談夢(mèng)偉，盧正茂，白一帆，李白翎

現(xiàn)代海戰(zhàn)的傷員傷情多復(fù)雜危重，盡早獲得有效的損傷控制急救治療是提高海戰(zhàn)傷員存活率的關(guān)鍵。然而，海上環(huán)境后送困難，我軍現(xiàn)有海上衛(wèi)勤力量的機(jī)動(dòng)性與未來海戰(zhàn)傷員早期治療的衛(wèi)勤要求仍有不小差距。構(gòu)建機(jī)動(dòng)性更強(qiáng)的小型前沿手術(shù)隊(duì)（FST）是衛(wèi)勤保障的新趨勢(shì)，其通過將優(yōu)質(zhì)手術(shù)力量前伸配置到戰(zhàn)斗艦艇等一線，基于時(shí)效救治和損傷控制理念，可在最短時(shí)間介入海戰(zhàn)傷員的救治，通過實(shí)施旨在救命的損傷控制性手術(shù)（DCS），使傷員免于早期死亡，從而有機(jī)會(huì)后送進(jìn)一步治療，有效彌補(bǔ)了一線衛(wèi)勤保障力量的不足。美軍FST的構(gòu)建理念和作業(yè)原則對(duì)優(yōu)化我軍海戰(zhàn)傷員機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤救治力量具有借鑒作用，基于此，本研究探討了構(gòu)建適應(yīng)衛(wèi)勤救治要求的海上小型機(jī)動(dòng)前置手術(shù)隊(duì)的必要性和幾點(diǎn)啟示。

1 海戰(zhàn)傷情特點(diǎn)、救治要求及現(xiàn)狀

由于海戰(zhàn)條件下廣泛使用的各類高新技術(shù)武器命中精度高、殺傷強(qiáng)度大，傷員傷情往往較陸戰(zhàn)更為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為重傷比例高，爆震傷、燒傷、毒氣吸入傷及復(fù)合傷常見。其次，海戰(zhàn)的環(huán)境特殊，由于武器威力大，而艦船體積小、人員集中，在極短時(shí)間內(nèi)即可在較小空間出現(xiàn)大量危重傷員[1]。而海上環(huán)境對(duì)傷員的生存威脅大，海戰(zhàn)中發(fā)生率達(dá)40%～60%的火器傷中，約90%合并有不同程度的海水浸泡傷，可繼發(fā)低溫、高滲脫水、微生物感染、溺亡等二次傷害，因而傷員死亡率比陸戰(zhàn)高5～10倍[2-3]。資料顯示，在戰(zhàn)傷死亡的時(shí)間分布上，陣亡傷員僅有40%立即死亡，而死于傷后5、30內(nèi)及30 min后的比例分別為25%、15%及20%[4]，這就意味著實(shí)際上陣亡的傷員中，至少有約20%如能獲得及時(shí)有效的外科治療，就有存活希望，因此，在負(fù)傷后盡早實(shí)施外科急救對(duì)傷員預(yù)后至關(guān)重要。然而，海上戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜多變，氣候異于陸地，艦船顛簸，這些因素導(dǎo)致無論是海戰(zhàn)傷員后送或現(xiàn)有的衛(wèi)勤救治力量前伸，均較陸上更困難，贏取早期救治時(shí)間更不容易，大大增加了海上衛(wèi)勤救治的難度和技術(shù)要求。

基于上述的海戰(zhàn)傷“四多”及救護(hù)“三難”，即傷后海上搜救難、救命手術(shù)難、換乘后送難的特點(diǎn)，對(duì)海戰(zhàn)傷員行及時(shí)有效的一線衛(wèi)勤救治顯得尤為迫切。由于傷情往往較重，在實(shí)施救治時(shí)，更應(yīng)注重采用分步處理的方法，通過外科手術(shù)等手段先對(duì)致命戰(zhàn)傷行有效控制，使傷員有機(jī)會(huì)存活，從而為后送進(jìn)一步治療創(chuàng)造可能。目前，迅速有效的衛(wèi)勤救治仍是海戰(zhàn)衛(wèi)勤保障難點(diǎn)，我軍現(xiàn)有主要海上機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤救治力量包括海上醫(yī)療隊(duì)、代醫(yī)院船、衛(wèi)生運(yùn)輸船、救護(hù)艇等[5]。雖然一定程度緩解了一線救治力量不足，但面對(duì)海戰(zhàn)批量傷員、后送困難等實(shí)際情況，這些醫(yī)療單元較差的機(jī)動(dòng)性與海戰(zhàn)傷救治時(shí)效性的要求仍不匹配。因此，探討適應(yīng)目前及未來海戰(zhàn)條件下衛(wèi)勤保障要求的傷員救治新策略，以提高海上衛(wèi)勤保障能力，具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。前沿衛(wèi)勤救治力量是衛(wèi)勤保障的新趨勢(shì)，通過將優(yōu)質(zhì)外科手術(shù)力量前伸配置到勤務(wù)艦船或戰(zhàn)斗艦艇，利用其強(qiáng)機(jī)動(dòng)性和多功能性提供高水平的戰(zhàn)場(chǎng)一線衛(wèi)勤保障，有利于彌補(bǔ)火線衛(wèi)勤保障外科手術(shù)能力不足的問題，盡可能保證傷員在傷后盡早接受急救處理，提高救治成功率，其構(gòu)建理念和作業(yè)原則對(duì)我軍海戰(zhàn)下傷員救治力量的優(yōu)化具有很好的啟示和借鑒作用。

2 FST簡(jiǎn)介

FST是一種小型機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，前伸配置于戰(zhàn)地一線的衛(wèi)勤救治單元。真正意義上經(jīng)典的FST由美陸軍在上世紀(jì)80～90年代率先創(chuàng)立應(yīng)用，并于1997年正式規(guī)范了FST的職能定位，以取代機(jī)動(dòng)性較差的陸軍移動(dòng)外科醫(yī)院，2003年正式命名為FST并成功用于阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的前線衛(wèi)勤救治，表現(xiàn)出了很好的戰(zhàn)傷救治能力和時(shí)效性，有效地降低了傷員陣亡率和傷死率[6]，彌補(bǔ)了美軍五個(gè)衛(wèi)勤救治階梯下一線外科救治力量的不足。

職能定位和人員構(gòu)成上，F(xiàn)ST以損傷控制為作業(yè)原則，以時(shí)效性救治為目的，其核心工作不同于實(shí)施確定性手術(shù)的?？剖中g(shù)隊(duì)，而是通過二級(jí)醫(yī)療救治力量的前伸配置在戰(zhàn)地一線，快速實(shí)施一系列所謂緊急救命手術(shù)和DCS以挽救傷員生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。美軍的標(biāo)準(zhǔn)FST編制一般為20人，包括4名外科醫(yī)師，注冊(cè)麻醉護(hù)士2名，急診室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室注冊(cè)護(hù)士共3名、管理人員1名，手術(shù)護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士各3名，醫(yī)護(hù)兵4名[7]；分為執(zhí)行指揮、高級(jí)生命支持、手術(shù)治療和重癥監(jiān)護(hù)等救治職能。

美軍FST的救治范圍中包括了57種戰(zhàn)創(chuàng)傷[8]，其中的大部分都是海戰(zhàn)時(shí)常見的危重傷情。在作業(yè)時(shí)效性上，F(xiàn)ST一般應(yīng)在到達(dá)后90 min內(nèi)展開，完成手術(shù)2 h內(nèi)撤收完畢，24 h最大通過傷員10例，傷員平均處置時(shí)間約135 min[8]。為了實(shí)現(xiàn)FST快速機(jī)動(dòng)的突出優(yōu)勢(shì)，其所攜帶的裝備應(yīng)模塊、小型且輕攜化。一支FST通常僅裝備滿足72 h內(nèi)實(shí)施30例次手術(shù)的衛(wèi)勤醫(yī)療物資。由于FST職能十分專一，因此，目前美軍FST人員均須在部署前接受專門培訓(xùn)并通過考核。

3 損傷控制策略在危重戰(zhàn)傷早期快速救治中的作用

損傷控制外科策略及DCS是相對(duì)于?？剖中g(shù)隊(duì)的所謂確定性手術(shù)而言的，即通過救治分類明確傷情輕重緩急，從而確定治療的優(yōu)先次序，對(duì)于危重傷員采用有效、易實(shí)施、損傷小的急救手術(shù)處理致命戰(zhàn)傷，使患者生命得以維持，從而有機(jī)會(huì)后送并進(jìn)一步接受非致命戰(zhàn)傷的治療。

本質(zhì)上，DCS是一種將復(fù)雜且緊急的外科問題分期處理的策略，其提出是因?yàn)榧韧膽?zhàn)創(chuàng)傷急救經(jīng)驗(yàn)顯示，危重患者如早期即行確定性手術(shù)，常會(huì)導(dǎo)致“患者完全修復(fù)但死亡”的結(jié)局。一般來說，損傷控制外科策略涵蓋3個(gè)救治階段，即快速行DCS，控制出血與污染；糾正存在的低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒，支持循環(huán)和呼吸；進(jìn)行確定性手術(shù)[9]?？傊?，該策略較之傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治模式更注重維持傷員整體生理機(jī)能的穩(wěn)定。應(yīng)指出，救治分類在采用損傷控制外科策略進(jìn)行一線救治時(shí)非常關(guān)鍵，一般來說，以下情況應(yīng)考慮盡快實(shí)施DCS：收縮壓＜90 mmHg、APTT＞60 s、中心體溫＜35 ℃、酸中毒，pH＜7.2、重要血管或臟器損傷[10]。在這方面，美軍主要依據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）評(píng)估傷情，一般將其分為立即、延緩、輕傷、期待四類[11]。

DCS實(shí)施的時(shí)效性是FST這一救治機(jī)構(gòu)的巨大優(yōu)勢(shì)所在，既往戰(zhàn)傷減員數(shù)據(jù)顯示，傷后1 h內(nèi)傷員獲得的救治治療是其能否存活的關(guān)鍵[12]。目前，我軍仍規(guī)定戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)急救主要由連營(yíng)一級(jí)救治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但其手術(shù)能力不能完全滿足戰(zhàn)時(shí)傷員救治的總體要求；另一方面，DCS目前規(guī)定主要由師救護(hù)所和機(jī)動(dòng)?？剖中g(shù)隊(duì)實(shí)施，但其展開位置一般離戰(zhàn)地一線遠(yuǎn)，相當(dāng)一部分后送傷員難以在“黃金1 h”內(nèi)得到有效的手術(shù)治療。海戰(zhàn)條件下，傷員后送更為困難耗時(shí)，通過后送傷員實(shí)施絕大部分DCS是不現(xiàn)實(shí)的。因此，采用FST模式將有能力實(shí)施DCS的衛(wèi)勤力量前置于戰(zhàn)地一級(jí)救治機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)傷員救治時(shí)間和空間上的前伸十分必要。

4 FST和DCS對(duì)海戰(zhàn)傷員救治模式的啟示

4.1 針對(duì)海戰(zhàn)傷“四多”、“三難”的特點(diǎn)，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)時(shí)效救治及損傷控制原則下的分級(jí)救治策略。海上FST應(yīng)較現(xiàn)有的海上機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)規(guī)模更小，機(jī)動(dòng)性更強(qiáng)。同時(shí)，有別于?？剖中g(shù)隊(duì)，其外科救治范圍僅限于緊急救命手術(shù)及DCS。借鑒美軍FST，其可開設(shè)術(shù)前準(zhǔn)備組、手術(shù)組以及術(shù)后觀察組。國(guó)內(nèi)有學(xué)者模擬提供了3種海上FST的人員編配方案，分別適用于有1～3張手術(shù)床的艦船，人員總數(shù)分別為6、10、14人，戰(zhàn)時(shí)其主要加強(qiáng)到編隊(duì)救護(hù)所、船塢登陸艦、各型綜合補(bǔ)給艦等。以上這些編配設(shè)置都是以海上FST的職能定位為基礎(chǔ)并與之相匹配的，為的是以更強(qiáng)的機(jī)動(dòng)性獲得更好的救治時(shí)效性，并專注于DCS的實(shí)施，待傷員術(shù)后穩(wěn)定度過難關(guān)后，即可后送至海上醫(yī)院船或碼頭救護(hù)所進(jìn)一步治療。

4.2 加快海上FST衛(wèi)勤醫(yī)療人員的培訓(xùn) 海戰(zhàn)下FST成員各司其職實(shí)施快速有效的外科救援需要足夠的訓(xùn)練為基礎(chǔ)。美軍FST的核心培訓(xùn)課程包括戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)、基礎(chǔ)及高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、高級(jí)燒傷生命支持、創(chuàng)傷護(hù)理等[8]。培訓(xùn)過程分3個(gè)階段，第1階段為理論講座及模擬訓(xùn)練，第2、3階段為臨床實(shí)踐。目前，美軍主要依托邁阿密大學(xué)軍隊(duì)創(chuàng)傷培訓(xùn)中心（ATTC）實(shí)施FST成員培訓(xùn)，迄今已完成了112支FST的培訓(xùn)工作，為美軍在多個(gè)軍事行動(dòng)中提供了高質(zhì)量的衛(wèi)勤保障。相應(yīng)的，構(gòu)建海上FST隊(duì)伍同樣需要在執(zhí)行任務(wù)前對(duì)成員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，這就要求應(yīng)盡快制定海戰(zhàn)急救FST培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練目標(biāo)、教程、評(píng)價(jià)方法，基于大型創(chuàng)傷救治中心搭建培訓(xùn)平臺(tái)，制定制度化、常態(tài)化的長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制。