唐列云 陸樹良

1 湖南省榮軍醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，湖南省長(zhǎng)沙市 410119； 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

壓瘡又稱壓力性損傷、褥瘡，是指由于皮膚或深部軟組織由于強(qiáng)和/或持久的壓力，或者復(fù)合有剪切力作用而發(fā)生在骨隆突處，或與醫(yī)療器械或其他器具相關(guān)的局部組織損傷。髖部壓瘡(4期)是痙攣性截癱患者嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然壓瘡不會(huì)立即威脅生命，但因經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病康復(fù)和生活質(zhì)量，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，少數(shù)可發(fā)生潰瘍癌變，嚴(yán)重者危及患者生命。為此，本文選取12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，采用創(chuàng)面轉(zhuǎn)移姑息療法聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)進(jìn)行治療，觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2017年6月應(yīng)用創(chuàng)面轉(zhuǎn)移姑息療法聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)修復(fù)痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者12例，其中男10例，女2例；年齡42～90歲，平均年齡67.5歲；病程5～30年，平均病程10.6年；創(chuàng)面大小6cm×8cm～10cm×12cm。

1.2 治療方法 手術(shù)需分三個(gè)階段進(jìn)行：第一階段行創(chuàng)面床準(zhǔn)備，經(jīng)清創(chuàng)及VSD技術(shù)，控制創(chuàng)面感染、培養(yǎng)新鮮肉芽組織，第二階段采用鄰近皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，曠置皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，第三階段聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)，采用整形縫合修復(fù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。

1.2.1 創(chuàng)面床準(zhǔn)備：早期應(yīng)用抗生素，同時(shí)創(chuàng)面取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡早依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，加強(qiáng)支持治療，待全身情況穩(wěn)定后，徹底清除壞死及硬化組織，直至暴露出新鮮組織為止，然后聯(lián)合VSD覆蓋全部創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流，需經(jīng)常檢查負(fù)壓狀況，保持引流通暢，防止并及時(shí)處理引流管的堵塞。通常創(chuàng)面應(yīng)用VSD每次維持5～7d，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮時(shí)即為修復(fù)創(chuàng)面的最佳時(shí)期。

1.2.2 鄰近皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，曠置皮瓣供區(qū)創(chuàng)面：在擬行皮瓣移植前拆除VSD，再次搔刮創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面部位、范圍、深部及鄰近組織情況，選擇合適的鄰近皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面；在兼顧皮瓣血運(yùn)前提下，可運(yùn)用多個(gè)鄰近皮瓣，最大限度覆蓋壓瘡創(chuàng)面，皮瓣僅與壓瘡創(chuàng)面皮緣間斷縫合，VSD覆蓋皮瓣及供皮區(qū)新鮮創(chuàng)面，供皮區(qū)創(chuàng)面皮緣與同側(cè)VSD邊緣間斷縫合，半透性薄膜粘貼固定VSD裝置，以不漏氣為度。若創(chuàng)面缺損較深，肉芽生長(zhǎng)不平整需在皮瓣下放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)，采用整形縫合技術(shù)修復(fù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面：一期手術(shù)術(shù)后14～18d，皮瓣血運(yùn)良好，壓瘡創(chuàng)面順利愈合，曠置的供皮區(qū)創(chuàng)面聯(lián)合髖膝關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)，緩解髖部張力，采用V-Y形、Z形、O-Z形等多種整形縫合技術(shù)直接縫合。

1.2.4 術(shù)后處理：VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后傷口不需換藥，注意保持負(fù)壓引流通暢，調(diào)整合適的負(fù)壓值(-10～-30kPa)并穩(wěn)定，防止皮瓣受壓或與創(chuàng)面貼合不良，密切觀察VSD密封是否有效。如果發(fā)現(xiàn)引流管道塌陷、折曲，堵塞、漏氣導(dǎo)致負(fù)壓失效及負(fù)壓膜下積液等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換或重新貼膜封閉。為避免負(fù)壓泡沫敷料內(nèi)孔隙堵塞及過早干固，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗；避免創(chuàng)面受壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與支持治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理各種并發(fā)癥。術(shù)后5～7d更換VSD，24h負(fù)壓引流管引流液≤5ml后予以拔出。術(shù)后14～21d，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及時(shí)拆線。

2 結(jié)果

本組12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合VSD治療2.6次/例(1～4次/例)，平均15.8d(12～24d)后，創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好；再次清創(chuàng)后應(yīng)用鄰近皮瓣聯(lián)合VSD修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，手術(shù)后平均16.6d(14～23d)，后期聯(lián)合髖膝關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)，應(yīng)用整形縫合術(shù)修復(fù)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。12例鄰近皮瓣全部成活，整形縫合處無裂開，1例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)積極換藥后創(chuàng)面愈合。平均術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪12.8個(gè)月，皮瓣移植區(qū)及供皮區(qū)組織均成活且質(zhì)地良好、外觀滿意，未復(fù)發(fā)。

3 討論

壓瘡又稱壓力性損傷、褥瘡，是指皮膚或深部軟組織由于強(qiáng)和/或持久的壓力，或者復(fù)合有剪切力作用而發(fā)生在骨隆突處，或與醫(yī)療器械或其他器具相關(guān)，局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，組織破壞和壞死。壓瘡4期最嚴(yán)重，全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)(如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等)而并發(fā)骨髓炎[1]。截癱是壓瘡患者發(fā)生的高危因素，如果預(yù)防措施缺乏，受創(chuàng)后2年將有35%～40%的截癱患者出現(xiàn)不同程度的壓瘡。而痙攣性截癱并發(fā)下肢肌肉萎縮、肌張力增高、關(guān)節(jié)屈曲攣縮，髖部張力增高，痙攣嚴(yán)重者，下肢呈剪刀交叉，使患者的翻身、大小便等護(hù)理受到嚴(yán)重影響導(dǎo)致皮膚潮濕，污染，髖部骨隆突處皮膚壓力增高，易發(fā)深度壓瘡，難治愈，易復(fù)發(fā)[2]。雖然壓瘡不會(huì)立即威脅生命，但因經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病康復(fù)和生活質(zhì)量，也給家庭帶來沉重的精神，護(hù)理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，少數(shù)可發(fā)生創(chuàng)面癌變，嚴(yán)重者危及生命。因此，如何加快截癱患者壓瘡的愈合速度，預(yù)防復(fù)發(fā)，是我們面臨的重要難題。

髖部壓瘡(4期)是痙攣性截癱患者嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)的清創(chuàng)換藥及物理治療對(duì)大面積4期壓瘡難以有效修復(fù)。采用游離皮瓣及軸型皮瓣修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷、難度及風(fēng)險(xiǎn)大，由于痙攣性截癱患者髖部攣縮，纖維化，硬化，局部張力大，創(chuàng)面周圍血運(yùn)差以及患者不自主的陣發(fā)性痙攣發(fā)作，皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，易給患者帶來更大的傷害。髖部壓瘡皮瓣供區(qū)鄰近坐骨結(jié)節(jié)區(qū)，一期縫合增加鄰近皮瓣張力，影響皮瓣移植區(qū)壓瘡愈合；游離植皮，不耐磨，增加壓瘡復(fù)發(fā)率。因此，如何采用簡(jiǎn)便有效方法修復(fù)壓瘡，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，是臨床面臨的棘手問題[3]。

為此，本組12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，采用創(chuàng)面轉(zhuǎn)移姑息療法聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)進(jìn)行治療，利用創(chuàng)面轉(zhuǎn)移姑息療法將難愈合的壓瘡慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為易治療的皮瓣供區(qū)新鮮創(chuàng)面，采用鄰近皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，因皮瓣色澤、厚度、柔軟度均與受區(qū)近似，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不增加遠(yuǎn)位新的創(chuàng)面。皮瓣可即時(shí)直接轉(zhuǎn)移，手術(shù)多可一次完成不需斷蒂，創(chuàng)面面積大可應(yīng)用多個(gè)鄰近皮瓣修復(fù)，效果理想，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短。轉(zhuǎn)位后曠置皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，覆蓋VSD彈性固定，避免創(chuàng)面皮緣過度回縮，后期聯(lián)合髖膝關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)充分降低髖部張力，延遲縫合，避免因供區(qū)創(chuàng)面一期縫合及患者不自主的陣發(fā)性痙攣發(fā)作增加鄰近皮瓣張力，充分保證鄰近皮瓣的血運(yùn)，同時(shí)緩解了痙攣強(qiáng)迫體位導(dǎo)致的翻身、大小便等護(hù)理難題，盡可能減少不利于壓瘡愈合的因素，促進(jìn)創(chuàng)面順利愈合。

總之，對(duì)痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)修復(fù)，前期創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分后應(yīng)用鄰近皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面及VSD覆蓋曠置皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，其中鄰近皮瓣不僅對(duì)深部裸露的骨、肌腱等組織有良好覆蓋，而且移植皮瓣的耐磨性強(qiáng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小[4]。同時(shí)曠置皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，不影響移植皮瓣血運(yùn)，成活率高，將復(fù)雜的慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)單的新鮮創(chuàng)面，后期聯(lián)合關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)充分降低創(chuàng)面局部壓力及張力，利于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面縫合；矯正關(guān)節(jié)攣縮畸形，方便護(hù)理患者，降低髖部壓瘡復(fù)發(fā)率[5]，該方法為痙攣性截癱并髖部壓瘡修復(fù)提供了一個(gè)行之有效的修復(fù)方法，適合各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。