蘭 瀾，申永春，文富強(qiáng)

胸膜惡性腫瘤包含胸膜原發(fā)性腫瘤以及其他部位轉(zhuǎn)移到胸膜的腫瘤，原發(fā)性胸膜惡性腫瘤以惡性胸膜間皮瘤（MPM）為代表,對(duì)于無法手術(shù)的MPM患者而言，其平均生存時(shí)間僅6～9個(gè)月[1]；而繼發(fā)性胸膜惡性腫瘤則來源于包括乳腺癌、肺癌在內(nèi)的多種腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移。惡性胸膜腫瘤侵犯胸膜可導(dǎo)致惡性胸腔積液 （MPE）的產(chǎn)生，MPE的出現(xiàn)意味著患者進(jìn)入腫瘤晚期，生存時(shí)間短、生活質(zhì)量低、臨床預(yù)后差，平均生存時(shí)間僅為3～12個(gè)月[2]。目前對(duì)胸膜惡性腫瘤主要采用姑息治療，旨在改善患者生活質(zhì)量，緩解呼吸困難和/或胸痛，盡可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3]。目前胸膜惡性腫瘤患者的臨床預(yù)后仍不樂觀，尋找到其治療新方法仍然是研究的重點(diǎn)。

當(dāng)下腫瘤的免疫治療方興未艾，針對(duì)實(shí)體腫瘤的免疫治療思路可以被借鑒到胸膜惡性腫瘤的治療中來。胸膜腔是腫瘤微環(huán)境的延伸空間，胸膜腔/胸腔積液里面包含著巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等多種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，共享著復(fù)雜的免疫抑制因子網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)腫瘤耐受環(huán)境的形成[4-5]。以腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMS）為例，研究發(fā)現(xiàn)，從MPM患者胸腔積液中分離出的TAMS傾向于分化為促腫瘤M2表型，當(dāng)與活化的CD4+和CD8+T細(xì)胞共培養(yǎng)時(shí)，通過減少和抑制二者增殖以促使腫瘤發(fā)展惡化[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在MPE中，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量增加，其增強(qiáng)的免疫抑制功能可能與MPE的腫瘤微環(huán)境的誘導(dǎo)和維持有關(guān)[7]。上述研究證明，免疫調(diào)節(jié)與MPM、MPE密切相關(guān)，免疫療法有可能改變胸膜惡性腫瘤患者胸腔積液的免疫成分，刺激產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，讓患者獲得潛在的臨床受益。胸腔內(nèi)免疫治療的臨床優(yōu)勢(shì)包括：治療藥物的濃度和總劑量相對(duì)較低，治療相對(duì)安全；利用胸腔的封閉性可以進(jìn)行有效的局部治療；藥物與腫瘤細(xì)胞直接接觸，直接作用于腫瘤微環(huán)境，充分發(fā)揮療效。胸腔內(nèi)免疫療法主要有胸腔內(nèi)直接細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫療法、先天性免疫療法、細(xì)胞免疫療法、病毒載體介導(dǎo)的免疫刺激、溶瘤病毒基因傳遞療法等。筆者就近年來胸膜惡性腫瘤的胸腔內(nèi)免疫療法的理論基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 直接細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫療法

細(xì)胞因子作為一種有效的免疫刺激劑，已被用于對(duì)抗腫瘤介導(dǎo)的免疫耐受和T細(xì)胞衰竭，產(chǎn)生腫瘤特異性免疫反應(yīng)，特別是白細(xì)胞介素2（IL-2）的臨床運(yùn)用較為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者胸腔積液中的CD8+T細(xì)胞具有較高的程序性細(xì)胞死亡蛋白-1表達(dá)，較低的顆粒酶B和干擾素γ（IFN-γ）增殖，這與肺癌患者局部T細(xì)胞功能障礙表現(xiàn)相一致。在14例符合條件的患者胸膜內(nèi)注入重組人IL-2后，致使T細(xì)胞衰竭表型呈顯著逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，且未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]。基于這些理論基礎(chǔ)與初步臨床經(jīng)驗(yàn)，可將IL-2作為單獨(dú)或輔助成分進(jìn)行胸膜惡性腫瘤的胸腔內(nèi)免疫治療，以增強(qiáng)腫瘤特異性免疫反應(yīng)?；?8項(xiàng)臨床研究的循證醫(yī)學(xué)研究表明，胸腔內(nèi)低劑量IL-2輔助治療，有助于提高M(jìn)PE患者的客觀緩解率、疾病控制率與生活質(zhì)量，并且沒有增加骨髓抑制、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生率[9]，提示細(xì)胞因子IL-2的應(yīng)用有望成為胸膜惡性腫瘤重要的輔助治療手段。

由T細(xì)胞釋放的IFN-γ在巨噬細(xì)胞的腫瘤定向性動(dòng)員中起著重要作用，IFN-γ有可能是治療胸膜惡性腫瘤的潛在靶點(diǎn)。早期MPM患者接受每周兩次胸腔內(nèi)注射高劑量IFN-γ治療，療程持續(xù)8 w，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，MPM患者治療的總體緩解率為20%，IFN-γ對(duì)早期MPM患者的療效更佳，I期MPM患者的總緩解率可達(dá)到45%[10]。整體而言，患者對(duì)IFN-γ治療耐受性良好，研究者認(rèn)為IFN-γ對(duì)I期MPM患者具有一定的療效，但還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 先天免疫療法

先天免疫療法主要利用機(jī)體產(chǎn)生先天免疫反應(yīng)的潛力以及幫助機(jī)體產(chǎn)生的多效性適應(yīng)機(jī)制來治療腫瘤。在胸膜惡性腫瘤領(lǐng)域，研究較多的是一種名為OK-432的藥物，其可激活自然殺傷細(xì)胞，產(chǎn)生由大顆粒淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。Ishida等將非小細(xì)胞肺癌所致MPE患者隨機(jī)分為胸腔內(nèi)順鉑化療組、OK-432治療組和順鉑+OK-432治療組。研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)接受兩種藥物治療的患者在180 d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[11]。另外一項(xiàng)胸腔內(nèi)應(yīng)用博來霉素、OK-432和順鉑/依托泊苷聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌所致MPE/的臨床研究中，使用OK-432的治療組局部疾病控制率最高，OK-432組中位無進(jìn)展生存率較高[12]。上述研究提示，天然免疫調(diào)節(jié)化合物應(yīng)用于胸膜惡性腫瘤的局部疾病控制中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是作為多模式治療方法一部分時(shí)，值得進(jìn)一步研究。

3 胸腔內(nèi)細(xì)胞免疫治療

胸腔內(nèi)細(xì)胞免疫療法是以單純皰疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶 （HSV-TK）為基礎(chǔ)的基因治療體系，所表達(dá)的HSV-TK基因能有效催化核苷類似物形成單磷酸產(chǎn)物，進(jìn)而形成具有細(xì)胞毒性的三磷酸產(chǎn)物，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[13]。部分研究探索了基于HSV-TK治療MPM的臨床療效，將HSV-TK編碼的腺病毒載體注入MPM患者胸腔后，有2例患者達(dá)到了長(zhǎng)期控制（生存期＞6.5年），治療安全性高，患者耐受性良好[14]。在另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，向MPM患者胸腔內(nèi)輸入基因修飾的PA1-STK細(xì)胞后，靜脈注射更昔洛韋7 d，觀察到該治療總體耐受良好，并觀察到患者胸腔積液和血清中Th1和Th2細(xì)胞因子顯著增加，提示其抗腫瘤免疫應(yīng)答效應(yīng)可能為基因修飾的PA1-STK細(xì)胞作用于胸膜惡性腫瘤的關(guān)鍵機(jī)制[15]。

嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR-T）是目前腫瘤免疫治療的熱點(diǎn)方向，部分研究探索了CAR-T療法在胸膜惡性腫瘤中的運(yùn)用。成纖維細(xì)胞活化蛋白（FAP）是廣泛表達(dá)于MPM腫瘤細(xì)胞系的抗原，CAR-T細(xì)胞療法已在MPM動(dòng)物模型中證實(shí)了可以在體內(nèi)和體外釋放抗原特異性IFN-γ，促使表達(dá)FAP的間皮瘤細(xì)胞的靶向溶解，具有抗腫瘤增長(zhǎng)效應(yīng)[16]。一項(xiàng)臨床前研究發(fā)現(xiàn)，相較于全身系統(tǒng)性CAR-T細(xì)胞治療，靶向間皮素的CAR-T治療可以有效持久地抑制胸膜內(nèi)惡性腫瘤的增長(zhǎng)；在MPM的小鼠模型中，以胸膜內(nèi)或靜脈注射途徑輸送以間皮素為靶點(diǎn)的M28z CAR-T細(xì)胞株，都會(huì)導(dǎo)致腫瘤沉積物附近存在CAR-T細(xì)胞聚集，并且胸腔內(nèi)給藥會(huì)產(chǎn)生更顯著的T細(xì)胞擴(kuò)增，依靠CD4+T細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)可迅速降低腫瘤負(fù)擔(dān)[17]。提示基于CAR-T的細(xì)胞免疫療法有望為胸膜惡性腫瘤疾病的治療提供新的思路。

4 胸腔內(nèi)免疫基因治療

在胸腔內(nèi)免疫基因治療中，病毒作為基因治療的載體，可以相對(duì)選擇性轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。在一期臨床試驗(yàn)中，7例MPE患者和10例MPM患者接受兩劑胸腔內(nèi)注射Ad.IFNβ治療，給藥間隔為7或14 d，研究證實(shí)胸腔內(nèi)注射Ad.IFNβ安全誘導(dǎo)了針對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，但是其快速誘導(dǎo)中和腺病毒抗體的產(chǎn)生阻止了有效的基因轉(zhuǎn)染，因此，該方法的臨床應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步探索[18]。對(duì)胸腔內(nèi)免疫基因治療的進(jìn)一步研究是用不同的改良病毒Ad.IFNα2b（帶有IFNα2b基因的腺病毒載體）代替胸膜內(nèi)Ad.IFNβ進(jìn)行治療，I期試驗(yàn)顯示 ，9例MPM患者接受兩劑胸膜內(nèi)Ad.IFNα2b治療總體耐受性良好[19]。在后續(xù)的臨床試驗(yàn)中，40例不可切除的MPM患者接受胸膜內(nèi)注射Ad.IFNα2b治療后，進(jìn)行一線或二線化療，聯(lián)合治療的總有效率為25%，疾病控制率為88%[20]。

5 溶瘤病毒治療

溶瘤病毒治療腫瘤的原理為活病毒具有特異性感染腫瘤細(xì)胞的能力，病毒感染可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解和死亡，誘導(dǎo)產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[21]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，牛痘病毒干預(yù)可以有效地控制在小鼠誘導(dǎo)的肺腺癌與MPE，牛痘病毒介導(dǎo)的溶瘤病毒治療有望為胸膜惡性腫瘤的治療找到新的方向[22]。12例MPM受試者通過留置的胸膜導(dǎo)管感染溶瘤病毒HSV1716后耐受性良好，平均生存期為15個(gè)月，而治療后顯示Th1免疫應(yīng)答的患者，平均生存期為18個(gè)月[23]。

6 展望

近年來，胸膜惡性腫瘤的治療方法在不斷地更新，但能顯著改善療效的方案仍然有限。腫瘤免疫治療的優(yōu)點(diǎn)在惡性腫瘤治療中得到越來越多的體現(xiàn)，其在胸膜惡性腫瘤的療效日益引起研究者的關(guān)注。但是依據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)來推薦針對(duì)胸膜惡性腫瘤的胸腔內(nèi)免疫療法還不具備說服力，需要更多臨床研究支持以及更好的利用免疫生物標(biāo)記物來幫助患者選擇合適的治療手段。同時(shí)需要注意的是，研究中所用的免疫細(xì)胞、免疫因子等是否可以反映真實(shí)的腫瘤微環(huán)境，用于準(zhǔn)確指導(dǎo)和連續(xù)評(píng)估治療過程，還需要進(jìn)一步探索。未來需要開展更多研究探索胸膜惡性腫瘤的胸腔內(nèi)免疫治療方案，探索與傳統(tǒng)放化療方案的最優(yōu)組合，尋找針對(duì)惡性胸膜腫瘤的最優(yōu)治療方案。