譚培藝，劉芳

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300193）

新型口服抗凝藥（new oral anticoagulants，NOACs）是通過(guò)抑制凝血酶促反應(yīng)中特定凝血因子的路徑來(lái)預(yù)防和治療血栓的藥物，主要包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和Ⅹa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班及貝曲沙班等）。NOACs廣泛應(yīng)用于心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防和靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolic disease，VTE）的治療[1-5]。與維生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKAs）相比，NOACs具有起效快、半衰期短、劑量固定、治療窗寬、藥動(dòng)學(xué)行為可預(yù)測(cè)、無(wú)需監(jiān)測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)及與其他藥物間相互作用少等特點(diǎn)[6]。雖然應(yīng)用NOACs引發(fā)的出血發(fā)生率較低，輕中度出血可通過(guò)暫停使用藥物或采取止血措施來(lái)處理，但嚴(yán)重出血或需要緊急手術(shù)時(shí)，如處理不當(dāng)仍可導(dǎo)致致命性結(jié)果，如顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）[1-3,7-8]，故對(duì)于NOACs誘發(fā)的出血事件的處理仍需重點(diǎn)關(guān)注[9]。眾所周知，維生素K、凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）以及新鮮冰凍血漿均可以逆轉(zhuǎn)VKAs的抗凝血作用[10]。然而，用于NOACs的拮抗劑及相關(guān)研究相對(duì)較少，極大地限制了NOACs在臨床的應(yīng)用[11]。

NOACs的拮抗劑大體可分為兩大類：第1類是NOACs的特異性拮抗劑，包括已批準(zhǔn)上市的達(dá)比加群的拮抗劑依達(dá)賽珠單抗以及尚在Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段的andexanet alfa和ciraparantag；第2類是非特異性拮抗劑，如PCC、活化凝血酶原復(fù)合物（aPCC）和重組因子Ⅶa（rFⅦa）。本文就這2類NOACs拮抗劑的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NOACs的特異性拮抗劑

1.1 達(dá)比加群的拮抗劑——依達(dá)賽珠單抗

達(dá)比加群是一種直接凝血酶抑制劑，主要用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的缺血性腦卒中及治療VTE。依達(dá)賽珠單抗是一種能夠特異性拮抗達(dá)比加群的人源單克隆抗體片段，已于2015年10月16日由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于接受達(dá)比加群治療的患者[11-13]，商品名為Praxbind，由勃林格殷格翰公司生產(chǎn)和銷售，其為靜脈注射劑，推薦劑量為每次5 g。依達(dá)賽珠單抗已于2019年3月在我國(guó)獲批上市，商品名為泰必安（依達(dá)賽珠單抗注射液），其與達(dá)比加群具有極高的親和力（約為凝血酶的350倍），從而可有效阻止達(dá)比加群與其治療靶點(diǎn)的結(jié)合[14]。依達(dá)賽珠單抗能迅速并完全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝血作用，主要體現(xiàn)在降低游離型達(dá)比加群的濃度，以及部分修正了稀釋凝血酶時(shí)間（dilute thrombin time，dTT）和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ecarin clotting time，ECT）[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在達(dá)比加群血藥濃度為200 μg·L-1的小鼠中注射依達(dá)賽珠單抗 1 min內(nèi)，抗凝作用完全逆轉(zhuǎn)，并可維持25 min[14]。一項(xiàng)名為REVERSE-AD的前瞻性列隊(duì)研究評(píng)價(jià)了依達(dá)賽珠單抗（靜脈注射5 g）用于達(dá)比加群導(dǎo)致的大出血患者（n=301）和需要緊急手術(shù)患者（n=202）的止血效果，結(jié)果顯示依達(dá)賽珠單抗止血效果好，有98%的患者抗凝作用得到了逆轉(zhuǎn)，且大多數(shù)患者的逆轉(zhuǎn)作用維持了24 h[16-17]。另有一些報(bào)道稱，在嚴(yán)重腎功能衰竭的情況下，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量5 g的依達(dá)賽珠單抗無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用[18-19]。在這種情況下，可以選擇依達(dá)賽珠單抗重復(fù)給藥聯(lián)合血液透析的方法加以解決[18]。

除了逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用外，尚無(wú)充足證據(jù)顯示依達(dá)賽珠單抗具有導(dǎo)致血栓形成的作用。Glund等[20-21]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)抗凝作用30 d后血栓并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8%，其中，給藥72 h內(nèi)發(fā)生血栓并發(fā)癥的情況均出現(xiàn)于未重新啟動(dòng)抗凝治療的患者。Raco等[22]研究顯示，使用依達(dá)賽珠單抗后血栓事件的發(fā)生率升高，原因可能是患者主要為老年人，且很多有卒中病史或部分房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）較高導(dǎo)致。

1.2 Ⅹa抑制劑的拮抗劑——andexanet alfa

Andexanet alfa是一種重組人Ⅹa因子蛋白，可直接與Ⅹa抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、貝曲沙班）或間接凝血酶抑制劑（如低分子肝素、普通肝素）中的Ⅹa因子發(fā)生結(jié)合[23]。在結(jié)合過(guò)程中，andexanet alfa充當(dāng)“誘餌”蛋白，與具有Ⅹa抑制作用的抗凝藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合。由于andexanet alfa缺乏催化活性和膜結(jié)合區(qū)，因此阻斷了抗凝藥物對(duì)內(nèi)源性Ⅹa因子的作用，從而發(fā)揮抗凝逆轉(zhuǎn)。Andexanet alfa的半衰期約為1 h，需經(jīng)靜脈推注再靜脈滴注的方式產(chǎn)生持續(xù)的抗凝逆轉(zhuǎn)作用。Andexanet alfa已被證實(shí)能夠快速逆轉(zhuǎn)利伐沙班（ANNEXA-R試驗(yàn)）和阿哌沙班（ANNEXA-A試驗(yàn)）對(duì)健康老年受試者的抗凝作用[24]。

ANNEXA-4試驗(yàn)是一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心、開(kāi)放、前瞻性研究，用來(lái)評(píng)估大出血患者應(yīng)用andexanet alfa逆轉(zhuǎn)Ⅹa抑制劑的效果[25]。ANNEXA-4試驗(yàn)的中期結(jié)果分析顯示，使用過(guò)不同抗凝藥物的67例患者接受andexanet alfa逆轉(zhuǎn)治療，在andexanet alfa靜脈推注結(jié)束時(shí)，患者體內(nèi)抗Ⅹa活性均有所下降，其中利伐沙班組下降89%，阿哌沙班組下降93%，且均維持了整個(gè)2 h的靜脈滴注過(guò)程；在47例參與評(píng)估的病例中，37例患者被認(rèn)定為止血效果“優(yōu)秀”或“良好”；此外，利伐沙班和阿哌沙班這2種藥物的抗Ⅹa活性在andexanet alfa靜脈滴注結(jié)束后的第4 h的測(cè)試中均出現(xiàn)了反彈。另有研究顯示，正常人給予andexanet alfa后，D-二聚體和“凝血酶原片段1+2”水平均短暫升高[24]。因此，進(jìn)一步研究andexanet alfa的潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)很有必要。

1.3 Ciraparantag

Ciraparantag（PER977，aripazine）是一種人工合成、設(shè)計(jì)精巧的陽(yáng)離子小分子，其可直接與普通肝素、低分子肝素、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班特異性結(jié)合[26]。Ciraparantag的特點(diǎn)是通過(guò)非共價(jià)鍵發(fā)生作用，而非與人凝血蛋白或白蛋白結(jié)合。在一項(xiàng)人體外血漿研究中，ciraparantag可以減少利伐沙班或阿哌沙班誘導(dǎo)的血漿抗Ⅹa活性的增加；在經(jīng)達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班處理后的鼠尾橫斷實(shí)驗(yàn)中，ciraparantag可減少小鼠出血量達(dá)90%，并將凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）和TEG（thromboelastrography）凝血時(shí)間等參數(shù)恢復(fù)到基線水平，但在這2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中均未見(jiàn)ciraparantag的促凝血作用[27]。

在一項(xiàng)由80例健康受試者參與的空白對(duì)照、雙盲、劑量爬坡試驗(yàn)中，采用全血凝血時(shí)間（wholeblood clotting time，WBCT）來(lái)評(píng)估依度沙班的抗凝作用和ciraparantag的抗凝逆轉(zhuǎn)作用，結(jié)果顯示給予劑量60 mg的依度沙班3 h后靜脈注射ciraparantag（100～300 mg）可在10 min內(nèi)將WBCT降至基線的10%以內(nèi)，療效持續(xù)24 h[26]。在一項(xiàng)由40例健康受試者參與的試驗(yàn)中，給予劑量1.5 mg·kg-1的依諾肝素4 h后靜脈注射ciraparantag（100～300 mg），在掃描電鏡下可見(jiàn)血塊結(jié)構(gòu)迅速恢復(fù)到基線水平[28]，纖維蛋白結(jié)構(gòu)呈劑量依賴性增長(zhǎng)[29]。目前，ciraparantag正處在Ⅱ期臨床試驗(yàn) （NCT03288454、NCT03172910）階段，進(jìn)一步研究結(jié)果有待公布。

2 NOACs的非特異性拮抗劑

PCC是從人血漿中制備而來(lái)，其中含有維生素K依賴的凝血因子。三因子PCC（three-factor PCC，3FPCC）包含凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ，而四因子PCC（four-factor PCC，4FPCC）除包含上述3種凝血因子外，還包含相應(yīng)水平的凝血因子Ⅶ。不同PCC產(chǎn)品之間的凝血因子含量相差甚遠(yuǎn)，而凝血因子Ⅸ的含量則是不同產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化判斷的依據(jù)指標(biāo)[30]。新型PCC還包括不同含量的天然抗凝血物質(zhì)蛋白C、蛋白S以及少量作為穩(wěn)定劑的肝素，因此它們對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）患者是禁用的。aPCC含有大量的活化因子Ⅶ。rFⅦa常聯(lián)合凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ的抑制劑，用于治療血友病患者的出血并發(fā)癥。

2.1 PCC、aPCC和rFⅦa用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝作用

4項(xiàng)動(dòng)物模型研究顯示，PCC逆轉(zhuǎn)了達(dá)比加群對(duì)內(nèi)源性凝血酶電位（endogenous thrombin potential，ETP）的影響，同時(shí)提高了凝血酶峰值[31-34]。Honickel團(tuán)隊(duì)和Pragst團(tuán)隊(duì)的研究顯示，PCC能完全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝作用，減少ROTEM（rotational thromboelastometry）和TEG凝血時(shí)間[34-35]。另有研究顯示，aPCC能夠減少達(dá)比加群造成的aPTT[34]和ECT[31,36]這2個(gè)凝血指標(biāo)的升高。Lambourne等[37]研究顯示，當(dāng)aPCC結(jié)合rFⅦa后，aPTT和凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）也得到一定程度的修正。另有研究顯示，aPCC逆轉(zhuǎn)了達(dá)比加群對(duì)ETP的作用[31]，并部分恢復(fù)了ROTEM凝血時(shí)間[38]。aPCC對(duì)止血的影響尚不確定。大部分研究顯示，rFⅦa對(duì)aPTT、TT、dTT和ECT并無(wú)影響[31]。另有3項(xiàng)研究評(píng)估了rFⅦa的止血效果，結(jié)果顯示服藥患者均有明顯獲益[31-32,38]。

人體研究顯示，凝血酶生成試驗(yàn)（thrombin generation assays，TGA）可以評(píng)價(jià)達(dá)比加群的抗凝逆轉(zhuǎn)效果，給予PCC處理后ETP和凝血酶峰值等指標(biāo)均得到了顯著改善[39-41]。aPCC凝血功能研究顯示，aPCC至少部分恢復(fù)了TGA中的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參數(shù)和定量參數(shù)[40-42]。3項(xiàng)評(píng)估rFⅦa的人體研究表明，rFⅦa對(duì)TGA的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參數(shù)有顯著影響，但對(duì)TGA定量參數(shù)影響較小[39-40,42]。

Schulman等[43]評(píng)估了14例達(dá)比加群相關(guān)出血患者應(yīng)用aPCC的治療情況，aPCC的中位劑量為44 IU·kg-1（劑量范圍 24～98 IU·kg-1），其中 9 例患者的止血效果被評(píng)定為“良好”， 5例患者被評(píng)定為“一般”，所有患者在30 d隨訪中均無(wú)血栓栓塞事件發(fā)生；另外，給予aPCC后第3天出現(xiàn)1例顱內(nèi)大面積出血病例，患者在撤除生命支持后死亡。

2.2 PCC、aPCC和rFⅦa用于逆轉(zhuǎn)Ⅹa抑制劑作用

動(dòng)物模型研究方面，有6項(xiàng)研究顯示給予4FPCC處理后PT得到了部分修正[44-49]， Herzog等[46-47,49]研究顯示，給予4FPCC處理后模型動(dòng)物凝血酶生成指數(shù)得到了修正。另有研究顯示，4FPCC還修正了模型動(dòng)物ROTEM/TEG凝血時(shí)間[44,50]。5項(xiàng)研究顯示，4FPCC減少了失血量，縮短了出血時(shí)間，同時(shí)縮小了血腫范圍[45-47,49,51]，使止血功能得到了改善。Perzborn等[45]和Fukuda等[48]研究顯示，aPCC使延長(zhǎng)的PT得到了恢復(fù)，同時(shí)縮短了止血時(shí)間，改善了止血功能。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，給予rFⅦa處理后PT得到了修正[44-45,48,50-51]。另外研究發(fā)現(xiàn)，ROTEM/TEG凝血時(shí)間在給予rFⅦa處理后得到了修正，從而證實(shí)了rFⅦa逆轉(zhuǎn)了Ⅹa抑制劑的抗凝作用[44,50]。rFⅦa在一定程度上可縮短出血時(shí)間，縮小血腫范圍，改善止血功能[44-45,48,50-51]。

人體研究顯示，經(jīng)Ⅹa抑制劑治療的患者在體內(nèi)給予4FPCC[52-57]和3FPCC[53,58]處理后，PT的延長(zhǎng)得到了部分修正，而異常抗Ⅹa因子活性沒(méi)有得到修正[53,56]。4項(xiàng)研究顯示，PCC部分逆轉(zhuǎn)了ROTEM/TEG凝血時(shí)間[42,59-61]。Zahir等[57]研究顯示，4FPCC（50 IU·kg-1）縮短了經(jīng)依度沙班治療的患者組織穿孔的出血時(shí)間。Levy等[62]研究顯示，服用利伐沙班的健康受試者再服用4FPCC或氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）后，皮膚穿孔的出血時(shí)間和出血量并無(wú)變化。6項(xiàng)研究顯示，aPCC經(jīng)體外給藥后，一定程度上修正了PT的延長(zhǎng)[39-40,63-66]及異?？耿鷄因子活性[66]。9項(xiàng)體外研究顯示，aPCC恢復(fù)了凝血酶生成指數(shù)[39-40,42,59-61,63-64,67]。多項(xiàng)體外研究還顯示，aPCC修正了ROTEM凝血時(shí)間[18,59-61,64-65,67]。然而，到目前為止，aPCC尚無(wú)人類受試者的體內(nèi)研究。大多數(shù)體外研究顯示，rFⅦa部分修正了PT的延長(zhǎng)[40,63-64,66,68]。Halim等[66]研究顯示，rFⅦa減弱了抗Ⅹa因子活性。所有評(píng)估ROTEM/TEG相關(guān)參數(shù)的研究均顯示，rFⅦa修正了ROTEM/TEG凝血時(shí)間[42,59-61,63-65,67]。

Majeed等[69]研究評(píng)估了4FPCC對(duì)利伐沙班和阿哌沙班相關(guān)出血事件的治療效果，84例患者中45例應(yīng)用利伐沙班，39例應(yīng)用阿哌沙班，4FPCC以26.7 IU·kg-1的中位劑量給予治療。結(jié)果顯示，依據(jù)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，58例（69.1%）患者的止血效果被評(píng)定為“有效”，26例（30.9%）患者的止血效果被評(píng)定為“無(wú)效”；2例患者分別在給予4FPCC后的第5天和第10天出現(xiàn)了缺血性腦卒中；在給予4FPCC的30 d內(nèi)共出現(xiàn)15例（18%）死亡，其中1例死于給藥5 d后的腦梗死，其余14例均死于大出血，顱內(nèi)出血有13例。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，NOACs的特異性拮抗劑與非特異性拮抗劑很大程度上提高了NOACs的安全性，為NOACs相關(guān)性出血的處理提供了參考，也增加了患者血栓治療的成功率。但上述研究在某些方面還是存在著一定的局限性。比如，依達(dá)賽珠單抗的止血研究結(jié)果是止血成功，但血流的終止通常難以界定，特別是顱內(nèi)出血的止血效果很難評(píng)估，故對(duì)于止血的臨床評(píng)價(jià)可能存在主觀性。Andexanet alfa作為Ⅹa抑制劑的拮抗劑目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究階段，其止血效果較好但潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)情況未知。Ciraparantag作為一種通用的抗凝藥物拮抗劑，Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示出較好的逆轉(zhuǎn)作用，但Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果仍有待公布，仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以論證。PCC、aPCC和rFⅦa對(duì)NOACs有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但各研究報(bào)道的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)不甚相同，這可能與不同研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、分析方法、試劑品種和劑量不統(tǒng)一有關(guān)，有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的支持。