劉建波 朱一峰 鈕國榮 李佩群

浙江省嘉興市秀洲區(qū)王江涇醫(yī)院 314016

1 病例資料

患者，凌某某，男性，59歲，務(wù)農(nóng)。因“腹痛、消瘦半年”于2016年6月23日入院。患者入院前半年來反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)隱痛，伴有乏力，偶有低熱、黏液樣便，并逐漸消瘦，無惡心、嘔吐、嘔血等不適；2016年6月10日在本院門診行纖維結(jié)腸鏡提示：升結(jié)腸肝區(qū)占位考慮；病理報告：升結(jié)腸中分化腺癌。入院后查體：T 36℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 116/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況尚可，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無殊，腹平坦，未見腸型及蠕動波，右側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛，隱約可觸及雞蛋大小包塊(約3cm×2cm)，活動度一般，墨菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音約5次/min。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，各病理征未引出。直腸指檢：未見異常。入院后診斷：升結(jié)腸癌。入院后予靜脈營養(yǎng)支持治療，口服左氧氟沙星片(可樂必妥)0.5g，qd，3d，充分腸道準(zhǔn)備后，于2016年6月28日在全麻下行“結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)中切除升結(jié)腸、橫結(jié)腸及其系膜，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)；一期回結(jié)腸吻合。常規(guī)放置鼻胃管，腹腔負(fù)壓引流管及橡膠引流管各1根。術(shù)后病理：(1)結(jié)腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，部分為黏液腺癌，浸潤到漿膜層(腫瘤大小3cm×2.5cm×1.5cm)神經(jīng)累犯，脈管未見明顯累犯。(2)兩端切緣陰性。(3)回盲瓣陰性。(4)慢性闌尾炎，腔內(nèi)積糞。(5)腸系膜2枚淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，13枚淋巴結(jié)陰性。(6)大網(wǎng)膜中未找到淋巴結(jié)。免疫組化結(jié)果：Ki-67(+20%)、CK-20(++)、GST-π(++)、P-gp(-)、ToPoⅡ(++)、CK-7(++)。

術(shù)后禁食1周，予靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后第3天患者肛門排氣，但同時也有腹部隱痛不適感，術(shù)后第8天拔除胃管及腹腔負(fù)壓引流管，保留橡膠引流管；給予流質(zhì)飲食，次日患者出現(xiàn)腹痛加重難忍，肛門停止排氣排便，腹部立位平片見腸腔擴(kuò)張明顯，腹腔內(nèi)有氣液平出現(xiàn)，考慮腸梗阻；再次胃腸減壓，同時禁食，予靜脈抗炎、解痙、維持水電解質(zhì)及酸解平衡，同時腸外營養(yǎng)支持治療等，同時每日擴(kuò)肛。引出少許胃液及積氣，患者腹痛有所緩解，腹腔引流管內(nèi)未見明顯引流液。擴(kuò)肛期間直腸內(nèi)未觸及糞便，患者肛門始終無排氣、排便，有陣發(fā)性腹部絞痛，5d后拔除胃管，患者腹痛再次加重，復(fù)查腹部立位平片提示腹腔內(nèi)大量積氣，多個液平，可見腸腔擴(kuò)張明顯；考慮機(jī)械性腸梗阻，再次予胃腸減壓。經(jīng)討論后決定剖腹探查。7月15日在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)距離術(shù)區(qū)約20cm處小腸被腹腔內(nèi)束帶粘連卡壓致小腸扭轉(zhuǎn)，近端小腸擴(kuò)張明顯，漿膜無撕裂，曾暗紫色，遠(yuǎn)端腸管干癟。予剪除束帶；解除粘連，理順小腸，輕輕提拉擴(kuò)張的小腸，將腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端腸管推送，一直輔助腸內(nèi)容物通過回結(jié)腸吻合口，并可聽見肛門有氣體排出聲。溫鹽水巾濕敷病變腸壁，約5min后腸管恢復(fù)蠕動，顏色好轉(zhuǎn)，在確認(rèn)腸壁無壞死后決定保留腸管。常規(guī)探查吻合口，發(fā)現(xiàn)吻合口無外瘺表現(xiàn)，局部形成包裹性粘連，外側(cè)壁與腹膜粘連明顯，確定吻合口無明顯狹窄后；關(guān)腹并結(jié)束手術(shù)；術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療；次日患者肛門恢復(fù)排氣，第3天有少量黏液排出。胃管放置1周后拔除，二次手術(shù)后患者恢復(fù)滿意，有切口部分液化感染，經(jīng)換藥后痊愈，第2次手術(shù)21d后出院。術(shù)后至今患者一般情況良好，截稿半年前因腹痛而復(fù)診，考慮粘連性腸梗阻，予輸液治療后好轉(zhuǎn)。目前患者生活質(zhì)量良好，定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

2 討論

結(jié)腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，近年來由于診斷水平的提高，越來越多的患者在中早期即被診斷出。只要患者存在手術(shù)機(jī)會，根治性手術(shù)是治療結(jié)腸癌最有效的方法之一，配合術(shù)后放化療，目前結(jié)腸癌術(shù)后的生存率明顯提高，并有終生未復(fù)發(fā)的報道。但手術(shù)后并發(fā)癥的防治和處理是外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，腸梗阻是大腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有報道國內(nèi)其發(fā)生率在3.4%～6.4%[1]，而發(fā)生在1個月內(nèi)的急性腸梗阻較少見，發(fā)生的原因復(fù)雜，可概括為：腹腔內(nèi)炎癥、吻合口水腫、吻合口狹窄、腸扭轉(zhuǎn)及腸麻痹[2]，甚至可能因術(shù)中引流管放置不當(dāng)導(dǎo)致腸管受壓等[3]。所以了解腸梗阻發(fā)病的影響因素，可以篩選出該疾病的高危人群，從而進(jìn)行干預(yù)[4]。

任何原因引起的腸梗阻一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般先經(jīng)保守治療，因為保守治療既是治療手段，同時也可作為腸梗阻的術(shù)前準(zhǔn)備。先經(jīng)胃腸減壓、導(dǎo)瀉、抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定、胃腸外營養(yǎng)支持等，早期炎性腸梗阻可自行解除。但保守失敗后，為防止腸壞死、重癥感染、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)和方法的選擇因患者實際情況及疾病兇險程度而定。有報道指出，經(jīng)保守治療1～2周腸梗阻癥狀不改善，甚至加重者，即應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療[5]；因為2周內(nèi)患者腸梗阻不解除，極易引起絞窄性腸梗阻，而大腸癌患者術(shù)后多體弱，長期處于禁食狀態(tài)可能導(dǎo)致病情惡化，甚至多器官衰竭而死亡。

本例患者在術(shù)后不久(10d內(nèi))即出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，當(dāng)時考慮可能因腹腔內(nèi)炎癥或者腸壁水腫引起，但經(jīng)保守治療2周后患者病情一直未緩解；通過翻閱資料，發(fā)現(xiàn)對此類病例的相關(guān)報道極少。術(shù)中發(fā)現(xiàn)束帶性粘連初步考慮可能因引流管放置不當(dāng)造成；雖然此例患者經(jīng)過二次手術(shù)后得到滿意療效，但其住院時間及醫(yī)療費用大大提高，希望廣大外科醫(yī)師引以為戒。