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自動(dòng)化腹膜透析治療尿毒癥腦病1例

2019-12-26 02:01:34王少清羅陽(yáng)燕
西南國(guó)防醫(yī)藥 2019年11期
關(guān)鍵詞:頭顱尿毒癥腦病

高 芳,王少清,羅陽(yáng)燕

病例女,45歲,既往有糖尿病病史10年,因“維持性腹膜透析5個(gè)月,意識(shí)不清2d,抽搐2次”,于2016年5月3日入院。腹膜透析處方為持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD):1.5%PD 液 1500 ml,經(jīng)腹腔灌注,3 次/d,腹膜透析全天超濾200~300 ml,尿量800 ml/d左右。入院查體:血壓160/74 mmHg,神志不清,意識(shí)模糊,輕度貧血貌,面色蒼白,頸靜脈無(wú)怒張,心肺查體未見(jiàn)明顯異常,腹壁膨隆,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后輔助檢查:血紅蛋白82 g/L,血小板221×109/L。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶4 U/L,白蛋白 26.9 g/L,尿素氮34.56 mmol/L,肌酐 964.1 mol/L,估算的腎小球?yàn)V過(guò)率 3.89[ml/(min·1.73m2)],葡萄糖 14.80 mmol/L,鉀 5.61 mmol/L,離子鈣 0.97.mmol/L, 磷 1.89 mmol/L;甲狀旁腺激素435 pg/ml;β2微球蛋白16.2 mg/L,B型鈉尿肽 2012 pg/ml。頭顱CT提示未見(jiàn)出血、占位等病變 (圖1);頭顱MRI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)卵圓中心長(zhǎng)T1、T2信號(hào)的異常改變(圖2)。入院后4 h內(nèi)發(fā)作兩次抽搐,發(fā)作時(shí)伴雙眼凝視,第1次持續(xù)約1 min,自行緩解;第2次持續(xù)2 min,靜推安定后緩解,患者進(jìn)入持續(xù)昏迷狀態(tài),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4分。

圖1 頭顱CT未見(jiàn)出血、占位等病變

圖2 頭顱MR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)卵圓中心長(zhǎng)T1、T2信號(hào)的異常改變

患者入院診斷尿毒癥腦病 (癲癇狀態(tài)),治療方案由CAPD改為自動(dòng)化腹膜透析(APD)治療,APD治療方案為腹膜透析液1000 ml保留2 h,持續(xù)治療;同時(shí)給予丙戊酸鈉0.4 g靜脈推注,限制飲水及攝入鹽分,降壓降糖、糾正貧血等綜合處理。APD持續(xù)治療24 h后,患者意識(shí)恢復(fù),GCS評(píng)分15分,丙戊酸鈉改為口服0.2 g,1次/d;APD持續(xù)治療72 h,患者未再發(fā)作抽搐。APD治療全天PD液治療量 10 000 ml,全天超濾 800~1000 ml,24 h 尿量 800ml。72 h后,APD治療方案調(diào)整為1500 ml,保留3 h,全天PD液治療量9000 ml?;颊咦≡浩陂gAPD治療7 d,患者神志清楚,精神可,未再發(fā)生抽搐。于2016年5月14日改為CAPD方案:1.5%PD液2000 ml經(jīng)腹腔灌注,4次/d。出院后繼續(xù)門診隨訪至2019年8月28日,行規(guī)律CAPD治療,未再發(fā)生抽搐,一般情況好。

討論尿毒癥腦病是終末期腎病常見(jiàn)的危急重癥,其發(fā)病與β2微球蛋白等多種尿毒癥毒素升高有關(guān)[1],預(yù)后極差。目前臨床報(bào)告的常規(guī)治療手段有血液灌流(HP)、血液透析濾過(guò)(HDF)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)等[2-5],但需要血液透析相關(guān)設(shè)備,費(fèi)用較貴、醫(yī)護(hù)人力投入大,多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院無(wú)法順利開展。因此,亟待探尋一種臨床簡(jiǎn)單可行、費(fèi)用更低廉的治療方法。自動(dòng)化腹膜透析(APD)利用腹膜3孔原理的生物特性,可對(duì)β2微球蛋白等中分子毒素進(jìn)行有效清除[6],且其費(fèi)用較血液凈化治療更低廉。使用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)做APD治療具有個(gè)體化、靈活調(diào)整透析處方、達(dá)到更好的超濾毒素和水分,減少頻繁操作增加感染風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn),對(duì)搶救危重患者有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本例通過(guò)APD個(gè)體化透析處方調(diào)整,有效清除尿毒癥毒素,患者神經(jīng)癥狀明顯改善,預(yù)后較好,且花費(fèi)低廉,患者滿意度高。

通過(guò)本病例的診治有以下體會(huì):(1)尿毒癥腦病是終末期腎病常見(jiàn)并發(fā)癥,病情危重,臨床上因無(wú)血液凈化設(shè)備以及患者經(jīng)濟(jì)條件差,無(wú)法行HP、HDF、CVVHDF治療的患者,可以選擇APD治療。(2)在尿毒癥腦病患者合并嚴(yán)重神經(jīng)病變、意識(shí)喪失、重癥監(jiān)護(hù)病房無(wú)換液操作條件時(shí),APD治療優(yōu)勢(shì)尤為突出。(3)APD治療價(jià)格低廉、醫(yī)護(hù)人力成本投入較低,且能取得較好的臨床療效,值得臨床上推廣運(yùn)用。

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