(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前股骨頭無(wú)菌性壞死、老年人股骨頸及股骨粗隆間骨折治療的常用方法，術(shù)后可明顯減少患者臥床的相關(guān)并發(fā)癥，顯著降低死亡率[1]。髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護(hù)理一直是研究的熱點(diǎn)，做好髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)及護(hù)理管理，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，都具有非常重要的臨床意義[2]。醫(yī)護(hù)治一體化工作模式是指由醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)治療師根據(jù)自我意愿、自我專業(yè)技能按照專業(yè)組成治療組，以治療組模式開(kāi)展臨床、教學(xué)、科研等工作[3]。本研究對(duì)2016年1月—2017年3月我科收治的40例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施醫(yī)護(hù)治一體化管理模式，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年3月我科收治的80例股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頸和股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頭無(wú)菌性壞死、發(fā)生在2周內(nèi)的股骨頸骨折及股骨粗隆間新鮮骨折并愿意接受手術(shù)者；②首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；③意識(shí)清楚者；④患者年齡在50～80歲之間；⑤無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性心、腦、肺等內(nèi)科疾病；⑥家屬和患者同意進(jìn)行本次治療者；⑦居住在本市市區(qū)或遠(yuǎn)郊者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸、股骨粗隆間陳舊性骨折(超過(guò)2周以上)患者；②保守治療者；③有明確手術(shù)禁忌證者；④合并有心、腦、肺等嚴(yán)重疾病者；⑤年齡超過(guò)80歲者；⑥意識(shí)障礙者；⑦家屬和患者不同意進(jìn)行本次治療者；⑧居住在邊遠(yuǎn)偏僻農(nóng)村者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法原則將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。術(shù)前兩組病例性別、年齡、隨訪時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：a表示該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)值為χ2值

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 ①患者入院第1 d：護(hù)士接待患者，完成首次護(hù)理評(píng)估；主管醫(yī)師到病房查房，開(kāi)出醫(yī)囑；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。②入院第2～3 d：遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備；護(hù)士為患者講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行相同內(nèi)容的術(shù)前功能鍛煉，包括引體向上運(yùn)動(dòng)、體位訓(xùn)練、“繃勁”運(yùn)動(dòng)和“踝泵”運(yùn)動(dòng)等。③術(shù)前日：主管醫(yī)師和患者家屬簽署手術(shù)同意書。④術(shù)日：患者清醒后責(zé)任護(hù)士開(kāi)始指導(dǎo)其做術(shù)前功能鍛煉項(xiàng)目。⑤術(shù)后第1 d至出院：醫(yī)師查房時(shí)指導(dǎo)患者做功能康復(fù)鍛煉；同時(shí)責(zé)任護(hù)士督促患者進(jìn)行功能鍛煉。出院時(shí)，醫(yī)師及護(hù)士均交代患者相關(guān)注意事項(xiàng)。⑥出院隨訪：出院后1個(gè)月、3個(gè)月及半年分別通過(guò)電話訪談和患者回院復(fù)診的形式來(lái)追蹤治療效果。

1.2.2 觀察組 ①首先成立醫(yī)護(hù)治康復(fù)管理協(xié)同工作小組，由1名醫(yī)師、1名護(hù)士和1名康復(fù)治療師組成。②入院當(dāng)日：醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)治療師共同進(jìn)行入院評(píng)估、康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。③入院第2 d至術(shù)前日：康復(fù)治療師和護(hù)士開(kāi)始實(shí)施個(gè)性化手術(shù)前康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士把指導(dǎo)過(guò)程拍成視頻保存，保證康復(fù)指導(dǎo)的規(guī)范化和連續(xù)性；護(hù)士隨時(shí)把患者情況反饋給醫(yī)師；醫(yī)護(hù)治三方聯(lián)合評(píng)估術(shù)前康復(fù)效果，根據(jù)結(jié)果制定手術(shù)方案。④術(shù)日：醫(yī)護(hù)治工作小組共同查房，評(píng)估病情，再次確定患者術(shù)后個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。⑤術(shù)后第1～14 d：護(hù)士和康復(fù)治療師開(kāi)始共同執(zhí)行個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，并分別于術(shù)后第7 d和第14 d對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估、修訂方案、持續(xù)改進(jìn)方案。在此過(guò)程中，護(hù)士把指導(dǎo)過(guò)程拍成視頻保存，方便患者和家屬?gòu)?qiáng)化記憶。⑥術(shù)后第15 d出院指導(dǎo)：當(dāng)患者可完成長(zhǎng)距離步行(50～100 m)，即可出院，醫(yī)護(hù)治共同完成出院患肢功能康復(fù)評(píng)估和居家康復(fù)指導(dǎo)。⑦出院隨訪：護(hù)士和康復(fù)師在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月及半年分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)及評(píng)估患者患肢功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后兩周，根據(jù)改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)[4]、護(hù)理滿意度調(diào)查表[5]、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[6]分別評(píng)估兩組患者日常生活能力(ability of daily living，ADL)、護(hù)理滿意度及髖關(guān)節(jié)功能，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解術(shù)后傷口疼痛情況及并發(fā)癥(下肢深靜脈血栓、假體脫位、壓瘡)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比較，兩組病例術(shù)后兩周Harris評(píng)分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；但觀察組的Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)后離床時(shí)間、住院時(shí)間和護(hù)理滿意度評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組離床及住院時(shí)間明顯縮短，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 離床時(shí)間、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度評(píng)分比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后日常生活能力比較 兩組患者術(shù)前日常生活能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第3 d、7 d、14 d的日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) ，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后MBI評(píng)分比較分)

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第3 d、7 d、14 d的疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n，%)

注：χ2=4.021，P=0.045

3 討論

3.1 傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)模式的療效分析 傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)治療重點(diǎn)為早期做好體位護(hù)理、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；中期做好體位轉(zhuǎn)移、下床及步行訓(xùn)練；遠(yuǎn)期逐漸累積康復(fù)效果，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活自理能力[7]。在臨床治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)圍手術(shù)期康復(fù)模式未能形成醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)師的工作重點(diǎn)在于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。但醫(yī)師有大量的手術(shù)、門診及教學(xué)任務(wù)，在每日上午查完房后，大多數(shù)時(shí)間不在病房，沒(méi)有更多時(shí)間對(duì)患者康復(fù)治療進(jìn)行干預(yù)[8]。護(hù)士的工作重點(diǎn)在于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，術(shù)后指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做好病人出院指導(dǎo)，讓病人及家屬了解并掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理措施和禁忌，但護(hù)士制定健康教育計(jì)劃，缺乏一個(gè)共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，不能充分評(píng)估患者的生理、心理狀況以及對(duì)健康教育的需求，通常采用填鴨式的教育方法[9]?？祻?fù)治療師的工作重點(diǎn)在于指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，以患者被動(dòng)接受治療為主，但對(duì)于如何提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥、健康知識(shí)等方面了解不多，不能有效提高患者生活質(zhì)量[10]。

傳統(tǒng)的護(hù)理方法，醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)治療師之間無(wú)法相互配合，往往在術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)治療方面無(wú)法得到有機(jī)統(tǒng)一，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)效果，大大降低患者滿意度。

3.2 醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用分析 近年來(lái)，隨著醫(yī)護(hù)一體化工作模式在護(hù)理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，國(guó)外學(xué)者已經(jīng)較為深入地掌握該模式，每個(gè)措施都有可靠的循證依據(jù)，并以大量樣本及長(zhǎng)期療效為基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)這方面雖然起步較晚、研究較少、缺乏大量樣本研究，但借鑒國(guó)外管理模式經(jīng)驗(yàn)，學(xué)者提出醫(yī)護(hù)治一體化護(hù)理模式，該模式根據(jù)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師三方專業(yè)性的意見(jiàn)，共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并及時(shí)反饋康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案[11]。醫(yī)師查房時(shí)、護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)、康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，醫(yī)護(hù)治三方給予同步、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)。研究表明，這樣不僅能夠提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，使其更好地配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，還能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升患者日常生活能力[12]。針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者，醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)護(hù)理也能夠改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[8，13]。

我們將醫(yī)護(hù)治一體化管理模式應(yīng)用于股骨頭無(wú)菌性壞死、老年人股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后離床及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，術(shù)后切口疼痛輕，術(shù)后關(guān)節(jié)功能及日常生活能力較對(duì)照組恢復(fù)更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明醫(yī)護(hù)治一體化模式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期有重要意義。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組假體脫位、下肢深靜脈血栓、壓瘡的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，表明醫(yī)護(hù)治一體化模式對(duì)減少患者術(shù)后的并發(fā)癥也有明顯的效果。在滿意度方面，觀察組較對(duì)照組明顯提高，原因是醫(yī)護(hù)治一體化模式反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行宣教，滿足了患者的康復(fù)期望及康復(fù)知識(shí)需求，大大提高了患者滿意度，且對(duì)患者實(shí)施流程清晰、內(nèi)容具體的同步系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，不僅提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握度，還減少了術(shù)后并發(fā)癥，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

另外，我們定期開(kāi)展醫(yī)護(hù)治協(xié)作小組講座，并針對(duì)護(hù)理及康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化技術(shù)交流，對(duì)疑難重癥病例進(jìn)行討論分析，三方在規(guī)范各自行為的前提下，相互合作、明確分工，大幅提高了各自的專業(yè)能力和工作效率，節(jié)約了醫(yī)療成本。

綜上所述，對(duì)股骨頭無(wú)菌性壞死、老年人股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施醫(yī)護(hù)治一體化模式，能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量和臨床滿意度，且該模式能提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力及工作效率。

3.3 醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式的應(yīng)用現(xiàn)狀和價(jià)值 在我國(guó)，康復(fù)治療的水平較發(fā)達(dá)國(guó)家落后較多，且國(guó)內(nèi)區(qū)域發(fā)展極不平衡，尤其在經(jīng)濟(jì)落后的不發(fā)達(dá)地區(qū)，康復(fù)治療師沒(méi)有受到重視，傳統(tǒng)圍手術(shù)期的治療模式比較單一，不能將醫(yī)生、護(hù)理、康復(fù)各專業(yè)治療有機(jī)結(jié)合，嚴(yán)重影響了患者的治療質(zhì)量和效果。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)治模式將醫(yī)、護(hù)、治及患者四要素有機(jī)融合在一起，有效彌補(bǔ)了各自的缺點(diǎn)，能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)有利于促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系的和諧發(fā)展，其重要性及療效與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14]。由于該模式在不發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)的時(shí)間較晚，尤其是在不發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院尚未開(kāi)展，值得進(jìn)一步推廣。