xùn)操作的平臺，同時要兼顧實驗動物供給和實驗室設(shè)備等實際條件、手術(shù)復(fù)雜程度、學(xué)生接受能力.

2.2 教學(xué)內(nèi)容的安排和授課順序

外科手術(shù)的復(fù)雜性決定了手術(shù)學(xué)實驗教學(xué)過程的難度，教學(xué)中應(yīng)始終貫徹循序漸進和理論聯(lián)系實際的原則.實驗課的安排由理論到實踐、由基礎(chǔ)到高級、由簡單到復(fù)雜，循序漸進，逐步深入；實驗課內(nèi)容與理論內(nèi)容相對應(yīng)，使基本理論、基礎(chǔ)知識貫穿于實踐教學(xué)過程中.

基礎(chǔ)技能實驗先于動物手術(shù)實驗開始，根據(jù)基礎(chǔ)技能的臨床實用性和重要性，可將手術(shù)常用器械的辨識和使用、打結(jié)、縫合、無菌技術(shù)安排為獨立實驗并按順序開展，其他教學(xué)內(nèi)容穿插于各基礎(chǔ)技能實驗和手術(shù)中講授.當(dāng)學(xué)生掌握一定的基礎(chǔ)知識和技能后，在動物活體上以模擬手術(shù)為平臺實施操作訓(xùn)練，從刷手、消毒鋪單等術(shù)前準備到手術(shù)全程，從相對簡單的手術(shù)如清創(chuàng)術(shù)、氣管切開術(shù)到復(fù)雜程度較高的如闌尾切除術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)，通過多次不同的實驗反復(fù)強調(diào)課程的重點和難點，使學(xué)生的理論知識和實踐操作能力不斷增強和提高.

3 教學(xué)方法和手段的創(chuàng)新

目前，醫(yī)學(xué)院校尤其是地方高校仍未完全脫離傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的影響，教學(xué)手段單一，教學(xué)方法上重知識傳授、輕能力培養(yǎng)等問題普遍存在.單純的理論課堂講授，學(xué)生既無法直觀理解，聽起來也索然無味，課堂教學(xué)效果無法有效保證，更談不上培養(yǎng)臨床思維能力.以臨床為導(dǎo)向，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，必須重視教學(xué)思想的轉(zhuǎn)變、教學(xué)手段和方法的創(chuàng)新.

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用，教師在每堂實驗課之前通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)和預(yù)設(shè)問題，學(xué)生亦可查閱本課教學(xué)目標，觀看手術(shù)視頻，經(jīng)自主思考或小組討論運用所學(xué)的基礎(chǔ)知識提出自己的見解，找尋解決問題的途徑和方法.實驗理論課上利用多媒體課件、教學(xué)視頻、教具等對實驗內(nèi)容進行講解，加深學(xué)生對理論知識的理解，而后采用現(xiàn)場參觀、示教、驗證性和綜合性實驗等方式，對學(xué)生進行實踐操作技能訓(xùn)練，實驗中每班學(xué)生分為5～6人一小組，從第一堂實驗課開始，就要讓學(xué)生認識到外科手術(shù)是一個團隊協(xié)作行為，在動物模擬手術(shù)實驗中始終貫徹這一思想，由學(xué)生輪流擔(dān)當(dāng)術(shù)者、助手、器械護士、巡回護士及麻醉師，使他們在各個角色的輪換中深刻理解團結(jié)協(xié)作和相互配合的重要性[5].練習(xí)過程中帶教老師現(xiàn)場巡回指導(dǎo)，將隨時發(fā)現(xiàn)的問題手把手地予以糾正，不斷規(guī)范外科操作手法.課后要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成實驗報告，其中動物手術(shù)實驗與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的實驗報告不同，以臨床工作為切入點，基本按照臨床手術(shù)記錄單的格式和規(guī)范書寫.

教師在實驗課中借助手術(shù)間、器械設(shè)備、模型模具、實驗動物等模擬臨床實際，并要求學(xué)生將實驗動物看做病患，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，樹立愛傷護傷觀念，使學(xué)生身臨其境，盡量縮小學(xué)校與醫(yī)院之間的差別.帶教采用啟發(fā)式教學(xué)，將理論與實驗、手術(shù)與疾病、動物與病人緊密聯(lián)系起來，既能引導(dǎo)學(xué)生以一名臨床醫(yī)生的角度來思考問題，又充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實踐能力.

4 考核模式的改革

針對外科手術(shù)學(xué)課程注重實踐動手操作能力的培養(yǎng)，實驗課內(nèi)容多、所占比重大的特點，考核模式分為平時考核、技能操作考試、理論考試三個模塊，調(diào)整技能操作考試成績比例占總分50%，凸顯課程目標和考核重點.改變評價形式，將小組討論表現(xiàn)和實驗報告成績納入到平時成績中.鼓勵學(xué)生主動思考、分析、解決手術(shù)中遇到的實際問題，有利于批判性和創(chuàng)造性思維的培養(yǎng).技能綜合考試設(shè)計為動物手術(shù)，選取臨床常見外科手術(shù)作為備選題庫，以較完整的模擬手術(shù)流程的形式，對學(xué)生從術(shù)前無菌準備至完成手術(shù)的全過程進行評價，著重考查外科無菌觀念和手術(shù)操作能力，并對團隊配合、人文關(guān)懷也進行評分.

通過在成績比例設(shè)置、考核形式等方面的改革，不但能夠更加全面地反映學(xué)生對手術(shù)學(xué)綜合技能的運用程度，有效避免考核模式與臨床實踐脫節(jié)，而且對學(xué)生起到了明顯的激勵導(dǎo)向作用.

5 小結(jié)

培養(yǎng)具備較強臨床能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段是將臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與實踐緊密結(jié)合,臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實驗的改革也必須根據(jù)臨床實踐的要求來進行[6].基于我國醫(yī)學(xué)教育新理念和醫(yī)學(xué)教育標準，外科手術(shù)學(xué)教學(xué)以臨床為導(dǎo)向，推動教學(xué)模式的改革和教學(xué)行為方式的轉(zhuǎn)變，有效克服了基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實際脫節(jié)的弊端.為此，著力改善實驗室軟硬件條件，購置現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)備，使之具備進行臨床模擬教學(xué)和動物手術(shù)考核的條件.在教學(xué)過程中始終把能力培養(yǎng)作為主線，合理安排了教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時，應(yīng)用信息化技術(shù)豐富教學(xué)手段，同時創(chuàng)新考核模式和形式，對教學(xué)效果進行科學(xué)的評價，使學(xué)生以臨床醫(yī)生的模式學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師教學(xué)效率明顯提高，學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)得到了較大提升，實習(xí)醫(yī)院手術(shù)科室的反饋良好.期望今后邊實踐、邊探索，逐步完善更加貼近臨床的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)及考核方案，使外科手術(shù)學(xué)課程真正成為溝通基礎(chǔ)和臨床課程的橋梁.