(河南省焦作市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 焦作 454100)

胸科手術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，其發(fā)生與肺不張、肺炎和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)[1]。椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射到椎旁間隙的技術(shù)，從而引起同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，產(chǎn)生與單側(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛相同的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[2]。胸科手術(shù)后行連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中右美托咪定的優(yōu)勢越加明顯[3]。本研究則比較了不同劑量右美托咪定在胸科手術(shù)后行胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年6月于我院行胸科手術(shù)且采用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉者66例作為研究對象，均與患者或授權(quán)家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)；年齡在18～75周歲之間；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究中涉及的麻醉藥物過敏；頑固性高血壓，糖尿病血糖控制不良和精神疾病；嚴(yán)重器官衰竭和水電解質(zhì)紊亂；麻醉穿刺失?。话l(fā)病期間接受血液制品輸入；發(fā)病時使用糖皮質(zhì)激素、放化療或其他影響免疫功能的藥物者。按照隨機數(shù)字表法分為2組，其中小劑量組33例，包括男24例，女9例，年齡(62.14±5.32)歲，體質(zhì)量(65.32±4.52) kg，手術(shù)時間(182.68±26.47) min，出血量(184.62±35.32) ml，平均動脈壓(11.20±0.71) kPa，心率(79.36±7.42)次/分、呼吸頻率(18.42±0.97)次/分。大劑量組33例，包括男性22例，女性11例，年齡(61.31±5.46)歲，體質(zhì)量(64.16±4.29) kg，手術(shù)時間(180.15±22.72) min，出血量(181.53±32.79) ml，平均動脈壓(11.08±0.67) kPa，心率(78.81±6.95)次/分、呼吸頻率(18.13±0.68)次/分。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意。入組患者均簽署知情同意書。研究進(jìn)行過程中以患者利益為主，當(dāng)患者病情不宜繼續(xù)進(jìn)行研究設(shè)計方案時立即中止。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前均行氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉?；颊呷胧液蟊O(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及呼吸頻率等生命體征。常規(guī)誘導(dǎo)行氣管插管全身麻醉。在術(shù)中關(guān)閉創(chuàng)面后行胸椎旁神經(jīng)阻滯。方法如下，超聲探頭涂抹偶合劑后置入無菌手套，在患側(cè)棘突連線旁開3 cm處掃描，保持超聲縱軸與棘突連線平行。穿刺點為在超聲探頭外緣、切口相應(yīng)肋間神經(jīng)出口處的胸椎棘突上緣旁開2.5 cm處。超聲掃描確定位置正確后行椎旁間隙置管，留管深度3～5 cm，置管后注入1.0%利多卡因10 ml，10 min后測試目標(biāo)區(qū)域冷凍感覺消失平面。置管成功標(biāo)準(zhǔn)為測試平面感覺消失且其他部位正常。固定導(dǎo)管。停止氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉后，在導(dǎo)管內(nèi)注入含鹽酸右美托咪定20 μg的0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml。注射完畢后接200 ml自控鎮(zhèn)痛泵，背景輸注速率為5 ml/h，維持痛覺模擬評分4分以下，自控按壓量1毫升/次，鎖定時間為15 min，當(dāng)連續(xù)按壓自控給藥VAS在5分以上則給予曲馬多50～100 mg靜脈注射。小劑量組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液配制為0.2%羅哌卡因500 mg混合右美托咪定2 μg/kg，生理鹽水稀釋至200 ml。大劑量組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液配制為0.2%羅哌卡因500 mg混合右美托咪定3 μg/kg，生理鹽水稀釋至200 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓、心率。記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)、曲馬多用量和患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點的鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓、心率比較 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h、24 h、48 h，小劑量組平均動脈壓、心率均高于大劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)及曲馬多用量比較 小劑量組自控按壓(6.40±3.22)次多于大劑量組(4.31±2.42)次(P<0.05)，曲馬多使用量(42.54±16.23) mg與大劑量組(39.57±14.62) mg比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 小劑量組患者發(fā)生低血壓、心動過緩少于大劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點的鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓、心率比較

注：與小劑量組同時間點相比，a：P<0.05

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 (n，%)

注：與大劑量組相比，a：χ2=4.890，P=0.027，b：χ2=4.228，P=0.040

3 討論

肋骨骨折、乳腺手術(shù)及開胸手術(shù)等胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，其疼痛來源于手術(shù)切開的急性傷害性刺激以及胸膜及肺實質(zhì)組織損傷誘發(fā)的炎癥性刺激[4]。疼痛不但可增加氣管導(dǎo)管拔管的風(fēng)險，引發(fā)肺炎、肺不張、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，還有可能延緩為慢性疼痛[5]。有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)急性期疼痛發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)25%～60%[6]。以往胸科手術(shù)后給予硬膜外阻滯可獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但該法不適合有敗血癥或凝血功能障礙的患者[7]。而胸椎旁神經(jīng)阻滯則是將局麻藥注射到椎旁間隙，即脊神經(jīng)穿出椎間孔位置，從而引起同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，椎旁神經(jīng)阻滯可減少肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥，發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)的概率更小[8]。椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用更受青睞。

連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦方法，但藥物選擇及用法尚無統(tǒng)一認(rèn)識。目前成年人連續(xù)胸段椎旁神經(jīng)阻滯局麻藥連續(xù)輸注流速為0.1 ml(kg·h)，布比卡因濃度為0.25%，羅哌卡因的濃度為0.3%，后者因體內(nèi)聚集更小而更加安全[9]。有研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因890～990 mg/24 h輸注方法較325.0～472.5 mg/24 h鎮(zhèn)痛效果更好[10]。而Yoshida等[11]則認(rèn)為胸段椎旁神經(jīng)阻滯效果可能與藥物的濃度和注入局部麻醉藥總量無關(guān)，該研究以相同注射速度相同部位分別為兩組受試者注射0.2%羅哌卡因和0.5%羅哌卡因，但兩組疼痛評分并無差異。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎和器官保護等作用。有研究發(fā)現(xiàn)，含有右美托咪定的靜脈麻醉可降低患者術(shù)后譫妄和躁動的發(fā)生率[12]。而在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，持續(xù)靜脈輸注右美托咪定不但可治療術(shù)后譫妄和躁動，還可發(fā)揮抑制炎癥、保護器官等作用[13]。在外周神經(jīng)阻滯的藥物聯(lián)合應(yīng)用研究中，Zhang等[14]將50 μg和100 μg的右美托咪定加入0.33%羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示高劑量的右美托咪定可延長鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間。這提示了右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可提高鎮(zhèn)痛效果。Mohta等[15]在給乳腺癌患者行術(shù)后椎旁神經(jīng)阻滯中將右美托咪定1 μg/kg加入0.5%布比卡因中，結(jié)果顯示該組患者鎮(zhèn)痛時間更長，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。這些研究均說明了在椎旁神經(jīng)阻滯中加入右美托咪定可提高鎮(zhèn)痛效果及減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中兩組患者分別以2 μg/kg和3 μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因500 mg進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示了這兩種劑量右美托咪定在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中效果相當(dāng)。在術(shù)后12 h、24 h、48 h時小劑量組平均動脈壓高于大劑量組。這提示了右美托咪定的劑量與患者血壓關(guān)系密切。

右美托咪定主要的不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩[16]。結(jié)合本研究中患者特點，考慮為患者年齡偏大，部分患者有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病變。機制可能是右美托咪定激動突觸前α2AR，減少腎上腺激素釋放進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降和心率減慢。如果發(fā)生持續(xù)性低血壓則考慮右美托咪定作用于腦干延髓頭端腹外側(cè)核[17]。本研究結(jié)果顯示，小劑量組患者低血壓、心動過緩案例少于大劑量組。其原因可能為，右美托咪定減少交感神經(jīng)興奮而使得迷走神經(jīng)活動相對增強，最終呈現(xiàn)出劑量依賴性心動過緩[17]。對于術(shù)后24 h內(nèi)血壓持續(xù)降低的患者應(yīng)即刻停用鎮(zhèn)痛泵并給予血管活性藥物，待血壓和心率恢復(fù)后繼續(xù)行胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。值得說明的是，術(shù)后兩組患者的平均動脈壓和心率相對平穩(wěn)。在不良反應(yīng)比較中，小劑量組低血壓、心動過緩發(fā)生率少于大劑量組，這提示了小劑量右美托咪定更具安全性。

綜上所述，小劑量右美托咪定在胸科手術(shù)后行胸椎旁神經(jīng)阻滯增加了鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)，但并不增加曲馬多的使用量，其鎮(zhèn)痛效果與大劑量相當(dāng)，且安全性更高。