樂(lè) 軍 董 剛陳 艷 方宜宥 彭 亮

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)及各種內(nèi)固定技術(shù)的成熟與臨床推廣，使得老年髖部骨折患者得到了有效治療，生活質(zhì)量得以明顯改善，然而圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓（DVT）則是影響治療效果，甚至危及生命安全的重要因素之一。作者自2016年02月至2017年03月采用中藥活血和血法聯(lián)合低分子肝素鈣對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共52例患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各26例。其中對(duì)照組男11例，女15例；平均75.58±6.52歲。試驗(yàn)組男12例，女14例；平均74.88±6.95歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明兩組患者一般情況無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。兩組患者中股骨頸骨折患者均接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆間骨折患者均接受髓內(nèi)釘或接骨板內(nèi)固定治療。確認(rèn)患者血液高凝狀態(tài)起對(duì)照組給予皮下注射低分子肝素鈣注射液（速碧林，葛蘭素史克公司），每日1次，每次4100IU，連續(xù)使用至術(shù)后14天。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)方當(dāng)歸合劑，每次50ml，每日3次。復(fù)方當(dāng)歸合劑由當(dāng)歸、紅花、川芎、伸筋草等藥物組成。同時(shí)兩組均予以相同的機(jī)械性預(yù)防措施、以及下肢的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉等常規(guī)治療方案。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：于2016年02月～2017年03月于我院就診，受傷時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)的年齡≥60歲的髖部閉合性骨折（包括股骨頸骨折、粗隆間骨折）患者，且血液學(xué)檢測(cè)證實(shí)為血液高凝狀態(tài)，并于我院骨傷科接受手術(shù)治療的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：目前診斷為DVT、急性動(dòng)脈栓塞者，有靜脈血栓遺傳傾向者，長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物者，有其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病、精神類疾病等。該研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)同意，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)：隨訪至術(shù)后2周，隨訪周期內(nèi)據(jù)患者病情隨時(shí)予以復(fù)查、處理。分別于用藥前、術(shù)后5天、術(shù)后14天時(shí)測(cè)定兩組患者血漿Hb、APTT及FIB、D-Dimer含量，所有患者術(shù)后5天時(shí)進(jìn)行改良的Wells評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后14天時(shí)行下肢深靜脈B超檢查，評(píng)估深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)。兩組用藥過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)如實(shí)記錄、處理，觀察藥物的安全性等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以-x±s表示，組間性別構(gòu)成比、DVT發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間年齡的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，Hb、APTT、FIB、D-Dimer等指標(biāo)的組內(nèi)、組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪周期內(nèi)無(wú)明顯消化道出血、肝腎功能損傷等不良事件發(fā)生。52例患者改良的Wells評(píng)分均屬中高危，兩組患者中均無(wú)肺栓塞（PE）發(fā)生，3例發(fā)生無(wú)癥狀性DVT，DVT的總發(fā)生率為5.77%，其中對(duì)照組為7.69%，試驗(yàn)組為3.85%，兩組DVT發(fā)生率的比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療前、術(shù)后5天時(shí)兩組患者在血漿Hb、APTT、FIB、D-Dimer方面組間比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前相比，術(shù)后5天時(shí)兩組患者在血漿Hb、APTT、FIB、D-Dimer方面組內(nèi)比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后14天時(shí)兩組患者在血漿Hb、APTT、FIB、D-Dimer方面組間比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；與治療前、術(shù)后5天時(shí)相比，術(shù)后14天時(shí)兩組患者在血漿Hb、APTT、FIB、D-Dimer方面組內(nèi)比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。以上數(shù)據(jù)表明：與治療前相比，在術(shù)后5天時(shí)兩組Hb、APTT、FIB、D-Dimer的改善不明顯，可能與手術(shù)激惹、術(shù)中出血、血管壁損傷等因素加重術(shù)后血液高凝狀態(tài)有關(guān)。在術(shù)后14天時(shí)，與治療前、術(shù)后5天時(shí)相比，兩組血漿APTT明顯延長(zhǎng)，血漿FIB、D-Dimer含量均明顯降低，血漿Hb含量明顯升高，其中實(shí)驗(yàn)組作用更明顯，見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者血漿Hb、APTT比較

表2 兩組患者血漿FIB、D-Dimer比較

3 討論

髖部骨折圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)及其后的DVT狀態(tài)，屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“瘀血證”等范疇。髖部骨折創(chuàng)傷、手術(shù)刺激等均可致血脈損傷，使血液不能循脈道正常循行，血溢脈外，離經(jīng)之血便是瘀，瘀血是創(chuàng)傷后的病理產(chǎn)物之一，一旦產(chǎn)生，又成為一種致病因素導(dǎo)致多種病證，如痛證、郁證、結(jié)聚、女性經(jīng)閉、干血癆、癰疽等。而髖部骨折后產(chǎn)生的瘀血及圍手術(shù)期血液的高凝狀態(tài)，則極易產(chǎn)生或發(fā)生DVT狀態(tài)。又本類患者，無(wú)論術(shù)前，還是術(shù)后，皆為靜臥狀態(tài)，血液運(yùn)行緩慢，血行不暢或滯于血絡(luò)，皆是瘀血證。此外，骨折等外傷，除出血致瘀血外，傷筋動(dòng)骨，必致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，所謂“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。高齡倘因陽(yáng)虛，則生內(nèi)寒，血可因寒而凝；或因陰虛，而生內(nèi)熱，血可因熱而結(jié)。凡此種種，皆可致瘀，演變成血液高凝及DVT狀態(tài)。

復(fù)方當(dāng)歸合劑在防治髖部骨折圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)及DVT的作用。Zhu等[1]通過(guò)Meta分析研究證實(shí)活血通絡(luò)等中草藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)髖部骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)，防止DVT形成是一種安全有效的方法?；谟行c安全性，我院制定了院內(nèi)制劑復(fù)方當(dāng)歸合劑，本方由當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、伸筋草等藥物組成。當(dāng)歸辛甘溫，可養(yǎng)血活血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為“血中之氣藥”“血中之圣藥”，本方用之，以行經(jīng)脈隧道之滯，兼以養(yǎng)血，祛瘀而不傷正，以為君。川芎辛香溫散，走而不守，能外徹皮毛、旁通四肢，上行頭目，下行血海，中開(kāi)郁結(jié)，為血中之氣藥，長(zhǎng)于活血行氣，與當(dāng)歸相伍，則暢達(dá)血脈之力益彰；伍芍藥用赤，取其“味苦瀉性多，能通經(jīng)破血”，同時(shí)可緩攣結(jié)而止痛。歸、芎、芍相伍，實(shí)為四物湯去滋膩熟地，主以溫通為主，行中略補(bǔ)，以為臣。紅花，辛散溫通，為活血祛瘀、通經(jīng)止痛之要藥，與上藥相配，突出行血功能；伸筋草舒筋活血，消腫止痛，長(zhǎng)于消除離經(jīng)之血所致腫脹，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血和血消腫之功。現(xiàn)代藥理研究顯示，當(dāng)歸、川芎、赤芍均有降低血管阻力，抑制血小板聚集的作用。紅花其有效成分為紅花黃色素，可作為血小板激活因子受體拮抗劑，有效地改善血液高凝狀態(tài)[2]。

4 參考文獻(xiàn)

[1]Zhu S,Song Y,Chen X,et al.Traditional Chinese and western medicine for the prevention of deep venous thrombosis after lower extremity orthopedic surgery：a meta-analysis of randomized controlled rials[J].J Orthop Surg Res,2018,10(13)：79.

[2]張宏宇,陳沫,熊文激.紅花黃色素抗血栓和降血脂作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(7)：1028-1031.