劉 佳，郭 玉，王昱琪，馮曉敬

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東 煙臺 264100；3.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 心血管病科，山東 濟(jì)南 250012)

隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力與日俱增，成年人群中長期睡眠障礙者可占25%。長期失眠會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、記憶力減退，誘發(fā)焦慮、抑郁，甚者猝死，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，威脅生命健康[1]。頑固性失眠不同于其他繼發(fā)于疼痛、情緒過激的失眠，系指病程超過3個月，經(jīng)多種治療方法仍難以取得較好療效的失眠，與后者相比治療難度更大。目前西醫(yī)多用鎮(zhèn)靜藥物助眠，但服藥后易出現(xiàn)宿醉效應(yīng)、藥物依賴性、反跳性失眠等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥治療本病效果肯定，不良反應(yīng)甚微。導(dǎo)師馮曉敬宗前賢旨意，結(jié)合多年臨證治驗(yàn)，以逐瘀安神法辨證治療頑固性失眠，屢獲良效，現(xiàn)整理如下。

1 久病必瘀，血瘀為本

歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為失眠以陰虛陽盛，陽不入陰為病機(jī)根本，實(shí)者常從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、肝郁氣滯等方面論治，虛者常從心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛等方面論治。然而對于頑固性失眠，上法皆收效不彰。王清任指出“不寐一證乃氣血凝滯”“夜睡夢多是瘀血”，開活血化瘀法治療失眠之先河。中醫(yī)認(rèn)為氣血貴乎流通，失眠日久則氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，然瘀血阻滯則氣血不能上榮，心神失養(yǎng)、魂不守舍又可致失眠頑固不愈，形成惡性循環(huán)，符合中醫(yī)“久病必瘀”“頑疾多瘀血”“一切不治之證,總由不善祛瘀之故”的論述。陽氣虧虛、肝郁氣滯、陰津虧損皆可導(dǎo)致血瘀。氣為血之帥，素體陽虛或陽氣久經(jīng)攻伐可致行血無力，發(fā)為血瘀；憂思多慮，肝郁氣滯可致運(yùn)血無權(quán)，血行瘀滯；脈為血之府，飲食作息失調(diào)可耗傷陰津，脈道僵化，血行滯澀而瘀。治療當(dāng)以逐瘀安神為根本，分別治以溫陽益氣、疏肝行氣、滋陰養(yǎng)血。

2 以證立法，治法詳析

2.1 溫陽益氣、活血安神法

睡眠與衛(wèi)氣循行密切相關(guān)，《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”[3]衛(wèi)氣屬陽，賴人體真陽溫化，陽氣盛則衛(wèi)氣循行合乎常道，睡眠規(guī)律；陽氣虛則營衛(wèi)之氣循行紊亂、陰陽失調(diào)發(fā)為失眠?！蹲C治要訣》中提出：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐”，《傷寒論》載:“陽微發(fā)汗，燥不得眠”，可見陽氣虛衰可致不寐。醫(yī)家基于對失眠陽盛陰虛、陽不入陰的病機(jī)認(rèn)識，常投大劑寒涼清苦之品以戕伐陽氣。本應(yīng)春夏養(yǎng)陽，但酷夏之日貪涼飲冷，攻伐陽氣；今人久坐辦公，多靜少動，陽氣不得生發(fā)。陽氣虛推動功能失調(diào)導(dǎo)致血液運(yùn)行輸布障礙而致瘀阻，或陽虛寒凝，血行不暢而致瘀，尤以素體陽氣虧虛或久病年長者最為明顯。本證常表現(xiàn)為失眠乏力、畏寒肢冷、唇甲青紫、舌淡有瘀點(diǎn)、苔白、脈沉澀等。治以溫陽益氣、活血安神。陽虛多見心陽虧虛、中陽不足、腎陽虛衰，分別治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、吳茱萸湯、腎氣丸合血府逐瘀湯加減。

2.2 行氣疏肝、化瘀安神法

研究表明，失眠致病因素中，精神情緒占65%，《傷寒論·辨不可下病脈證并治》云：“悵怏不得眠”，是情志抑郁導(dǎo)致睡眠障礙的最早記載[4]，《內(nèi)經(jīng)》亦曰：“若數(shù)謀不決,或情志不暢則肝氣郁結(jié),氣樞不轉(zhuǎn),欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！盵5]《素問·五臟生成論》曰:“故人臥，血?dú)w于肝”，說明肝藏血功能也與作息相關(guān)。若情志失調(diào)，則肝疏泄失司、藏血不用而不寐。肝郁日久，氣滯運(yùn)血無權(quán)致血行不暢，瘀阻脈絡(luò)；瘀血停滯，不能載氣而行又會加重氣機(jī)的閉阻。本證常表現(xiàn)為失眠多夢，情志抑郁，善太息，胸脅脹痛或刺痛伴有腫塊，舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。治以行氣疏肝、化瘀安神，自擬解郁安神湯加減。方中柴胡、香附疏通肝木，復(fù)肝臟調(diào)達(dá)之性，寓“氣行則血行”之意；白芍、酸棗仁養(yǎng)血益肝，復(fù)肝臟藏血之用，肝藏血，血養(yǎng)神，肝血得養(yǎng)則心神復(fù)安，上兩藥對一通一補(bǔ)為君，既助肝用，又補(bǔ)肝體，使肝郁得解，肝血得養(yǎng)，心神得安；桃仁、紅花活血化瘀為臣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；肝木橫逆，易克伐脾土，恐木賊土敗，故佐以白術(shù)、茯苓健脾益氣；炙甘草調(diào)和諸藥；瘀重酌加地龍、全蝎以通絡(luò)止痛。

2.3 滋陰活血、寧心安神法

《雜病源流犀燭》曰：“有由真陰虧損，孤陽漂浮者，水虧火旺，火主乎動，故亦不寐”，《類證治裁·多寐》述:“不寐者，陰虛陽盛之物”，可見陰虛與不寐關(guān)系密切。陰不制陽，陽氣鴟張，化熱化火，上擾心神，發(fā)為失眠；或陰血不足，神失藏養(yǎng)，神彰于外發(fā)為不寐。今人作息不調(diào)，通宵達(dá)旦，耗傷陰液；情志過極，化火傷陰；過食肥甘酒肉，化生濕熱耗傷津血；嗜煙成性，熏灼陰津，都可導(dǎo)致陰液虧虛?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“夫血猶舟也，津液水也?！盵6]陰津虧少則水枯舟停，血行瘀滯；津血同源，津虧失充，血枯則瘀；陰虛失濡，脈道僵化，血行滯澀，停而為瘀；瘀久化熱，又可加重陰津虛損，形成惡性循環(huán)。本證常表現(xiàn)為虛煩不寐，口干盜汗，兩顴潮紅，五心煩熱，肌膚甲錯，舌紅少苔有瘀點(diǎn)，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰活血、寧心安神，陰血虧虛多見于心、肝、腎三臟，分別治以天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯、黃連阿膠湯合血府逐瘀湯加減。

馮師特別指出，臨床上患者癥狀復(fù)雜，病機(jī)多樣，臨證用藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：詳辨虛實(shí)，對于陽氣虧虛和陰津虧損之證，應(yīng)詳辨是實(shí)寒還是陽虛，陰虛還是實(shí)熱，切勿被表象所惑；勿過補(bǔ)過伐，溫補(bǔ)太過，可致壯火食氣，逐伐太過，可致身體益虛；雙心護(hù)理，本病發(fā)生多與情志相關(guān)，用藥同時囑患者調(diào)適情志。此外，頑固性失眠病程較長,無瘀血癥狀體征用他法屢試不效者,也可在原方基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品一試。

2.4 中醫(yī)適宜技術(shù)

除了口服中藥，亦可輔助耳穴壓豆、自制藥枕等適宜技術(shù)，起到事半功倍的效果?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“心為耳竅之客”，心主神志，故可通過刺激耳穴以養(yǎng)心安神；又因耳為宗脈所聚，心主血脈，刺激耳穴可助血行脈暢，經(jīng)絡(luò)暢通則夜夜安眠。治療可選取神門、心、腎、肝、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下及脾、胃等耳穴，用王不留行籽貼壓按揉。早在唐代，就已有關(guān)于藥枕的記載，選取芳香安神的藥物，如蠶砂、決明子、薰衣草、金銀花、合歡花等烘干、混勻、粉碎，置于透氣性好、舒軟貼膚的布料當(dāng)中，夜間借助頭部壓力及溫度使藥物透過腠理孔竅，入于經(jīng)絡(luò)臟腑，亦可通過呼吸進(jìn)入人體緩慢發(fā)揮藥效[7]。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，52歲。2017年3月10日初診。主訴：失眠半年余，加重2周。患者半年前因家中變故，情志抑郁，出現(xiàn)入睡困難，曾長期服安定及中藥入睡，效差，近2周常徹夜不眠，翌日精神萎靡不振?，F(xiàn)癥見：入睡困難，早則凌晨2、3點(diǎn)入睡，甚則徹夜不寐，精神欠佳，喜太息，時頭部刺痛，納食不馨，二便調(diào)，面色晦暗，舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。既往體健。輔助檢查：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分：18分；常規(guī)心電圖：竇性心律不齊。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁不舒、氣滯血瘀證，治以行氣疏肝、化瘀安神，自擬方解郁安神湯加減。處方：柴胡、香附各15 g，白芍、酸棗仁、桃仁、紅花、焦山楂各12 g，龍骨、牡蠣各24 g，白術(shù)、茯苓、合歡花各9 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑。選取神門、心、肝、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下及脾、胃耳部穴位，用王不留行籽貼壓按揉。3月25日二診：患者入睡漸易，精神好轉(zhuǎn)，食欲漸增，舌脈同前，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分：10分。初診方柴胡、木香增至18 g，加地龍9 g，全蝎4 g。繼服14劑；耳穴同上。3月30日三診：患者零點(diǎn)之前可入睡，未述頭痛，精神好如常人，舌紅瘀點(diǎn)減輕，脈略弦，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分：6分；復(fù)查心電圖：大致正常。上方繼服15劑；耳穴同上。隨訪至今睡眠安穩(wěn)。

按：患者以失眠為主訴來診，久治不愈，診為頑固性失眠。中醫(yī)歸屬于“不寐”范疇，四診合參，辨為肝郁不舒、氣滯血瘀證。患者因家庭變故，情志抑郁，導(dǎo)致肝氣郁滯，郁而不舒則喜太息，氣機(jī)郁滯不能行血出現(xiàn)血瘀，瘀阻腦絡(luò)則頭部刺痛，氣血瘀滯無以上充，心神失養(yǎng)、魂不守舍則失眠、精神欠佳，舌脈俱為佐證。治當(dāng)行氣疏肝、化瘀安神。方中柴胡、香附舒氣開郁，香附為氣中之血藥，《本草綱目》稱其為“氣病之總司”；白芍、酸棗仁柔肝養(yǎng)血，補(bǔ)肝之體以助肝用；紅花、桃仁活血化瘀；焦山楂可增進(jìn)食欲，又合桃、紅二味以散瘀；龍骨、牡蠣潛陽安神；白術(shù)、茯苓健脾益氣，一則實(shí)土以御木乘，二則氣血同源，補(bǔ)氣生血以復(fù)肝體；合歡花“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，助柴胡、香附以解郁安神；炙甘草調(diào)和諸藥。二診考慮肝氣易舒，瘀血難除，加重行氣力量，增地龍、全蝎以通絡(luò)。配合耳穴神門以鎮(zhèn)靜安神，內(nèi)分泌、皮質(zhì)下調(diào)和陰陽氣血，心、肝兩穴疏肝養(yǎng)心，脾、胃兩穴以固后天之本。囑患者配合條暢情志，適當(dāng)運(yùn)動，未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

頑固性失眠病情反復(fù)，病程久長，病機(jī)復(fù)雜，不可以陰虛陽盛、陽不入陰一概而論，應(yīng)四診合參，結(jié)合患者情志因素及生活習(xí)慣，在逐瘀安神的基礎(chǔ)上辨證論治，方能藥到病除。另外，還可佐以耳穴壓豆、藥枕等調(diào)護(hù)，以求事半功倍。本法臨床療效顯著，值得推廣。