吳 昊

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032)

隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)的進步，為滿足終末期患者的需求給臨床醫(yī)生帶來了更多的挑戰(zhàn)。臨終關(guān)懷意味著生命的盡頭，大量的證據(jù)表明終末期患者有著強烈的抑郁癥狀，因此臨終關(guān)懷不局限于減輕患者的痛苦，還在于減輕患者和家屬的心理壓力，以更平靜和從容的心態(tài)去面對死亡。對醫(yī)學(xué)生加強臨終關(guān)懷教育可以幫助其樹立正確的人道主義精神，給予終末期患者在生命盡頭的支持和尊嚴(yán)，有助于形成良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于減少醫(yī)療糾紛。為了應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會與患有復(fù)雜和嚴(yán)重疾病的患者進行有效和富有同情心的溝通。有研究表明，剛踏上臨床的實習(xí)生及住院醫(yī)生普遍感到與生命盡頭的患者在溝通過程中存在困難，感到措手不及，缺乏充分的準(zhǔn)備和技巧[1]。

醫(yī)學(xué)生在向醫(yī)生這個角色轉(zhuǎn)變的過程中，主要注重臨床診療技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，而在告知患者病情和臨終關(guān)懷等醫(yī)患溝通方面沒有足夠的重視和研究，而且目前我國大部分醫(yī)學(xué)院校未設(shè)置臨終關(guān)懷課程，少數(shù)具備該課程的院校教育模式仍局限于基礎(chǔ)理論的課堂教學(xué)。此外，在實際臨床診療過程中醫(yī)學(xué)生并不總是出現(xiàn)在與患者及家屬進行重要討論的情景中，通常發(fā)揮不了積極作用。出于這些原因，對醫(yī)學(xué)生進行臨終關(guān)懷的培訓(xùn)成為突出的醫(yī)學(xué)教育話題，促使我們在實習(xí)帶教階段引入新的教學(xué)模式，組織年輕的實習(xí)醫(yī)生積極參與互動，確保我們的醫(yī)學(xué)生能受到與終末期患者及其家屬進行有效溝通的培訓(xùn)。在醫(yī)療教育中加強臨終關(guān)懷教育，可以讓實習(xí)生了解生命的價值，在臨床活動中加強人道主義精神，在保證患者生命質(zhì)量的前提下，減輕臨終患者的痛苦。在本文中，我們描述了基于反思性教學(xué)模式的臨終關(guān)懷溝通技巧的經(jīng)驗和分析，真正提高實習(xí)生與癌癥等危重患者的溝通能力。

1 反思性教學(xué)模式介紹

反思性教學(xué)是依靠發(fā)展邏輯推理技能和推敲判斷的基礎(chǔ)上，以反思的態(tài)度進行批判性分析的過程，是近年在歐美備受重視的一種促進教師專業(yè)發(fā)展的培養(yǎng)理論[2]。反思性教學(xué)不同于其他主流的教學(xué)策略，主要是通過回顧性自我剖析讓參與者更積極主動地發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗。隨著姑息治療教學(xué)的興起，人們越來越重視醫(yī)學(xué)內(nèi)部的反思，作為認(rèn)識死亡和與臨終患者溝通潛在的手段，反思自身表現(xiàn)的能力是醫(yī)護人員參與臨終關(guān)懷培訓(xùn)的重要組成部分，也是個人和職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵技能。因此，反思已成為評估和再驗證過程中的重要元素，包含個人參與的認(rèn)知和情感活動，從探索過程中獲得經(jīng)驗產(chǎn)生新的認(rèn)識和理解。反思也可以改善產(chǎn)生的不適情緒，得以支持依靠過去的經(jīng)歷、文化或信仰的臨終患者。從本質(zhì)上講，反思是一種回顧過去經(jīng)驗的方法，思考其意義和反饋，然后應(yīng)用這些新的見解或?qū)W習(xí)所得重新運用于實踐。

自我反思方法應(yīng)根據(jù)參與者的學(xué)習(xí)方式和偏好以及特定教學(xué)計劃來確定。以前的研究強調(diào)為了使反思性教學(xué)有效，教師在這個過程中應(yīng)協(xié)調(diào)和幫助學(xué)生進行評估和分析。如果沒有這種指導(dǎo)，反思可能會限制學(xué)生發(fā)展和減少擴展機會。自我反思可以以多種不同的形式進行，包括一對一輔導(dǎo)、小組討論和論文等書面方法。反思性寫作是將反思納入醫(yī)學(xué)教學(xué)的一種方式，與面對面方法相比具有更易于管理和評估的優(yōu)勢，為那些沒有反思實踐經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生提供了最有效的媒介，并為反思思維提供了直接的格式。當(dāng)實習(xí)生第一次接觸臨終患者或死亡時，反思性練習(xí)尤為重要，這樣他們可以了解什么是非常令人痛苦的經(jīng)歷，產(chǎn)生共情心理。然而更重要的是，這種經(jīng)驗應(yīng)盡可能鼓勵實習(xí)生以積極的心態(tài)關(guān)注臨終患者，并為未來的關(guān)于姑息治療的醫(yī)學(xué)事業(yè)打下基礎(chǔ)。而不同患者在接近其生命結(jié)束時遇到的各種專業(yè)和個人問題，這些實例為這種反思性教學(xué)提供了寶貴的機會。此外，反思對于保持未來職業(yè)的可持續(xù)發(fā)展是必須的。

2 反思性教學(xué)模式設(shè)計

2.1 目的

幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)期間了解和反思死亡、臨終關(guān)懷和姑息治療。該研究有兩個目標(biāo)：探討醫(yī)學(xué)生如何在臨床實習(xí)期間了解和處理死亡、臨終關(guān)懷和姑息治療；使用反思性文章的分析來提供見解，以改善關(guān)于臨終關(guān)懷和姑息治療的醫(yī)學(xué)教育。實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校到臨床轉(zhuǎn)變的橋梁，也是正式醫(yī)生生涯的開端，這些意味著實習(xí)階段的教學(xué)方式和方法對其在今后醫(yī)療過程起到關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折作用。而針對臨終關(guān)懷教育的反思性教學(xué)方法使實習(xí)醫(yī)生獲益匪淺，主要包括促進人文素養(yǎng)的提升、加深對專業(yè)理論的理解以及交流溝通能力的提升。

2.2 教學(xué)步驟與方法

(1)使用模擬患者

使用標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人，筆者所在的臨床醫(yī)學(xué)院有一支由戲劇學(xué)院學(xué)生組成的模擬病人隊伍，他們是經(jīng)過培訓(xùn)的可重復(fù)地模擬患者情境的演員。通過模擬病人不僅能讓學(xué)生練習(xí)這項具有挑戰(zhàn)性的溝通任務(wù)，同時不必?fù)?dān)心對實際患者造成傷害，便于為隨后的過程樹立反思基調(diào)[4]。每個實習(xí)生采訪標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人15～20分鐘，帶教教師可在結(jié)束后指導(dǎo)并展示溝通技巧，學(xué)生可根據(jù)模擬患者和教師的反饋進行反思性寫作。

課程所涉及的模擬情境往往是通過真實病例改編而來，可以包含生死概念、醫(yī)患問題、家庭倫理問題、未來職業(yè)規(guī)劃、醫(yī)護交流等深刻的問題，給實習(xí)醫(yī)生一堂生動的人文體驗課。例如模擬晚期癌癥患者的家屬在照顧患者中的疲憊辛苦以及背后透露出的無奈，而作為醫(yī)生應(yīng)該做到理解家屬的焦慮和辛勞,從共情的角度與患者家屬交流，一起幫助患者更加從容地面對生命；模擬當(dāng)遇到緊急突發(fā)事件時，醫(yī)院場景中的真實氣氛，緊張而有序，包括一系列急救或安撫措施都有益于培養(yǎng)和塑造實習(xí)醫(yī)師對這份職業(yè)的自豪認(rèn)同感，勇敢承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任；模擬當(dāng)下媒體報道的或經(jīng)過親身經(jīng)歷的改編的醫(yī)療糾紛事件，觀察醫(yī)師和標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人的交流反應(yīng)，給出應(yīng)對策略并發(fā)表客觀評論和看法；當(dāng)然還可以模擬很多關(guān)懷臨終患者的溫情的醫(yī)患交流場景，能夠帶來全新的人際交往體驗，在主動思考中總結(jié)和升華醫(yī)患交流的感悟。實習(xí)醫(yī)師階段的人文學(xué)習(xí)也是對人際交往、醫(yī)患溝通能力的一次全面鍛煉與提升，通過日常查房交流及各種臨床操作或手術(shù)前的談話都是溝通能力的體現(xiàn)，是貫穿醫(yī)師職業(yè)生涯的必備素質(zhì)。

(2)面對實際患者

在使用模擬病人獲得一定的溝通技巧后，允許實習(xí)生在獲得患者主診醫(yī)生的評估和許可的情況下，征求患者及家屬的同意，從認(rèn)真學(xué)習(xí)患者的病史記錄開始，借助臨床帶教教師的指導(dǎo)，以開放式和以患者為中心的方式與患者以及家屬進行面對面的溝通交談。此外，要求實習(xí)生收集患者的主診醫(yī)生、護士和其他相關(guān)專業(yè)人員的觀點。實習(xí)生在實施過程中積極思考關(guān)于生命終結(jié)的核心問題，包括：患者身體和心理癥狀以及這些癥狀的臨床管理；患者遭受痛苦的類型和來源以及這些痛苦是如何得到解決的；反思與患者、家屬和診治護理人員交流過程。最后，每個學(xué)生都會進行反思性寫作并分享對這種體驗的個人反思，包括的問題有：與終末期患者交談的感覺如何？什么問題對你有挑戰(zhàn)性？你如何才能更好地應(yīng)對困難以便為患者提供更好的診療？你如何獲得支持和幫助？[5]帶教教師在實施過程中給與協(xié)作指導(dǎo)，最后給與點評。

通過面對實際患者不僅能幫助實習(xí)醫(yī)生建立回顧反思的意識和習(xí)慣，并且實際患者不同于教科書和模擬病人，變化是多樣的，存在很多疑難和復(fù)雜問題，年輕醫(yī)師在疑難雜癥的處理解決中可以提升專業(yè)素養(yǎng)。實際病患的個體臨床表現(xiàn)與診治不同于課本上的按系統(tǒng)按章節(jié)解釋說明的典型病例，往往是隨機的甚至是累及多系統(tǒng)多器官的病例或者是罕見病例，這就需要實習(xí)醫(yī)生在反思的過程中將所學(xué)的理論知識進行轉(zhuǎn)換，建立臨床診療思維，甚至借助參考文獻及書記溫故知新，強化和加深對實際病例的理解。

2.3 教學(xué)效果評估

學(xué)生們一致認(rèn)為以上兩種模式都是一種寶貴的經(jīng)驗。學(xué)生需要體驗提問、交流、情緒感知、反思和學(xué)習(xí)。在這兩種課程中，學(xué)生通過實際溝通，提出問題來實時評估患者(或標(biāo)準(zhǔn)化病人)并相應(yīng)地做出反應(yīng)，積極有效地學(xué)習(xí)溝通技能。反饋是基于行為的可以幫助學(xué)習(xí)者提高技能。實習(xí)生在初始階段對學(xué)習(xí)或提高與重病患者溝通的反應(yīng)是多種多樣的。許多醫(yī)學(xué)生在交流過程中過于依賴患者，談話過程和情緒被患者所主導(dǎo)，無法改變臨終患者的情緒和無助。這種反應(yīng)導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)生開始廣泛反思死亡甚至是自身死亡概率、臨終關(guān)懷的價值、家屬的心情及犧牲以及臨終患者的勇氣等。有些學(xué)生感到不知所措，不知道該說些什么；有些擔(dān)心在壓力情況下失去對情緒的控制；還有些學(xué)生認(rèn)為任務(wù)既簡單又直接，無需考慮實質(zhì)內(nèi)容。例如，實習(xí)生可能認(rèn)為告訴患者新的癌癥診斷只是告知真相；或者當(dāng)診治患有無法治愈的疾病但沒有特定治療方法的患者時，實習(xí)生可能會認(rèn)為他的角色是多余的，為避免患者更多的緊張焦慮而減少了交流；此外還有實習(xí)生經(jīng)常擔(dān)心他們會說錯并對患者造成傷害。實習(xí)生缺乏反思的臨床經(jīng)驗，這種教學(xué)模式的核心是自我反思和自我意識，反思和自我意識可以培養(yǎng)從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的方式方法。同樣，筆者認(rèn)為自我反思對于培養(yǎng)有效的臨床溝通技巧至關(guān)重要，可以幫助降低職業(yè)倦怠的風(fēng)險。

例如有實習(xí)生在反思的過程中描述，當(dāng)終末期患者敏感并在交流開始哭泣時，實習(xí)生并沒有驚慌失措而采用告知患者讓他做好準(zhǔn)備的時候再與醫(yī)生溝通，并在交流的過程中富有同理心，最后的結(jié)果是患者告訴實習(xí)生非常愿意見到這位實習(xí)生并與他交談。如何富有同理心的關(guān)鍵在于實習(xí)生在處理病例時，將患者視為“整體”而不是“一系列癥狀”，讓患者們看到醫(yī)生專注于的是走向生命盡頭的人而不僅僅是疾病。當(dāng)將患者視為“人”時便更容易激發(fā)同理心。同理心反應(yīng)了實習(xí)生和醫(yī)生的情緒狀態(tài)，也體現(xiàn)了臨終關(guān)懷的基本方法和屬性。富有同理心的醫(yī)生并非常常只是感到抱歉，應(yīng)該被視為一名專業(yè)和有能力的臨床醫(yī)生處理死亡能力的重要特征。同理心是一種策略、一種行動計劃、一種技術(shù)、一種需要學(xué)習(xí)和堅持的東西。

在反思性教學(xué)過程中特別值得指出的是反思性寫作這種有效的方法，不僅提供了廉價而簡單的媒介以促進重要和持續(xù)的反思過程，并且對于許多實習(xí)生在培訓(xùn)期間可作為考察和監(jiān)督的內(nèi)容。隨著時間的推移，這些寫作條目可以反應(yīng)重要的焦點轉(zhuǎn)折，從最初關(guān)注死亡和交流的經(jīng)歷到展望他們的學(xué)習(xí)成果，反思如何應(yīng)對和發(fā)揮持續(xù)作用。我們相信可以通過學(xué)習(xí)和反思經(jīng)驗來說明實習(xí)生的個人成長。我們可以在對實習(xí)生反思教育和培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進行完善修訂并借鑒推廣到更多的醫(yī)務(wù)工作者身上。

3 結(jié)語

反思性教學(xué)模式通過體驗式教學(xué)、以患者為中心的溝通、基于結(jié)構(gòu)化技能的學(xué)習(xí)，促進了實習(xí)生的自我反思能力和臨床實踐溝通能力。標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人和真實病人的交流體驗項目都為臨床實習(xí)生提供了寶貴的經(jīng)驗，強調(diào)生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的重要性，并加強他們以患者為中心的溝通技巧。