(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液風濕科，廣西 百色 533000)

對于風濕科醫(yī)生來說，類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)并不陌生，它是臨床常見的自身免疫性疾病，主要侵犯腱鞘、滑膜和關節(jié)的軟骨及破壞骨質。流行病學調查顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%～1%[1]，中國大陸地區(qū)發(fā)病率約為0.42%，總患病人數(shù)約500萬[2]。然而，F(xiàn)elty綜合征是類風濕關節(jié)炎的一種少見特殊類型，發(fā)病率約占RA患者的1%，多發(fā)生在40～70歲的慢性類風濕關節(jié)炎患者，亦有個別幼年發(fā)病[3]。該病臨床知曉率比較低，所以漏診率較高，往往因延誤治療而導致治療效果欠佳，故應引起臨床醫(yī)生重視?，F(xiàn)將我科近期收治的1例Felty綜合征報道如下。

1 病例簡介

患者女性，46歲，因“關節(jié)疼痛17年，咳嗽、咳痰1個月余”入院?；颊咦栽V17年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)四肢關節(jié)疼痛，累及雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、足趾關節(jié)及踝關節(jié)，伴晨僵，無脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍、口干、眼干等。曾多次在當?shù)蒯t(yī)院住院，診斷“類風濕關節(jié)炎”，治療后關節(jié)疼痛能緩解，但未能遵醫(yī)囑堅持用藥，逐漸出現(xiàn)四肢關節(jié)畸形。1個多月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多呈白色黏痰，伴夜間盜汗、納差，吸氣時胸痛。病后曾到當?shù)蒯t(yī)院住院治療，痰培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，經(jīng)頭孢曲松抗感染、咖啡酸升白、止咳化痰等治療后咳嗽、咳痰稍減少。但復查血常規(guī)提示：白細胞0.75×109/L，中性粒細胞數(shù)0.10×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板91×109/L，為進一步明確診治而入我院。 病后精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，近1個月體重減輕3 kg。體格檢查：T 36.7℃，P 99次/分鐘，R 20次/分鐘，BP 16.09/9.58 kPa，身高146 cm，體重38 kg。神志清，慢性病容，淺表淋巴結未觸及腫大；胸骨無壓痛，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及少許濕啰音；心率99次/分鐘，律齊，未聞及心臟雜音；腹平、軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常；掌指關節(jié)、跖趾關節(jié)半脫位，雙手指向尺側偏斜呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)，足趾畸形，四肢關節(jié)無腫脹，無壓痛。入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞0.8×109/L，中性粒細胞數(shù)0.11×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板117×109/L。網(wǎng)織紅細胞數(shù):194.6×109/L。鐵蛋白:527.3 ng/ml。類風濕因子:373.0 IU/ml。類風濕關節(jié)炎二項：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性(+)，抗角蛋白抗體陽性(+)。自身免疫全套，抗核抗體:陽性。3次涂片找真菌:真菌孢子(+)。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌。尿常規(guī)、血紅蛋白電泳分析、G6PD酶、葉酸、維生素B12、三溶試驗、直接抗人球蛋白試驗、甲功5項、血脂、凝血功能等均無異常。腹部彩超提示脾大。肺部CT平掃：①肺部感染，肺間質病變，兩側胸膜局限性增厚；②縱隔淋巴結增大；③心臟增大，肺淤血。骨髓涂片：骨髓增生明顯活躍，粒紅比2.6∶1；粒系比值大致正常，占64.5%，各階段細胞均可見，幼稚階段細胞比值增高，成熟中性粒細胞比值明顯減低，呈成熟障礙；紅系比值大致正常；全片巨核細胞多見，血小板散在、易見；淋巴細胞占8%，單核細胞、漿細胞未見明顯異常；細胞化學染色：細胞外鐵 +級，細胞內鐵：65%陽性。骨髓活檢：造血組織增生明顯活躍，容量占50%～60%，脂肪組織增生；粒系增生，以中幼及以上階段為主；紅系、巨核細胞未見明顯異常；幼稚細胞增生，呈彌漫或灶性分布。患者有多年RA病史，出現(xiàn)持續(xù)粒細胞減少、脾大，結合影像等結果，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化門脈高壓所致的脾功能亢進、瘧疾等，診斷考慮：①Felty綜合征間質性肺炎；②細菌性肺炎；③真菌性肺炎；④慢性病性貧血。入院后經(jīng)粒細胞刺激因子、抗細菌、抗真菌、來氟米特、羥氯喹等治療，感染能好轉，但血象無明顯改善，仍粒缺，多次復查示血細胞均波動于：白細胞(0.8～1.1)×109/L，中性粒細胞數(shù)(0.1～0.13)×109/L，血紅蛋白(87～92) g/L，血小板(65～95)×109/L。骨髓結果回報后排除白血病、急性組織細胞病，確診“Felty綜合征”，予甲潑尼龍12 mg/d口服治療3 d，血細胞開始逐漸回升，用潑泥龍治療10 d后復查血常規(guī)：白細胞4.4×109/L；中性粒細胞數(shù)2.96×109/L；血紅蛋白95 g/L，血小板120×109/L。病情好轉、穩(wěn)定后出院。

2 討論

Fe1ty綜合征是1924年由美國醫(yī)生Augustus Roy Felty首次報道，1932年Hanrahan把具有類風濕關節(jié)炎、粒細胞減少和脾大的三聯(lián)征稱為Fe1ty綜合征，又稱為晚發(fā)型類風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎脾腫大綜合征、關節(jié)肝脾綜合征或關節(jié)炎-粒細胞減少-脾大綜合征，是類風濕關節(jié)炎的一種少見特殊類型[4]。該病男女比例大約為1∶3，多見于40～ 70歲、RA病程一般為10年或10年以上的患者。目前Fe1ty綜合征的發(fā)病機制未完全明確，機制復雜，可能與自身抗體、免疫復合物、體液或細胞免疫、脾臟功能、粒細胞減少及功能異常等多種因素單獨或聯(lián)合作用有關。

本病除了包括類風濕關節(jié)炎的常見表現(xiàn)如關節(jié)腫痛、畸形外，一般在其關節(jié)炎出現(xiàn)數(shù)年到數(shù)十年以上出現(xiàn)關節(jié)外癥狀。可表現(xiàn)為全身乏力、面色蒼白、體重下降等；肝大、脾大、小血管炎如肢端潰瘍、紫癜等，皮膚感染后可并發(fā)小腿脛前及足部潰瘍；出現(xiàn)間質性肺炎、肺纖維化；長期粒細胞缺乏、激素和免疫抑制劑的使用，可合并感染如胸膜炎、周圍神經(jīng)炎、表層鞏膜炎等，少數(shù)有葡萄球菌或鏈球菌引起的皮膚炎、呼吸道和口腔反復感染；還可繼發(fā)真菌感染，如播散性組織胞漿菌病、白色念珠菌病等。血常規(guī)提示白細胞減少，低于4.0×109/L，中性粒細胞減少最為顯著，最低可達0.1×109/L，可伴血紅蛋白和血小板減少。粒細胞的減少與粒細胞生成障礙、免疫交互作用有關，也存在細胞分布的異常，部分血管內粒細胞粘附在血管內皮上，這種邊緣池的增加幾乎出現(xiàn)在所有Felty綜合征患者中，甚至可能是粒細胞減少的主要原因。Felty綜合征患者可出現(xiàn)血小板減少，與血小板的產(chǎn)生減少、脾臟滯留破壞、外周血小板消耗以及外周免疫介導血小板破壞等因素有關。

該病例在類風濕關節(jié)炎發(fā)病10余年后出現(xiàn)中性粒細胞持續(xù)減少、脾大、粒系成熟障礙，排除其它原因可解釋的脾大或粒細胞減少的疾病，參照Sienknech 等提出 Felty綜合征的診斷標準[5]：①符合 RA 診斷標準；②體格檢查或同位素掃描發(fā)現(xiàn)脾大；③白細胞<4.0×109/L或中性粒細胞<2.0×109/L，血小板<100×109/L；④無其他原因可解釋的脾大或粒細胞減少，故診斷成立。

Felty綜合征的治療，與類風濕關節(jié)炎的原則基本一致，主要是非甾體類抗炎藥、緩解病情抗風濕藥(甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等)、免疫及生物治療(環(huán)孢素A、美羅華、腫瘤壞死因子拮抗劑)、腎上腺皮質激素、粒細胞集落刺激因子、脾切除術等。各類藥物治療療效如何，由于發(fā)病率低，尚缺對照試驗研究的證據(jù)。該患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性粒細胞缺乏癥，粒細胞集落刺激因子無明顯效果，因出現(xiàn)肺纖維化，限制了甲氨蝶呤應用，合并嚴重感染，不宜應用免疫抑制劑、腫瘤壞死因子拮抗劑，且抗風濕藥及免疫抑制劑起效緩慢；脾切除可以在短期內逆轉血液系統(tǒng)異常，但部分患者粒細胞減少會復發(fā)并持續(xù)存在[6]。有文獻報道[4]，F(xiàn)elty綜合征的激素用量比治療RA的劑量偏大，中劑量激素治療綜合征可能有效，綜合考慮該患者體重、身高因素及感染情況，選擇潑尼龍片12 mg/d口服治療，治療后血象恢復快，效果好，其機制可能為激素的抗免疫作用及刺激邊緣池的白細胞釋放有關。

由于本病是類風濕關節(jié)炎的一種少見特殊類型，臨床醫(yī)生不能及時發(fā)現(xiàn)患者合并Felty綜合征，常因擔心白細胞低不能或不敢用激素或抗風濕類藥物而延誤治療。粒細胞減低引起繼發(fā)性感染是死亡的重要原因，成為患者生存率縮短的原因之一，故早期診斷、早期治療是關鍵。在臨床存在諸多用藥限制的情況下，激素不失為有效的治療方式之一。