何明喻，李 雯

(徐州醫(yī)科大學(xué)國際教育學(xué)院，江蘇 徐州 221000)

我國從20世紀(jì)末開始大力發(fā)展留學(xué)生教育，根據(jù)教育部2017年全國來華留學(xué)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)目前在我國留學(xué)的國際學(xué)生總量近49萬，其中25.38%的學(xué)生選擇學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，位居學(xué)歷生人數(shù)之首[1]。來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生主要來自于非洲、亞洲等欠發(fā)達(dá)國家地區(qū)，大部分學(xué)生在中國接受完醫(yī)學(xué)教育后將回國行醫(yī)，所以臨床能力的培養(yǎng)對于來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生十分關(guān)鍵。

臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是決定醫(yī)學(xué)人才是否具備崗位勝任力的關(guān)鍵。然而，隨著社會對醫(yī)學(xué)及法律常識的普及，患者維護(hù)自身權(quán)益的意識日益強(qiáng)烈[2]，同時由于來華留學(xué)生來自不同的國家，文化地域背景方面存在差異，與人交流溝通方面存在障礙，這些因素均給來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的順利實(shí)施帶來了一定阻礙。因此，如何高質(zhì)量地開展臨床實(shí)踐教學(xué)，有效提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生崗位勝任力是目前亟待解決的難題。

醫(yī)學(xué)模擬教育[3](Simulation Based Medical Education, SBME)是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法，廣義的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)包括了模型模擬、復(fù)雜臨床環(huán)境模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人等。將模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用于來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)，有助于其掌握臨床實(shí)踐技能，提高實(shí)習(xí)期的教育教學(xué)質(zhì)量，減少臨床教學(xué)過程中潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前，我國國內(nèi)各醫(yī)學(xué)高校已陸續(xù)開始購買各種先進(jìn)的模擬教學(xué)產(chǎn)品，建立場景訓(xùn)練室、模擬醫(yī)院等，但相對于國外發(fā)達(dá)國家較為成熟的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，我國對模擬醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)、人才培養(yǎng)體系的規(guī)劃和設(shè)計(jì)尚處于探索階段。在此形勢下，伴隨著我國醫(yī)學(xué)模擬教育的大力發(fā)展，構(gòu)建基于模擬醫(yī)學(xué)教育的來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)體系，是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及教育背景下的大勢所趨，亦是跨越當(dāng)前臨床實(shí)踐教學(xué)難題行之有效的途徑之一。

1 合理規(guī)劃培養(yǎng)模式，科學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容

留學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)體系的建設(shè)應(yīng)以培養(yǎng)能夠勝任臨床崗位的高素質(zhì)人才為目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)學(xué)留學(xué)生特點(diǎn)，合理規(guī)劃培養(yǎng)模式，科學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容。我校除了在臨床見習(xí)課程中體現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)外，還在留學(xué)生下點(diǎn)臨床實(shí)習(xí)前和畢業(yè)技能考試前分別安排了培訓(xùn)性和回顧性的臨床實(shí)踐技能教學(xué)，此法雖然注重了學(xué)生在就業(yè)后完成臨床上技能操作的連貫性，但卻較少地關(guān)注到臨床思維的建立、人文素質(zhì)的培養(yǎng)和綜合能力的提升。為適應(yīng)留學(xué)生培養(yǎng)過程中不同階段目標(biāo)的設(shè)定，可探索將醫(yī)學(xué)模擬教育模式分為臨床技能操作訓(xùn)練階段、臨床思維培養(yǎng)階段和綜合素養(yǎng)提升階段，階段式醫(yī)學(xué)模擬教育[4]有助于循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識、早期接觸臨床鍛煉臨床技能操作能力、建立科學(xué)有效的臨床思維，初步具備臨床勝任能力。

模擬教學(xué)課程及內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)全面廣泛、科學(xué)合理、規(guī)范人性化，考慮留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，由淺入深地設(shè)計(jì)完整并準(zhǔn)確的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)操作流程并加以規(guī)范，對內(nèi)、外、婦、兒等各學(xué)科的專業(yè)技能再優(yōu)化整合，形成跨學(xué)科、多層次、綜合性的實(shí)踐技能課程模塊，并在教學(xué)過程中及時引入醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究中的新理論、新技術(shù)和新成果[5]。循序漸進(jìn)地將培養(yǎng)學(xué)生基本臨床技能、醫(yī)患溝通技能、正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維、綜合分析獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力融入到整個臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，讓學(xué)生聽得懂、易理解、感興趣、好記憶。

2 結(jié)合多種教學(xué)方法，改革更新教學(xué)手段

傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式一般是學(xué)生以觀摩學(xué)習(xí)為主，帶教教師在患者旁邊詢問解釋病情或進(jìn)行操作，是一種單純地被動接受知識的教學(xué)模式。在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的背景下，教師可以在實(shí)踐教學(xué)過程中有機(jī)地將實(shí)踐技能教學(xué)與形式多樣的新型教學(xué)方法相結(jié)合，豐富模擬場景和教學(xué)案例，將以教師為主體轉(zhuǎn)化為以學(xué)生為主體的教學(xué)過程，發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性。

2.1 來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及應(yīng)用

一般標(biāo)準(zhǔn)化病人 (Standardized Patient, SP)是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征或病史而接受臨床檢查者[6]。目前，國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校將SP應(yīng)用于留學(xué)生臨床帶教與畢業(yè)考核中并取得了良好的效果，SP的引入緩解了留學(xué)生與患者之間因使用語言不同造成的交流障礙、能夠有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力與人文素質(zhì)?？紤]到留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育使用全英文授課的特殊性，其SP應(yīng)用體系的建立通?？紤]以醫(yī)學(xué)留學(xué)生為對象進(jìn)行培訓(xùn)(Student as Standardized Patient，SSP)，因?yàn)槠渚哂姓心挤奖?、?duì)伍穩(wěn)定、更富積極性與表現(xiàn)力的優(yōu)勢，且SSP本身是在校醫(yī)學(xué)生，在接受培訓(xùn)和參加輔助教學(xué)和考評的過程中，可以幫助其掌握豐富的臨床知識和技能。然而，在使用SSP的過程中應(yīng)注意保障考評過程中的公正性，避免因其自身建立的臨床思維對受教者或被考評者產(chǎn)生誘導(dǎo)[7]。

因此，在建立留學(xué)生SP體系時應(yīng)綜合考慮如何規(guī)范SP管理和設(shè)計(jì)SSP入選條件，編寫標(biāo)準(zhǔn)化“劇本”和培訓(xùn)流程，嚴(yán)謹(jǐn)建設(shè)考核評估機(jī)制等。

2.2 多種教學(xué)模式相融合，構(gòu)建自主學(xué)習(xí)模式

在教學(xué)過程中引入以學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)模式，可以充分激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在動力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和探究能力。PBL、CBL、TBL、情景模擬均是以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，將這些新型教學(xué)模式靈活地與醫(yī)學(xué)模擬教育相融合，可以避免傳統(tǒng)教學(xué)模式中流水賬式的知識灌輸，鍛煉學(xué)生語言組織、交流表達(dá)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、搜集信息、動手操作等多方面的能力，多角度、多層次地加深對知識的理解。如帶教教師先提前一周根據(jù)教學(xué)大綱將培養(yǎng)要求以問題的形式布置給學(xué)生，并附相應(yīng)臨床案例，讓其在課前先自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在課堂中教師聽取并解答學(xué)生反饋的疑問，模擬教學(xué)過程中將學(xué)生分為3～4人/組，自主分配角色和任務(wù)，實(shí)時互動交流，最后在模擬設(shè)備或模型上獨(dú)立完成臨床診療。

3 高度重視模擬教學(xué)核心環(huán)節(jié)：debriefing學(xué)習(xí)反饋

debriefing又稱“任務(wù)報告”，是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的核心反饋環(huán)節(jié)，即在實(shí)踐模擬教學(xué)結(jié)束后學(xué)員和導(dǎo)師系統(tǒng)地回顧整個模擬過程，學(xué)員之間先互相交流彼此的感受、看法和建議，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員自我分析并反思，尋找問題的根源以達(dá)到教學(xué)目的、回歸教學(xué)目標(biāo)。因此，debriefing 是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的核心部分，是必不可少的。

生動逼真的模擬教學(xué)相較傳統(tǒng)教學(xué)可以使學(xué)習(xí)者經(jīng)歷的教學(xué)體驗(yàn)記憶深刻，傳統(tǒng)教學(xué)往往缺少在學(xué)習(xí)知識后的反思環(huán)節(jié)，然而學(xué)習(xí)反饋環(huán)節(jié)的合理開展可以讓學(xué)員從模擬學(xué)習(xí)過程中進(jìn)一步探索需要改進(jìn)的部分，促進(jìn)知識的保留率，提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

成功的debriefing必須具備三個因素：充分的準(zhǔn)備、臨床場景的仔細(xì)觀察和良好的交流。開展debriefing時應(yīng)尊重并鼓勵學(xué)員暢所欲言，分享內(nèi)心真實(shí)的想法，不會因?yàn)楦械胶π叨y以表達(dá)，指導(dǎo)教師在認(rèn)真聽取學(xué)員回答的過程中要幫助學(xué)員回顧模擬過程中所觀察到的所有內(nèi)容并進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合具體事例，特別是臨床中的真實(shí)經(jīng)歷，合乎邏輯有條理地指導(dǎo)分析，進(jìn)而幫助學(xué)生反思自身的表現(xiàn)，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)不足[8]。

4 構(gòu)建“重過程，重能力”的多元化考核評價體系

傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐能力考核評價往往采用理論考試、病房床邊考試和口述操作步驟的形式，存在“重理論，輕操作”、評價方法單一不全面的問題。為建立客觀公正、科學(xué)規(guī)范、完整全面的臨床實(shí)踐考核評價體系，提升培訓(xùn)效果，使學(xué)員具備能夠勝任臨床工作的能力，必須要不斷改革創(chuàng)新臨床實(shí)踐教學(xué)考核方法，構(gòu)建“重過程、重能力”的多元化考核評價體系。

多元化考核評價體系不僅是評價醫(yī)學(xué)生臨床技能操作和臨床思維能力，同時還包括評價職業(yè)道德、溝通交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的能力[9]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的不同階段教學(xué)目標(biāo)不同，在不同的教學(xué)階段應(yīng)采用不同的方法有針對性的進(jìn)行評價，如建立培訓(xùn)各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化技能操作標(biāo)準(zhǔn)化評分、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和人文素養(yǎng)的綜合評價、debriefing自我評價、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)等。

多元化考核評價體系的應(yīng)用能夠充分體現(xiàn)“理論聯(lián)系實(shí)踐、定性與定量結(jié)合、主觀與客觀結(jié)合、過程與結(jié)果并重”的考核原則[10]，有利于從理論知識、基本操作技能、團(tuán)隊(duì)合作、職業(yè)道德人文素養(yǎng)等方面更加全面科學(xué)客觀化地對醫(yī)學(xué)留學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)成果進(jìn)行評價，并引導(dǎo)留學(xué)生加強(qiáng)對臨床實(shí)踐技能操作的日常學(xué)習(xí)和自我評價。

5 加快建設(shè)模擬教學(xué)師資隊(duì)伍，注重師資培養(yǎng)提高師資水平

加快模擬教學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、保證教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)，師資的綜合素質(zhì)和教學(xué)水平是保障并促進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)健康全面發(fā)展的關(guān)鍵。

模擬教學(xué)是一種全新的不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)理念，教師不僅要有扎實(shí)的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要經(jīng)過系統(tǒng)的模擬教學(xué)培訓(xùn)和實(shí)踐。同時，承擔(dān)模擬教學(xué)的教師多數(shù)是來自臨床一線的醫(yī)師，要想更好地開展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)則需要臨床醫(yī)生完成向臨床教師和模擬教師的角色轉(zhuǎn)換。目前國內(nèi)外已有一些較為成熟的模擬師資培訓(xùn)課程[11]，如匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬中心針對情景教學(xué)課程開發(fā)的模擬教育師資培訓(xùn)課程(Improving Simulation Instructional Methods，ISIM)等，通過結(jié)合“請進(jìn)來”“送出去”的方式加強(qiáng)對師資隊(duì)伍的培訓(xùn)，多途徑提高模擬師資隊(duì)伍的教學(xué)水平，如學(xué)習(xí)如何使用模擬設(shè)備和軟件、創(chuàng)建設(shè)計(jì)符合臨床場景的模擬案例、組織學(xué)習(xí)者有效實(shí)踐debriefing等。

總之，來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實(shí)踐模擬教學(xué)體系的建立是一個長期而系統(tǒng)的工程，硬件設(shè)施的配備、全面科學(xué)規(guī)范的課程設(shè)置、“以學(xué)生為中心”的教學(xué)過程、優(yōu)秀師資隊(duì)伍的建設(shè)、完善的管理體系缺一不可，目標(biāo)是將留學(xué)生培養(yǎng)成一名具備較強(qiáng)的崗位勝任能力和就業(yè)競爭力的國際醫(yī)學(xué)人才。