(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530021； 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)是指患者在住院期間內(nèi)獲得的壓瘡[1]。盡管各級(jí)醫(yī)院制定了關(guān)于預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)方針和針對(duì)性措施，但HAPU發(fā)生率仍然高達(dá)0.63%[2]。腫瘤患者由于腫瘤組織營養(yǎng)消耗導(dǎo)致營養(yǎng)不良、長期臥床；爆發(fā)性癌痛及術(shù)后疼痛，患者常采取被動(dòng)體位或不愿翻身，致使身體或肢體壓迫部位更易發(fā)生壓瘡。HAPU的發(fā)生不僅延長患者住院時(shí)間，同時(shí)增加治療難度，且其治療花費(fèi)巨大，給患者帶來極大痛苦[3]。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)不再支付Ⅲ期和Ⅳ期HAPU的治療和護(hù)理費(fèi)用[4]，預(yù)防HAPU已成為全球各級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的重要內(nèi)容。明確腫瘤患者HAPU的相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。本研究將廣西某地區(qū)三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院綜合內(nèi)科178例住院患者納入臨床研究，初步探索腫瘤患者HAPU的危險(xiǎn)因素，了解腫瘤患者壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，為采取針對(duì)性預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年12月收入綜合內(nèi)科治療的178例癌癥患者的相關(guān)臨床資料。納入患者：男性116例，女性62例；年齡38～87歲；平均(57.4±13.31)歲；平均住院日為(13.12±7.19) d；因腫瘤疾病住院次數(shù)(3.42±1.60)次。

1.2 入組條件 ①所有患者均明確診斷為腫瘤患者；②住院時(shí)間均≥3 d；③小學(xué)以上文化程度；④理解力正常，應(yīng)答良好。

1.3 排除條件 排除患有嚴(yán)重的非腫瘤性疾病及影響評(píng)估的皮膚疾病的患者。

1.4 實(shí)施方法 入院時(shí)，雙人對(duì)患者相關(guān)資料進(jìn)行全面綜合的評(píng)估。所有患者入院24 h內(nèi)評(píng)估均無壓瘡發(fā)生，住院期間觀察患者各個(gè)部位周圍皮膚、組織受壓情況，收集影響壓瘡發(fā)生的相關(guān)臨床資料。評(píng)估過程要求嚴(yán)格仔細(xì)，評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)士雙人評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)分歧，由壓瘡治療小組組長仲裁。主要選擇患者的性別、年齡、人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白濃度、血紅蛋白含量、Braden評(píng)分、因腫瘤住院次數(shù)、此次住院時(shí)間、住院期間是否失禁、是否接受手術(shù)、疼痛評(píng)分及強(qiáng)迫體位等12項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 178例患者中，住院期間共發(fā)生壓瘡11例(6.18%)，其中Ⅰ期壓瘡6例，Ⅱ期壓瘡3例，Ⅲ期壓瘡2例，Ⅳ期壓瘡0例。其中骶尾部6例，髖部4例，足跟部1例。骶尾部與髖部兩處壓瘡者1例，骶尾部與足跟部兩處壓瘡者1例。

2.2 影響腫瘤患者HAPU單因素分析 將可能影響壓瘡發(fā)生的12個(gè)因素逐個(gè)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Braden評(píng)分、是否強(qiáng)迫體位、是否失禁、血紅蛋白、白蛋白和疼痛評(píng)分6項(xiàng)相關(guān)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。見表1。

表1 影響HAPU發(fā)生的單因素分析

2.3 影響腫瘤患者HAPU發(fā)生的多因素分析 將上述白蛋白濃度、血紅蛋白含量、Braden評(píng)分、是否失禁、疼痛評(píng)分和強(qiáng)迫體位等6項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，引入逐步Logistic回歸模型擬合，以是否發(fā)生壓瘡為應(yīng)變量(α入=0.05，α出=0.10)，回歸模型結(jié)果顯示剩余三個(gè)自變量(Braden評(píng)分、疼痛和失禁)留在方程內(nèi)。見表2。

表2 影響腫瘤患者HAPU發(fā)生的多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 HAPU相關(guān)危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀 HAPU是醫(yī)院常見的獲得性不良事件之一[5]，也是國內(nèi)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，已成為不容忽視的醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理問題。在美國，每年約有6萬人死于HAPU或其并發(fā)癥。壓瘡發(fā)生后將增加護(hù)士每日護(hù)理工作負(fù)荷，將消耗更多的醫(yī)療資源，并延長患者住院時(shí)間；嚴(yán)重的壓力潰瘍甚至?xí)蚋腥疚＜盎颊呱黐6]。預(yù)防HAPU的關(guān)鍵是對(duì)HAPU危險(xiǎn)因素的識(shí)別，而HAPU危險(xiǎn)因素的評(píng)估是為此類患者構(gòu)建壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系的第一步。專科化的預(yù)防體系不能將籠統(tǒng)的壓瘡危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施直接套用，還需針對(duì)特殊人群篩選和識(shí)別出危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行壓瘡評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施、連續(xù)性質(zhì)量監(jiān)控與反饋，才能行之有效地避免HAPU的發(fā)生。

3.2 各種高危因素對(duì)HAPU的影響

3.2.1 Braden評(píng)分對(duì)HAPU發(fā)生的預(yù)測作用 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是國內(nèi)外最常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，Braden量表在敏感性、特異性和最佳風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)之間取得了最佳平衡[7]。本研究發(fā)現(xiàn)：Braden評(píng)分與HAPU之間具有Braden評(píng)分越低發(fā)生HAPU的危險(xiǎn)越高的關(guān)系，本結(jié)果與蔣琪霞等[2]研究使用的Braden量表用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果一致。研究178例 HAPU患者中，Braden評(píng)分≤18分有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者10人，占5.62%，Braden評(píng)分≤9分有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者4人，占2.25%，然有1例HAPU患者Braden評(píng)分>18分(即無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者)發(fā)生壓瘡，占11例壓瘡患者9.09%，提示護(hù)理人員使用Braden量表篩選壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者后，不可忽略無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者的日常評(píng)估。Gadd MM等[8]發(fā)現(xiàn)Braden量表是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的有效、可靠的預(yù)測工具，但它沒有將HAPU發(fā)生率降到零。蔣琪霞等[9]表明，不同科室評(píng)估者因個(gè)體化差異使用Braden量表評(píng)估結(jié)果存在差異性。不同評(píng)估者間評(píng)估差異將導(dǎo)致具體預(yù)防和護(hù)理措施的巨大差異，將會(huì)導(dǎo)致日常護(hù)理工作不足或負(fù)擔(dān)加重。高效、精準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床預(yù)防HAPU的第二步，也是至關(guān)重要的一步。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的準(zhǔn)確性源于護(hù)理工作者進(jìn)一步培訓(xùn)、實(shí)踐，同時(shí)質(zhì)量監(jiān)控必不可少。

3.2.2 疼痛對(duì)HAPU發(fā)生的影響 疼痛是腫瘤患者常見的癥狀之一，其爆發(fā)性疼痛發(fā)生率約為40.3%～89.0%[10]，且嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量。雖然“癌痛三階梯藥物止痛治療指南”被廣泛應(yīng)用于臨床，但腫瘤患者未緩解或未被完全緩解的癌性疼痛仍普遍存在[11]。由于患者被癌癥死亡的恐懼和疼痛折磨，癌癥患者常不愿意主動(dòng)或被動(dòng)配合翻身，組織長時(shí)間受壓后發(fā)生壓瘡。研究表明，癌癥患者不積極配合翻身者占74.1%，占?jí)函彴l(fā)生者的13.6%[12]。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分平臥時(shí)間段疼痛，影響患者睡眠和生活質(zhì)量。本研究認(rèn)為應(yīng)該視覺評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分≥4分的患者作為HAPU的重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。一旦壓瘡發(fā)生，身體壓迫部位將會(huì)有不同程度疼痛感，將會(huì)陷入“疼痛—壓瘡—疼痛”的惡性循環(huán)。疼痛相關(guān)性壓瘡的規(guī)范化管理是預(yù)防HAPU的關(guān)鍵措施。減輕癌癥患者疼痛是預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)，多學(xué)科協(xié)作控制癌痛是必然選擇。由于疼痛是患者的主觀感受，臨床護(hù)士需精準(zhǔn)評(píng)估患者為鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用和鎮(zhèn)痛療效的評(píng)估提供可靠依據(jù)。與此同時(shí)，臨床護(hù)士還需提高翻身技術(shù)和心理護(hù)理技巧，減輕患者癌痛和負(fù)性情緒對(duì)患者壓瘡形成不利的影響。

3.2.3 失禁性皮炎對(duì)HAPU發(fā)生的影響 失禁性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是指皮膚暴露于尿液或糞便后導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)[13]，常發(fā)生于會(huì)陰及臀部。在178例腫瘤患者中有4例患者發(fā)生了尿失禁或糞失禁，占2.25%，而失禁患者在11例壓瘡患者中占36.36% 。腫瘤患者由于營養(yǎng)不良、組織水腫和肌力減退等癥狀，加之大小便使失禁患者皮膚環(huán)境潮濕，再加上尿液和糞便雙重刺激及pH改變，破壞了皮膚等生物膜的保護(hù)作用，使皮下組織極易形成壓瘡。失禁相關(guān)性皮炎在住院患者中的患病率為7.6%[14]。但研究表明，臨床護(hù)士對(duì)壓瘡和失禁性皮炎的鑒別能力較低[15]，兩者高發(fā)的部位均為臀部，但兩者的發(fā)病機(jī)制卻迥異，由于其發(fā)病機(jī)制的不同，預(yù)防、治療和護(hù)理措施必然千差萬別。如果不能很好地將兩者鑒別，將導(dǎo)致患者治療周期延長、醫(yī)療支出增加等問題發(fā)生[16]。

4 小結(jié)

腫瘤住院患者HAPU危險(xiǎn)因素包括有Braden評(píng)分、疼痛和失禁。將Baden評(píng)分≤18分或疼痛評(píng)分≥4分(持續(xù)疼痛，入睡困難)或發(fā)生失禁的腫瘤患者作為高風(fēng)險(xiǎn)人群。因腫瘤患者病情變化迅速還需增加評(píng)估的頻率，一旦發(fā)現(xiàn)患者Braden評(píng)分下降到18分以下時(shí)應(yīng)高度警惕壓瘡的發(fā)生，做好相關(guān)評(píng)估、預(yù)防工作。臨床護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化壓瘡與失禁性皮炎的鑒別，加強(qiáng)對(duì)不同部位失禁的評(píng)估和住院期間患者疼痛評(píng)估。疼痛控制還需多學(xué)科協(xié)作，在鎮(zhèn)痛藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施心理護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)高?？剖摇⒏呶Ｈ巳旱谋O(jiān)控，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在標(biāo)準(zhǔn)化壓瘡預(yù)防工作和疼痛評(píng)估中的重要性，不斷進(jìn)行壓瘡預(yù)防與治療相關(guān)指南的學(xué)習(xí)。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好壓瘡預(yù)防和護(hù)理工作，降低其院內(nèi)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。