黃增峰 陳如康 方 春 林左豹

1 浙江省蒼南縣中醫(yī)院 浙江 蒼南 325800

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院 浙江 蒼南 325800

胃腸道是膿毒癥誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）時最易受損的靶器官，同時胃腸功能障礙在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用，是膿毒癥的啟動器官[1-2]。近年來，筆者臨床應(yīng)用益氣活血通腑配方顆粒治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，取得較為滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2017年6月在本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)住院的60例膿毒癥胃腸功能障礙患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年膿毒癥和膿毒性休克的國際共識定義[1]。隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。治療組：男18例，女12例；平均年齡57.3±8.6歲；體重指數(shù)(BMI)21.6±1.6kg/m2；谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)36.9±10.5U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)39.6±11.4U/L；尿素氮4.8±1.5mmol/L；肌酐68.8±21.5mmol/L。對照組：男17例，女13例；平均年齡56.7±9.1歲；BMI 22.0±1.5kg/m2；AST 36.7±11.3U/L；ALT 39.2±12.3U/L；尿素氮4.9±1.6mmol/L；肌酐67.9±22.9mmol/L。兩組資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～80歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡＜18歲或＞80歲者；③妊娠期或哺乳期婦女；④胃腸道手術(shù)后及以胃腸道疾病為原發(fā)病者；⑤對中藥過敏或不能耐受者；⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者。⑦入組2周前使用糖皮質(zhì)激素者。

2 治療方法

兩組均按照2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南，給予抗感染、早期液體復(fù)蘇、血管活性藥物、機(jī)械通氣和保護(hù)胃腸道黏膜等常規(guī)治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予益氣活血通腑顆粒治療，由大黃、白術(shù)、茯苓、枳殼、赤芍、桃仁、厚樸各10g，三七3g，黨參15g，甘草6g組成，配方顆粒由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)，每日1劑分2包，早晚2次用溫水100ml充分溶解后口服或鼻飼。兩組均連續(xù)治療7d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。②胃腸功能障礙評分：按2015年《重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[3]。③臨床癥狀改善情況：記錄兩組患者返流/嘔吐消失時間、每日排便次數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時間和消化道出血控制時間。④檢測胃殘留量和腹腔內(nèi)壓力，其中腹腔內(nèi)壓力采用膀胱內(nèi)測壓法。⑤檢測二胺氧化酶(DAO)和D-乳酸(D-lactic acid)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：腸功能障礙評分下降≥70%；②有效：30%≤腸功能障礙評分下降＜70%；③無效：腸功能障礙評分下降＜30%。

3.3 兩組治療前后APACHEⅡ及胃腸功能障礙評分比較：見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ及胃腸功能障礙評分比較(-x±s,分)

3.4 兩組臨床癥狀的改善情況：見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀的改善情況（-x±s，n=30，d）

3.5 兩組患者治療前后的胃殘留量和腹腔內(nèi)壓力比較：見表3。

3.6 兩組患者治療前后DAO和D-乳酸比較：見表4。

3.7 兩組患者臨床療效比較：見表5。

表3 兩組治療前后的胃殘留量和腹腔內(nèi)壓力（-x±s）

表4 兩組治療前后DAO和D-乳酸比較(-x±s)

表5 兩組臨床療效比較

4 體會

膿毒癥發(fā)生時，腸道是最易受損的器官之一。胃腸道損傷主要表現(xiàn)為腸黏膜機(jī)械屏障受損、胃腸道缺血缺氧、再灌注損傷、胃腸微生態(tài)紊亂，造成胃腸屏障功能障礙，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，刺激大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)釋放，造成機(jī)體器官損傷，誘發(fā)MODS[4]。因此胃腸道保護(hù)是防治膿毒癥的重點(diǎn)，如何保護(hù)和及時修復(fù)胃腸道屏障功能又是研究的關(guān)鍵。研究表明，血清DAO和D-乳酸能較好地反映腸道黏膜損傷程度和通透性的變化[5]。人體內(nèi)的DAO幾乎全部存在于小腸黏膜上皮細(xì)胞中，當(dāng)黏膜組織受到損傷時，大量DAO就會進(jìn)入血液循環(huán)，使血液中的DAO含量升高。D-乳酸是腸道固有細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，人體其他組織幾乎不能產(chǎn)生D-乳酸，而且也不能代謝D-乳酸，所以血中的D-乳酸基本上來源于腸道，當(dāng)腸道黏膜結(jié)構(gòu)受到損傷時，血液中D-乳酸含量也會升高。本研究顯示，治療組血清DAO、D-乳酸水平下降程度較對照組明顯，表明益氣活血通腑配方顆粒在減輕腸道機(jī)械屏障損傷方面優(yōu)于西藥對照組。

大量研究已證實(shí)中藥對腸道屏障有一定的保護(hù)作用[6]，本研究采用了益氣活血通腑顆粒治療膿毒癥胃腸功能障礙，方中大黃性寒味苦，具有通腑、泄熱、逐瘀等功效；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃通過促進(jìn)大腸蠕動，加快毒素排泄，縮小腸道細(xì)菌庫/內(nèi)毒素池，維護(hù)胃腸屏障功能；防止腸源性細(xì)菌/內(nèi)毒素易位，利膽、抑制胰酶分泌，有改善微循環(huán)、防止微血栓等作用，能夠有效保護(hù)危重病患者的胃腸道功能，從腸道機(jī)制方面，降低了SIRS／MODS的發(fā)生率。三七、桃仁、赤芍活血化瘀通絡(luò)，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣、利水滲濕，增加祛濕化痰之力，厚樸、枳殼行散滯氣，以達(dá)氣行濕化痰消的目的。諸藥合用，可以蕩滌胃腸積滯，行氣活血，祛邪外出；促進(jìn)腸道蠕動，保護(hù)腸屏障，改善腸道的缺血再灌注損傷，減少腸損傷帶來的腸源性內(nèi)毒素血癥，下調(diào)炎性介質(zhì)，保護(hù)靶器官。

5 參考文獻(xiàn)

[1]Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,et al.The Third international consensus definitions for sepsis and septic shock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8)：801-810.

[2]Yuki K,Murakami N.Sepsis pathophysiology and anesthetic consideration[J].Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets,2015,15（1）：57-69.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28（2）：99-101.

[4]劉偉,王曉紅,楊曉軍,等.膿毒癥患者腸屏障功能損傷及其相關(guān)因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(44)：3568-3571．

[5]Wang L,Zhu HY,He JZ,et al.Effect of modified huanglian jiedu decoction purgation combined electroacupuncture in intervening gastrointestinal dysfunction of critically Ill patients undergoing abdominal surgery[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2015,35(8)：966-970.

[6]張衛(wèi)軍.中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能障礙4O例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(1)：62．