(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530007)

臨床見(jiàn)習(xí)課是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，其目的在于讓學(xué)生進(jìn)一步掌握疾病的基本理論知識(shí)和利用理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。泌尿外科臨床見(jiàn)習(xí)課安排的內(nèi)容多、時(shí)間少，部分醫(yī)學(xué)院校還存在一些見(jiàn)習(xí)課前還未進(jìn)行理論課教學(xué)的現(xiàn)象，如果遵循傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，學(xué)生在課前對(duì)相關(guān)疾病的知識(shí)沒(méi)有系統(tǒng)的掌握，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性差，不利于知識(shí)吸收和內(nèi)化，教學(xué)效果欠佳。微課是一種以視頻教學(xué)為主的教學(xué)模式，使學(xué)生處于教學(xué)的主導(dǎo)地位，讓學(xué)生自由安排學(xué)習(xí)，具有時(shí)間短、內(nèi)容豐富、可反復(fù)學(xué)習(xí)等特點(diǎn)[1]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom) 教學(xué)法是指學(xué)生通過(guò)課前自學(xué)掌握知識(shí)、提出問(wèn)題，課堂上老師引導(dǎo)學(xué)生共同討論分析、解決問(wèn)題從而達(dá)到內(nèi)化知識(shí)目的的教學(xué)方法。近年來(lái)也被國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)并取得了良好的教學(xué)效果[2-5]。作者在泌尿外科見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)12個(gè)學(xué)習(xí)小組為教學(xué)對(duì)象，共160名學(xué)生。其中男生66名，女生94名，年齡21～23歲，平均(22.08±0.60) 歲。以學(xué)習(xí)小組為單位，將12個(gè)小組160名學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=80)和對(duì)照組(n=80)，每組又細(xì)分為6個(gè)學(xué)習(xí)小組。按學(xué)習(xí)小組為授課單位，分別進(jìn)行泌尿外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)。所有教學(xué)活動(dòng)均由作者獨(dú)立完成。

1.2 教學(xué)內(nèi)容 按教學(xué)大綱要求，以《外科學(xué)》(陳孝平、汪建平主編，第 8 版)為教材，以其中的泌尿系統(tǒng)疾病診斷和檢查、泌尿系統(tǒng)損傷、尿石癥、泌尿系梗阻、泌尿男性生殖系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)腫瘤等六章的常見(jiàn)病、多發(fā)病作為臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。為了保證翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)質(zhì)量，保證兩組學(xué)生接受知識(shí)的一致性，兩組學(xué)生的教學(xué)中均加入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技能培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括常用的文獻(xiàn)檢索工具、檢索詞和策略的選擇、全文的獲取方法和文獻(xiàn)的分析與利用，同時(shí)推薦2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)作為參考書，并鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道獲取所需的學(xué)習(xí)參考資料。

1.3 教學(xué)實(shí)施 泌尿外科見(jiàn)習(xí)課共3次，每次課4個(gè)學(xué)時(shí)，共12個(gè)學(xué)時(shí)(每學(xué)時(shí)40 min)。

1.3.1 第一次課 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)。用1.5學(xué)時(shí)講授泌尿系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，讓學(xué)生掌握泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀和陽(yáng)性體征及臨床意義，掌握泌尿外科常用的影像學(xué)檢查及結(jié)果的判斷方法；用1.5個(gè)學(xué)時(shí)講授泌尿系損傷中的腎損傷和尿道損傷，分享或查看一個(gè)典型病例，示范并指導(dǎo)一次泌尿外科系統(tǒng)的體格檢查，強(qiáng)調(diào)臨床學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是疾病的診斷和治療；用0.5個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技能培訓(xùn)、參考書的介紹。最后，兩組均布置下次課的預(yù)習(xí)內(nèi)容，對(duì)照組只要求學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，實(shí)驗(yàn)組則在見(jiàn)習(xí)課前一周通過(guò)微信群將提前準(zhǔn)備好的時(shí)長(zhǎng)10～15 min的微課視頻[6]、兩個(gè)病例資料和電子版的2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南》發(fā)送給學(xué)生。

1.3.2 課前學(xué)習(xí) 對(duì)照組學(xué)生自行預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)，不做硬性要求，不監(jiān)督。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生收到微課視頻和病例資料后，由組長(zhǎng)組織集體學(xué)習(xí)和討論，每個(gè)學(xué)習(xí)小組分成兩個(gè)討論組分別對(duì)教師給出的一例病例資料進(jìn)行分析討論，按要求擬出初步診斷和鑒別診斷，提出需要進(jìn)一步完善的病史采集、體格檢查和輔助檢查，最后針對(duì)初步診斷作出治療方案和提出學(xué)習(xí)的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。兩組學(xué)生均可通過(guò)微信群向教師提問(wèn)，教師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行回答但不主動(dòng)指導(dǎo)，案例分析的問(wèn)題不予回答。

1.3.3 第二、三次課 對(duì)照組按照傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，遵循我校見(jiàn)習(xí)課的常規(guī)流程，即“復(fù)習(xí)或講授理論知識(shí)+查看病例+總結(jié)匯報(bào)病史和查體結(jié)果+提出初步診斷和診療計(jì)劃+老師點(diǎn)評(píng)總結(jié)”進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組則按“學(xué)生匯報(bào)學(xué)習(xí)成果并提出學(xué)習(xí)的疑難點(diǎn)+教師引導(dǎo)討論并指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)查閱參考書和文獻(xiàn)解決問(wèn)題+教師點(diǎn)評(píng)分析病例分析+查看典型病例+總結(jié)匯報(bào)病史和查體結(jié)果+提出初步診斷和下一步診療計(jì)劃+老師點(diǎn)評(píng)總結(jié)”的流程進(jìn)行教學(xué)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 效果評(píng)價(jià)采用客觀評(píng)價(jià)和主觀感受評(píng)價(jià)。客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)包括課堂完成教學(xué)的時(shí)間及其分配情況、理論測(cè)驗(yàn)、技能操作和案例分析成績(jī)。見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后統(tǒng)一安排時(shí)間進(jìn)行理論測(cè)驗(yàn)、操作技能測(cè)驗(yàn)和案例分析測(cè)驗(yàn)，采用百分制評(píng)價(jià)。主觀感受評(píng)價(jià)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲取，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括學(xué)生課前是否預(yù)習(xí)、對(duì)授課是否滿意、當(dāng)前教學(xué)模式是否能提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣、是否愿意嘗試接受另一種教學(xué)模式、目前的教學(xué)模式是否提高了自學(xué)能力和臨床思維能力、是否同意將基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式利用到其他臨床見(jiàn)習(xí)課中等。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的基本資料、課堂時(shí)間安排和成績(jī)的比較 兩組學(xué)生的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生課前自習(xí)率顯著高于對(duì)照組(P=0.001)。課堂上，對(duì)照組需要更多時(shí)間完成整個(gè)教學(xué)活動(dòng)和需要更多的時(shí)間進(jìn)行理論講授和答疑，而分配在分析討論的時(shí)間相對(duì)實(shí)驗(yàn)組明顯減少(P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組理論考核成績(jī)、技能操作成績(jī)和案例分析成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 基數(shù)資料、第二/三次課課堂時(shí)間分配和教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

a：第二、三次課累計(jì)統(tǒng)計(jì)，即每組有80×2=160位學(xué)生次

2.2 兩組學(xué)生主觀感受的比較 調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)表明，實(shí)驗(yàn)組的課堂滿意率高于對(duì)照組(97.50%比85.00%，P=0.005)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為所采用的教學(xué)模式更有助于提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力和臨床思維能力，也更愿意將目前的教學(xué)模式應(yīng)用到其他臨床見(jiàn)習(xí)課中。與實(shí)驗(yàn)組相比，對(duì)照組的學(xué)生更希望能更換教學(xué)模式(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)當(dāng)前接受的教學(xué)法的主觀感受的比較 (n，%)

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的體會(huì) 實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在問(wèn)卷中反映的比較普遍的問(wèn)題有三個(gè)：①該教學(xué)模式讓學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握更加牢固，但課前學(xué)習(xí)比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特別是第一次接受該教學(xué)模式時(shí)表現(xiàn)得尤為明顯，有了經(jīng)驗(yàn)后相對(duì)容易；②查閱文獻(xiàn)和閱讀《指南》雖能帶來(lái)不少的收獲，也拓寬了知識(shí)面，但也十分費(fèi)時(shí)費(fèi)力，希望能夠提供更全面的微課視頻及更簡(jiǎn)潔的教學(xué)參考書；③部分學(xué)生沒(méi)有能夠積極參與到課前的微課學(xué)習(xí)和討論中，主要集中在那些平時(shí)學(xué)習(xí)主動(dòng)性差、成績(jī)不理想的學(xué)生。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的實(shí)踐科學(xué)，臨床見(jiàn)習(xí)等實(shí)踐課是連接理論和實(shí)踐的重要橋梁，臨床見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)效果直接影響學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐的狀態(tài)、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，反過(guò)來(lái)也影響對(duì)臨床理論知識(shí)的掌握深度。傳統(tǒng)泌尿外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在著時(shí)間短、內(nèi)容豐富卻深?yuàn)W難懂等問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生課前預(yù)習(xí)困難，課堂上短時(shí)間接受大量知識(shí)難以吸收掌握，學(xué)生一旦跟不上老師的節(jié)奏，學(xué)習(xí)興趣就會(huì)銳減。因此，尋找一種更合適、更高效的臨床見(jiàn)習(xí)課教學(xué)模式就尤為必要?！?微課”，全稱“微型視頻課例”，是以教學(xué)視頻為主要呈現(xiàn)方式 ，圍繞學(xué)科知識(shí)點(diǎn)、例題或案例、疑難問(wèn)題、實(shí)踐操作等進(jìn)行的教學(xué)過(guò)程及相關(guān)資源的結(jié)合體。得益于多媒體技術(shù)的幫助和發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)，微課在國(guó)內(nèi)外各教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已變得十分普及，其具有簡(jiǎn)潔概括知識(shí)點(diǎn)、時(shí)間短、內(nèi)容精致、資源少、學(xué)習(xí)自由方便和可反復(fù)學(xué)習(xí)等特點(diǎn)[7]，近年來(lái)也被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)并取得了良好的效果[8-9]。對(duì)于簡(jiǎn)單易懂的知識(shí)傳播和技能教育，微課可獨(dú)立完成教學(xué)，但對(duì)于復(fù)雜的深?yuàn)W難懂的臨床醫(yī)學(xué)，單純的微課學(xué)習(xí)難以達(dá)到理想的效果，臨床見(jiàn)習(xí)是實(shí)踐課，也不可能通過(guò)單純的微課來(lái)完成。近年來(lái)，不少學(xué)者嘗試在臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)中采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果[10-12]。該教學(xué)模式有三個(gè)核心要點(diǎn)，一是課前微課學(xué)習(xí)，課前將教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)制作成短小的教學(xué)視頻資料，提前讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，并鼓勵(lì)學(xué)生們進(jìn)行討論，并從中發(fā)現(xiàn)自己的疑難點(diǎn)，讓學(xué)習(xí)變得更有目的性。其次是進(jìn)行文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和提供參考書，由于微課的時(shí)間和篇幅的限制，臨床見(jiàn)習(xí)課內(nèi)容豐富，微課不可能做到面面俱到，因此需要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和參考書的幫助來(lái)解決學(xué)習(xí)中遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，避免傳統(tǒng)教學(xué)灌輸式的授課，“迫使”學(xué)生自行解決所遇到的問(wèn)題，客觀上培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和自我解決問(wèn)題的能力，而不只是“有問(wèn)題，找老師”。第三點(diǎn)即是翻轉(zhuǎn)課堂，這是基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的絕對(duì)核心內(nèi)容。翻轉(zhuǎn)課堂要求學(xué)生充當(dāng)課堂的主角，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)的積極性，促使學(xué)生主動(dòng)思考，以保證能在課堂上做一回稱職的主角。而主動(dòng)思考和主動(dòng)解決問(wèn)題的過(guò)程就是對(duì)問(wèn)題理解的過(guò)程，使得抽象的知識(shí)變得更加具體，由此得來(lái)的知識(shí)印象會(huì)更加深刻。此次實(shí)踐中，我們安排了一次傳統(tǒng)教法的課程，講授泌尿系疾病的基礎(chǔ)并學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷一章。通過(guò)這次課，讓學(xué)生掌握泌尿外科疾病的一般特點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀和體征及臨床意義，常用的輔助檢查及其臨床意義，以及學(xué)習(xí)泌尿外科疾病的一些學(xué)習(xí)方法，明確學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是疾病的診斷和治療，同時(shí)還對(duì)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行培訓(xùn)，并且介紹了參考書，為接下來(lái)兩次課打下一定的基礎(chǔ)。翻轉(zhuǎn)課堂是該教學(xué)模式的核心部分，學(xué)生匯報(bào)學(xué)習(xí)成果和提出的問(wèn)題可以讓教師了解學(xué)生掌握知識(shí)的情況，存在哪些不足，針對(duì)性的進(jìn)行引導(dǎo)分析和討論，完成理論學(xué)習(xí)并使之內(nèi)化，最后通過(guò)實(shí)際病例的學(xué)習(xí)，再次檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果，而教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病例的分析和討論，又可以進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握。這個(gè)過(guò)程將理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，提高了學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，增加了學(xué)生的成就感，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了臨床思維能力，并且保證大部分學(xué)生在課堂上完成知識(shí)的內(nèi)化，減少了課后部分學(xué)生不積極復(fù)習(xí)從而導(dǎo)致知識(shí)掌握不牢固的現(xiàn)象。

當(dāng)前，我國(guó)基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)尚處在實(shí)踐與研究階段。從我們的此次實(shí)踐來(lái)看，它還是顯示出了傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。首先，該教學(xué)模式能夠顯著減少課堂時(shí)間，特別是課堂講授理論知識(shí)的時(shí)間，為實(shí)踐和討論留下充足的時(shí)間，提高教學(xué)效率；其次，它能顯著提高學(xué)生理論知識(shí)、操作技能和案例分析的成績(jī)；第三，該教學(xué)模式更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、課堂滿意度、學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。在實(shí)施的過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題，如目前缺乏針對(duì)基于該教學(xué)模式編寫的專業(yè)參考書，部分學(xué)生參與的積極性不高，微課視頻的制作還不利于學(xué)生自學(xué)，仍需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。這些客觀因素都直接影響該教學(xué)模式教學(xué)效果和進(jìn)一步的推廣。但結(jié)合以往的研究結(jié)果和本研究的結(jié)果來(lái)看，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式顯著提高了臨床見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)效果，在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中已經(jīng)展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該進(jìn)一步深入研究、改進(jìn)和推廣，更好地為臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)服務(wù)。