劉銀萍，樊鵬利，董玲芳，祁獻(xiàn)芳，孫俊，馬培志

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450001)

1 病例介紹

病例1：患者，女，49歲，體質(zhì)量57 kg。因子宮腺肌癥于2018年3月19日收入婦科進(jìn)行治療，入院后積極完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療。既往患有過敏性鼻炎10年余。于2018年3月22日13：50至17：50行全麻下經(jīng)腹子宮肌瘤+子宮腺肌瘤剝除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，腹腔引流管通暢，予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。2018年3月23日，先使用注射用泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，間隔0.9%氯化鈉注射液50 mL后，于17：20 給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1709262)50 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，滴速不詳，輸入2 min后患者突然出現(xiàn)胸悶、不能自主呼吸、神志清楚，精神差，能應(yīng)答癥狀。即測(cè)血壓48/26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率129次·min-1，血氧飽和度79%，體溫39.6 ℃。臨床診斷：血必凈注射液過敏性休克。立即停用血必凈，更換輸液器，0.9%氯化鈉注射液500 mL快速靜脈滴注，給予多巴胺20 mg(1/3加小壺，2/3加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注)，多巴胺20 mg靜脈推注，地塞米松針10 mg靜脈推注，同時(shí)給予中流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療。17：30測(cè)血壓60/15 mmHg，心率130次·min-1，血氧飽和度91%。再次給予多巴胺20 mg靜脈推注，急查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?7：40測(cè)血壓61/26 mmHg，心率132次·min-1，給予低分子肝素5000 U，皮下注射，多巴胺20 mg靜脈推注，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)中流量吸氧。17：50測(cè)血壓63/36 mmHg，心率132次·min-1，呼吸29次·min-1，血氧飽和度未測(cè)出。17：55轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，給予去甲腎上腺素注射液8 mg持續(xù)靜脈泵入；多巴胺注射液200 mg 持續(xù)靜脈泵入；異丙嗪注射液 25 mg肌內(nèi)注射；琥珀酰明膠注射液500 mL+碳酸氫鈉注射液150 mL，快速靜脈滴注擴(kuò)容；葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈推注；氨溴索注射液30 mg壓縮霧化吸入；同時(shí)給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療1 h后，測(cè)患者血壓102/60 mmHg，心率96次·min-1，血氧飽和度100%，生命體征逐漸平穩(wěn)。

病例2：患者，女，41歲，體質(zhì)量65 kg。因子宮肌瘤切除術(shù)后1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊腫1 d，于2018年6月30日門診擬子宮肌瘤切除術(shù)后、右側(cè)輸卵管積膿、右側(cè)附件區(qū)囊腫收入院治療?；颊咦栽V對(duì)頭孢菌素過敏，表現(xiàn)為皮疹。2018年6月30日15：28給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1711071)50 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，滴速不詳，用藥3 min后患者突然出現(xiàn)流淚、流涕、腺體分泌物增多、咳嗽等癥狀。神志清，言語不清，懸雍垂水腫，測(cè)血壓100/53 mmHg，心率150次·min-1。臨床診斷：血必凈注射液過敏性休克。立即停用血必凈注射液，更換輸液器，給予多巴胺20 mg 靜脈推注，異丙嗪25 mg，肌內(nèi)注射，特布他林5 mg+氨溴索30 mg 霧化吸入等措施積極對(duì)癥支持治療，30 min后患者癥狀較前緩解，血壓106/65 mmHg，心率92次·min-1，病情穩(wěn)定。

2 討論

血必凈注射液由赤芍、丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎等藥的提取物的復(fù)方中藥制劑。主要有效成分有芍藥苷、紅花黃色素A、川芎嗪、阿魏酸、丹參素、原兒茶醛等，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用。臨床主要用于溫?zé)犷惣膊≈委?，癥見發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁等淤毒互結(jié)證；適用于感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征；也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期[1]。例1患者“子宮腺肌癥”診斷明確，入院后行手術(shù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干燥，切口無紅腫滲出，無發(fā)熱等炎癥癥狀，該患者無使用血必凈注射液治療的用藥指證；例2患者“子宮肌瘤切除術(shù)后1個(gè)月余、彩超發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊腫”診斷明確，入院后查各項(xiàng)感染指標(biāo)均顯示正常，生命體征平穩(wěn)，無使用血必凈注射液進(jìn)行治療的用藥指證。根據(jù)藥品說明書，結(jié)合患者臨床癥狀及檢查，本文2例患者均無感染引起全身炎癥反應(yīng)和多器官功能失常風(fēng)險(xiǎn)，因此均屬于無適應(yīng)證用藥。

按照Karch和Lasagna評(píng)價(jià)方法，此不良反應(yīng)事件關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)均為“很可能”，是血必凈注射液造成的藥品不良反應(yīng)[2]。分析原因有：①例1患者既往有過敏性鼻炎病史，為特異質(zhì)體質(zhì)；例2患者既往有對(duì)頭孢菌素類藥物過敏史，2例患者均在首次使用數(shù)分鐘后出現(xiàn)過敏性休克，立即停藥并對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，發(fā)生休克與用藥有明確時(shí)間關(guān)聯(lián)性，考慮為血必凈注射液引起。停藥后2例患者均未再次使用該藥。②血必凈注射液于2004年上市，不良反應(yīng)發(fā)生率約為4%，主要為皮膚損傷，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢及變態(tài)反應(yīng)，其他可累及心血管、呼吸、神經(jīng)、消化系統(tǒng)，也可累及全身性損害[1，3]。近年來，血必凈注射液引起不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道不斷增加，檢索2004—2018年中由血必凈注射液致過敏性休克的文獻(xiàn)，有11篇詳細(xì)描述發(fā)生休克時(shí)間[4-14]，其中3篇文獻(xiàn)提及患者既往有食物藥物過敏病史[6，11-12]，在輸注開始后2～5 min有6例發(fā)生過敏性休克，輸注開始后30 min內(nèi)有5例發(fā)生休克，可見血必凈注射液所致過敏性休克多為速發(fā)反應(yīng)。本文2例患者均在使用血必凈注射液數(shù)分鐘后出現(xiàn)過敏性休克，考慮為速發(fā)型反應(yīng)。③血必凈注射液所含成份復(fù)雜，存在中藥提取純度不夠、含有其他致敏成分、雜質(zhì)殘留過多，高溫滅菌、貯藏過程中由于氧化、聚合、水解，產(chǎn)生致敏物質(zhì)作為半抗原，與血漿蛋白結(jié)合成高致敏原，從而誘發(fā)過敏。文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]，血必凈注射液中含有的紅花黃色素A等有效成分入血后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體再次接觸該抗原后亦可發(fā)生過敏反應(yīng)；川芎中川芎嗪具有抗原性，可以在體內(nèi)與免疫細(xì)胞結(jié)合后，釋放炎性介質(zhì)而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)；丹參中的鞣質(zhì)可沉淀血液中的血漿蛋白，使紅細(xì)胞變性裂解，與心肌細(xì)胞結(jié)合而導(dǎo)致心律失常等。本文2例患者不良反應(yīng)發(fā)生的原因，可能是患者對(duì)血必凈注射液內(nèi)某種有效成分敏感導(dǎo)致，也可能與患者敏感體質(zhì)有關(guān)。

本文病例提示臨床在應(yīng)用血必凈注射液時(shí)要提高警惕，用藥前要仔細(xì)閱讀藥品說明書、嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證。另外，由于中藥注射液成分復(fù)雜，患者存在個(gè)體差異，對(duì)藥物作用的敏感性不同，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史及有無家族變態(tài)反應(yīng)疾病史，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況，一旦發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)救治措施，必須備好搶救設(shè)備和藥品，嚴(yán)格防范速發(fā)型過敏性休克的發(fā)生。