冷英杰，繆 羽，韓延澤，郭佳馨，鄭麗勉

當前軍改全面開展形勢下，軍隊醫(yī)院聘用人員對軍改形勢及醫(yī)院未來發(fā)展缺乏認知，離職現象普遍，據統(tǒng)計，解放軍910醫(yī)院目前聘用人員占全院人數92.24%，聘用制護理人員占護理人數的93.65%；自2016年以來，3年里聘用人員總數和聘用護理人員占比均呈逐年遞減的趨勢，與文獻報道相似[1]。作為軍隊醫(yī)院人員主要組成部分，聘用護理人員的短缺，對醫(yī)院醫(yī)療護理工作安全有序運轉以及醫(yī)院發(fā)展具有重要影響。筆者就改革期間醫(yī)院聘用制護理人員離職原因分析及對策探討如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以解放軍910醫(yī)院2016～2018年有離職意向和已離職的聘用制護理人員為調查對象。共納入277人，其中有過離職意向但未提交申請的在職護士61人，已提交離職申請意向離職后通過協(xié)調撤銷離職22人，已離職護士194人；男護士54人，女護士223人，年齡21～46（26.41±1.22）歲。

1.2 調查工具 由護理部自制離職原因問卷調查表，內容包括人員科別、姓名、性別、年齡、職務、職稱、學歷、工作年限、離職時間、離職原因等，離職原因涵蓋角色沖突、工作強度、人際關系、職業(yè)前景等方面。

1.3 方法 根據醫(yī)院要求，有離職意向護理人員需提前口頭向科室護士長提出申請，護理部、人力資源部報備，護理部助理下科對意向離職人員進行問卷調查及協(xié)調。仍意向離職再遞交書面申請。共發(fā)放問卷277份，回收有效問卷277份，有效回收率100%。本研究通過對上述277名調查對象的調查問卷進行回顧性分析。并對遞交離職書面申請人員，通過訪談方式，深入了解離職真實原因及去向。本地某地方三甲醫(yī)院離職數據征得該院同意，由該院護理部提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 離職情況 2016～2018年的3年間，聘用護理人員離職率均處于較高水平，而當地某地方三甲醫(yī)院3年間聘用制護理人員離職率呈遞減狀態(tài)，軍隊醫(yī)院聘用制護理人員離職率明顯高于地方三甲醫(yī)院（P＜0.05）。見表1。

表1 兩家醫(yī)院3年聘用護理人員離職情況比較[n(%）]

2.2 離職原因 在277名調查對象中，學歷分布：本科學歷離職率為27.0%，大專學歷離職率為4.8%，中專學歷離職率為2.8%；婚姻狀況：已婚離職率3.0%，未婚離職率6.5%；工作年限：≤5年資離職率為3.9%，＞5年資離職率2.0%；籍貫分布：本地籍離職率3.3%，非本地籍離職率7.6%。以角色沖突、工作強度、人際關系及職業(yè)前景等4個維度為自變量，離職意愿為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，未婚回家鄉(xiāng)工作、夜班因素、轉行與薪酬待遇低是促使軍隊醫(yī)院聘用制護理人員離職的影響因素（P＜ 0.05，表 2）。

3 討論

3.1 影響聘用制護理人員離職的原因分析

3.1.1 工作強度差異明顯 在訪談中，某科護理人員反映夜班排班不合理，科室夜班排班出現低年資化。深入訪談發(fā)現，該護士問卷中離職原因選擇為夜班頻繁，實際為與科室護士長人際關系緊張，護士長排班不公平，主觀意識明顯，而獎金方面未體現按勞分配?？剖腋鶕颊卟∏?，按危重組、治療組、康復組3個組別對患者床位集中管理，而護士長在排班時，對應患者組別的護理人員相對固定進行排班，工作量強度不一，差別明顯。且隨著醫(yī)院學科建設發(fā)展，護理人員出現特殊崗位班次，如腔鏡室手術配合護士；負責計價賬目核算的辦公班護士；儀器設備管理人員等，這些班次人員相對固定，崗位輕松無夜班要求[2]；年資排班方面，多數高年資護理人員從事輔助班、服藥班、換藥班等白班班次，部分高年資護理人員調離臨床科室，護理人員之間不滿現象嚴重。同時因醫(yī)院尚未定崗落編，暫停招聘，在高離職率的情況下，部分臨床科室床護比不足，護理工作處于超負荷狀態(tài)。且軍隊醫(yī)院特有的體制及編制管理問題，軍人、文職人員和聘用人員等級層次明顯，聘用人員基本都從事臨床一線崗位，職業(yè)倦怠感明顯升高。

3.1.2 軍地薪酬待遇差異 目前醫(yī)院的薪酬制度還存在相對平均主義分配現象，沒有充分體現向優(yōu)秀人才和關鍵崗位傾斜。經初步比對，工資收入、福利待遇與當地同等級別的地方醫(yī)院相比存在一定的差距。養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等保險參?；鶖灯?；企業(yè)年金繳納比例不高，覆蓋率較低；子女上學、住房分配無法享受在編文員和軍人同等權利，不同程度導致了護理人員負面思想形成[3]。

表2 調查對象離職原因Logistic回歸分析(n=277)

3.1.3 職業(yè)發(fā)展平臺受限 訪談中也有部分人員反映，院內中級職稱晉升要求需參加院外進修3個月，而科室常因人力不足，對人員外出進修予以限制，從而影響職稱評聘。發(fā)展前景的受限，導致護理員工對醫(yī)院的歸屬感下降，直接影響到工作熱情和責任感，加上駐地地方醫(yī)療事業(yè)單位陸續(xù)擴編、民營醫(yī)院數量規(guī)模不斷擴大，護理人員需求量逐年增加，在就業(yè)觀念和就業(yè)形式的新形勢下，護理人員有了更多的選擇和被選擇的就業(yè)機遇。同時，民營醫(yī)院、外資獨立血透中心自主靈活的經營方式，在吸引人才、崗位平臺及人員福利標準的制訂等方面具有充分自主權，對軍隊醫(yī)院在職人員造成強大的吸引。

3.1.4 人員思想不穩(wěn)定 從離職人員分類來看，未婚、外籍、低年資聘用制護理人員思想不穩(wěn)定性較高，發(fā)生離職的概率也更高[4]。原因可能因為對軍改后醫(yī)院未來發(fā)展不確定性，加之護理工作專業(yè)性較強，臨床工作需要一定的操作技能及理論基礎來獲得他人的職業(yè)認同感，而年資越低臨床經驗越缺乏，職業(yè)難度也就越大，出現離職概率也就越高。另外護理工作忙碌，社交存在局限性，護理人員單身較多，外籍未婚護理人員隨著年齡增長，回鄉(xiāng)結婚人員逐年增長。

3.2 改進對策

3.2.1 自主研發(fā)排班軟件 美國行為科學家雷德里克·赫茨伯格曾指出，公司的政策規(guī)定、行政管理方法及監(jiān)督力度、員工的工作環(huán)境及氛圍、人際關系情況、待遇水平、公平性等情況，是造成企業(yè)員工滿意度下降及人才流失的主要原因。對此，醫(yī)院自主研發(fā)護理排班管理軟件，根據護理人員年齡、年資、職稱、學歷、班次、崗位等不同設定相應系數和劃分能級[3]，個人夜班實現指標分配，護理人員夜班實行系數分層管理，特殊崗位護理人員采取輪崗制度，并設置夜班要求。護理部按集成信息可提取、查閱全院排班情況，如排班有調整，系統(tǒng)可及時更新；質控科每月對科室排班進行監(jiān)管，個人夜班數未達標及排班不公平科室，扣護士長當月崗位津貼，并取消年終評優(yōu)資格，促使護士長必須按醫(yī)院的規(guī)定合理排班，使夜班排班公正并透明化，避免了因個人情感因素等出現的夜班排班不公平現象，同時避免了因排班問題導致科室護士之間關系緊張。通過該舉措發(fā)現護理人員意向離職率大大降低，同時對訪談中涉及的與科間人際關系緊張人員或因身體等因素提出離職申請人員給予調整科室或崗位后，22名意向離職人員對現科室崗位滿意并撤銷離職申請。排班軟件還將護理人員分為不同層級，并明確各層級護理人員崗位職責及任職資格，并根據層級在薪酬上予以體現，實現人員績效層級管理。同時實施新老幫帶夜班排班，對低年資護理人員值夜班心理壓力及離職率也都有了顯著減輕。

3.2.2 健全人才培養(yǎng)機制 為加強人才培養(yǎng)，醫(yī)院護理排班軟件除對夜班進行系數分配外，還設有崗位任期考核頁面，同時，醫(yī)院擬制了《后備護士長管理規(guī)定》、《護士長績效考評方案》以及《聘用人員績效考核辦法》等專門針對聘用人員管理規(guī)定，建立健全獎懲機制，對參加院內中級職稱評聘護理人員，取消院外進修要求，對當年度通過中級職稱資格考試人員，院級對其按計劃安排實施院內ICU進修。提供聘用人員發(fā)展平臺，營造積極向上的和諧氛圍。本次調查發(fā)現，2018年離職的護理人員中，5年資以下群體占離職率的66.7%。所以，關注聘用制護理人員的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃也是人才培養(yǎng)的重要參考因素，重視低年資護理人員培養(yǎng)，為其提供專業(yè)技能培養(yǎng)機會，充分發(fā)揮低年資護理人員積極性和工作熱情，也是有效提高低年資護理人員滿意度，降低離職率的有效舉措。為此，醫(yī)院除積極完善護理人員職稱晉升機制外，還鼓勵護理人員在職學歷提升，同時加大培訓力度，增加外出進修、參加學習班等機會，重點加強專科護士的培養(yǎng)。

3.2.3 設置人才儲備庫 由于護理人員離職等各種原因，導致護理人力分配不均，存在護理組護理人力富余和不足并存的現象。為合理有效調配護理人力資源，護理部從全院各科室通過自愿報名方式，遴選合格的優(yōu)秀護士組建機動護士庫，每月由護理部培訓中心組織技能操作與理論培訓考核。用于解決日常護理工作中人員緊缺、突發(fā)公共特殊事件的護理增援及臨時性護理任務的應急情況，并由護理部通過排班軟件進行人員獨立排班、績效核算等管理，有效解決了科間緊急人力緊缺現象，降低護理人員工作強度及負荷，保證了護理工作有效、持續(xù)發(fā)展[5]。

3.2.4 提高醫(yī)院護理人員歸屬感 研究發(fā)現，員工的滿意度與歸屬感呈正相關。因此，醫(yī)院通過與地方事業(yè)單位組織相親會、聯(lián)誼等形式，幫助大齡女青年解決單身問題；對低年資護理人員照顧性給予住房安排，并修建員工宿舍樓，改善住宿環(huán)境；醫(yī)院群工科還幫忙聯(lián)系片區(qū)幼兒園、小學，為醫(yī)院員工爭取上學名額，同時安排接送校車，解決醫(yī)院職工小孩上學難、接送難問題；就醫(yī)就診方面，實施本院員工就醫(yī)免掛號費等暖心舉措，樹立人員愛崗敬業(yè)、愛軍精武、愛拼敢贏的主人翁意識，極大增強了員工工作積極性。