管開明

①武漢科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院 湖北武漢 430065

自2011年美國國家研究理事會正式提出精準醫(yī)學(xué)概念以來，精準醫(yī)學(xué)計劃陸續(xù)在世界各國展開。2015年1月，美國正式啟動總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出的“精準醫(yī)學(xué)計劃”；歐盟以精準醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)其創(chuàng)新藥物二期計劃；英國開展十萬人測序計劃并成立精準癌癥研究所；日本的科技創(chuàng)新計劃也將精準醫(yī)學(xué)內(nèi)容列入其中。2015年3月，“首次精準醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議”在科技部召開，這標志著中國版“精準醫(yī)學(xué)計劃”的正式啟動。精準醫(yī)學(xué)研究已成為新一輪國家科技競爭的戰(zhàn)略制高點。我們希冀精準醫(yī)學(xué)能造福于人民的疾病診療和健康促進。與此同時，對精準醫(yī)學(xué)所面臨的倫理學(xué)挑戰(zhàn)也需要引起重視。

精準醫(yī)學(xué)由于涉及不同人群的生物材料，因此觸及文化敏感的隱私問題，個人的權(quán)利和利益保護問題，包括知情同意問題[1]。作為生命倫理學(xué)的四大基本原則之一，對于參與精準化疾病預(yù)防、治療和研究的受試者，無疑必須遵守知情同意原則。知情同意原則包括信息的告知、對信息的理解以及同意是否自主。但是，在精準醫(yī)學(xué)情境下，知情同意的這幾個環(huán)節(jié)面臨挑戰(zhàn)。

1 精準醫(yī)學(xué)中告知的困惑

告知是知情同意的必要條件。有效的知情同意要求向病人、受檢者、樣本捐贈者提供全面、準確和必需的信息。醫(yī)務(wù)工作者如果不對患者告知信息或告知的信息不充分，患者就沒有信息可以理解或無法充分理解信息，更加無法出于自主地給予同意。在精準醫(yī)學(xué)中，告知存在以下三個方面的困難。

首先，告知的充分性問題。信息告知與否以及告知的程度，既取決于被告知主體作出明智自主決策的權(quán)利被影響的程度，也與信息的客觀真實性緊密相關(guān)。精準醫(yī)學(xué)是“通過基因組、環(huán)境和生活方式在個體健康和疾病中作用及其相互作用的理解，為個體研發(fā)適合于個體的預(yù)防、診斷和治療方法”[2]。但是，由于基因本身的獨特性和復(fù)雜性，基因組及其與環(huán)境、生活方式在疾病中的相互作用是復(fù)雜的，臨床研究者可能事先也不完全清楚基因診療過程中可能發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)；精準醫(yī)學(xué)涉及建立百萬級個體的基因、臨床、環(huán)境、生活方式的數(shù)據(jù)庫，而這些生物樣本數(shù)據(jù)在未來將會被如何使用是不確定的。這些都會導(dǎo)致在征求參與者的知情同意時無法做到充分的告知。盡管理想狀況下的“盡善盡美的告知”在實際的醫(yī)療實踐活動中是不可能存在的，但受試者至少應(yīng)該理解他們參加研究的潛在風(fēng)險與獲益。精準醫(yī)學(xué)研究很難滿足這些要求。

其次，告知的范圍問題。在精準醫(yī)療的基因組測序中，會產(chǎn)生大量的、可能涉及受檢者現(xiàn)在和未來的健康狀況的信息，那么對于基因組測序的結(jié)果，提供測序的人員是否應(yīng)該將所有檢測結(jié)果向受檢者告知。這涉及在知情同意過程中參與者的價值觀問題，因為受檢者對于涉及自身的某些信息(如他的基因組結(jié)構(gòu)，對哪些疾病具有易感性等)具有不知曉的權(quán)利，類似的信息告知可能會導(dǎo)致個人心理負擔(dān)加重，使個體的生活自主性受到侵蝕[3]。此時，普遍性的信息告知便成為值得商榷的問題了[4]。同時，這也涉及受檢者的隱私和保密性問題。比如，在檢測受檢者是否存在引起遺傳疾病或疾病易感性的測序中，偶然或意外發(fā)現(xiàn)了親子不匹配或其中有人擁有XXY染色體，那么這類信息是否應(yīng)該告知受檢者？

最后，風(fēng)險的告知問題。知情同意要求研究機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者、受試者或受檢者在充分了解自己參加研究所面臨的潛在風(fēng)險、付出的代價和可能取得的收益基礎(chǔ)上做出自主自由選擇。但是，如前所述，臨床研究者事先也不完全清楚在基因診療過程中可能發(fā)生的各種風(fēng)險；基于分子表型的疾病細分在精準醫(yī)學(xué)中具有重要作用，但是疾病基因?qū)W的復(fù)雜性決定了單一的組學(xué)研究很難系統(tǒng)完整解釋疾病的整體生物學(xué)行為，從而進行精準的疾病細分和治療；基于個體基因信息所開發(fā)的藥物可能對患者產(chǎn)生哪些不良反應(yīng)是不確定的；基于特異性遺傳學(xué)靶點的基因分型靶向藥物毒性和治療抵抗也是不確定的；即使能夠做到精準的基因檢測，也很難給予患者合適的靶向治療。據(jù)美國德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心對2 600例患者的測序發(fā)現(xiàn)，僅有6.4%的患者能找到靶向藥物。這表明，精準醫(yī)學(xué)本身存在風(fēng)險，其研究結(jié)果具有不可知性。因此，對于精準醫(yī)學(xué)研究的參與者，包括接受基因組測序的受檢者，樣本數(shù)據(jù)的捐贈者以及接受精準化預(yù)防、診斷和治療的健康人或患者，他們可能面臨的風(fēng)險和收益存在很多未知數(shù)。這就使得知情同意的風(fēng)險告知成為難題。

2 精準醫(yī)學(xué)對傳統(tǒng)“知情同意”模式的挑戰(zhàn)

在知情同意原則中，“理解”是極其重要的中間環(huán)節(jié)。一個自主的患者只有理解了被告知的信息才能給出同意。如果沒有了理解，知情和同意之間的連接環(huán)節(jié)就斷掉了，知情同意就會淪為以知情同意書為表現(xiàn)形式的形式主義。所謂“理解”就是指患者明白被告知的信息內(nèi)容，包括可能會發(fā)生的行為以及行為可能帶來的后果。

精準醫(yī)學(xué)是基于個體基因或遺傳信息，通過識別不同個體在基因組成或基因表達上的差異來對患者進行個體化治療。但是，如上文所述，臨床研究者可能事先也不完全清楚基因診療過程中可能發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)；精準醫(yī)學(xué)涉及建立百萬級個體的基因、臨床、環(huán)境、生活方式的數(shù)據(jù)庫，在采集樣本時，關(guān)于未來研究的目的、研究方法、可能存在的風(fēng)險以及收益等詳細信息，研究者可能無法向受試者提供，這些生物樣本數(shù)據(jù)在未來將會被如何使用是不確定的，受試者也難以對參加生物樣本庫研究的風(fēng)險和收益作出真實判斷[5]。這使得傳統(tǒng)的“知情同意”模式無法有效的實施。

針對這一情況，人們提出了很多關(guān)于“知情同意”的變體模式。有學(xué)者提出“寬泛的同意”(broad consent)，即在受試者初始同意時不給出具體的信息，但保留監(jiān)督，并在可行的情況下持續(xù)給予受試者提供相關(guān)信息的方式[6]。這一知情同意的變體模式得到了美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的支持[7]。但一些學(xué)者認為這種“寬泛的同意” 使得受試者無法準確了解將來研究的性質(zhì)、風(fēng)險、收益以及其他研究信息，實質(zhì)上是沒有向受試者提供充分的信息，因此不滿足共同法案的基本要求[8]。“動態(tài)的同意”則是另一種知情同意的變體模式。它利用在線數(shù)據(jù)技術(shù)與參與者溝通和聯(lián)系，提供給他們在一個變化的環(huán)境中需要的信息[9]。此外，也有學(xué)者指出，應(yīng)當(dāng)完全拋棄固有的“知情同意”模式，代之以“所有權(quán)法”，它使用一種“禮物關(guān)系”作為生物樣本數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)[10]。

除了探索知情同意的變體模式之外，有人提出應(yīng)當(dāng)通過教育公眾來減少“理解”難度的增加對現(xiàn)有“知情同意”模式的影響。他們提出，教育是一種更軟的監(jiān)管工具，它處于艾爾斯和布萊斯懷特的監(jiān)管金字塔的底層[11]，很明顯教育工具需要提高。而且這一提高最好發(fā)生在個人坐在醫(yī)生辦公室面臨一種關(guān)于他自己或所愛的人的嚴肅的或創(chuàng)傷性的醫(yī)療決策之前[12]。我們應(yīng)當(dāng)提高基因教育來確保所有未來的患者或研究參與者以及基因服務(wù)的消費者對人類遺傳學(xué)以及精準醫(yī)學(xué)的潛在能力和限度有一個合理的最低的理解，借此促進自主決策。值得注意的是，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部從2008年起已經(jīng)有一項提高基因組健康素養(yǎng)的項目——個體化的衛(wèi)生保健計劃政策[13]。

但是，這一措施只考慮到了理解難度的增加對患者或受試者的影響。實際上，這一影響同樣困擾著醫(yī)生。在精準醫(yī)學(xué)時代之前，疾病的診斷主要是臨床專家、兒科醫(yī)師、神經(jīng)學(xué)家、腫瘤學(xué)家和其他一些專家的職能。但是在精準醫(yī)學(xué)時代，各科醫(yī)生的區(qū)別將不再存在，取而代之的可能是醫(yī)生與 人工智能的聯(lián)合診療。在這種情況下，這些醫(yī)生需要具有恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練以便提供給患者個體化的服務(wù)。例如，全基因組測序結(jié)果的解釋、根據(jù)基因組新消息制定預(yù)防和治療策略以及在處方中應(yīng)用藥物基因組學(xué)原則和產(chǎn)品。精準醫(yī)學(xué)經(jīng)常涉及到基因組測序或其他復(fù)雜的實驗室檢測，這可能增加在一系列臨床任務(wù)上花費的時間[14]。也就是說，復(fù)雜的大數(shù)據(jù)使得醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)成本增加，實質(zhì)上也使理解難度增加?？上攵?，對于普通人，對于具備專業(yè)知識和素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者來說理解的難度都會增加，對于普通人，尤其是深受病痛折磨的患者來說，理解的難度幾乎可以等同于不能理解。在這種情況下我們是否還要堅持在“知情同意”原則中務(wù)必確?；颊叩睦斫馐侵档眠M一步討論的。

3 精準醫(yī)學(xué)對個人自主的威脅

自主是知情同意的大前提，如果患者沒有自主，那么知情同意對于他來說就是不適用的。在醫(yī)學(xué)生命倫理學(xué)中，知情同意中的自主指的是患者個人所具有的自我決策的能力。

精準醫(yī)學(xué)采取前瞻性的大型隊列研究方法，通過基因標本和信息的數(shù)據(jù)共享，為個體研發(fā)適合于個體的預(yù)防、診斷和治療方法。因此，廣泛開展精準醫(yī)學(xué)需要大量數(shù)據(jù)，要求建立生物樣本庫?！逗諣栃粱浴?013版第32條明確規(guī)定：“對于使用可識別身份的人體材料或數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)研究，如利用生物樣本庫或類似儲存地的材料或數(shù)據(jù)進行的研究，醫(yī)生必須尋求受試者對采集、儲存或再次使用的知情同意?！盵15]但是，對生物樣本數(shù)據(jù)的采集、儲存或使用，不僅涉及某一個體的知情同意，還可能涉及與受試者相關(guān)的某一群體。生物樣本數(shù)據(jù)庫從孤立的種群基因、具有良好醫(yī)學(xué)特性(例如長壽或更少患某種疾病)的人群、少數(shù)民族、易患某一疾病的家族、生活在同一條件下或共享同樣遺傳信息的人群以及受罕見疾病影響的患者中收集生物材料?；蛐畔⑴c其他信息的不同之處在于，它不僅僅屬于個人，還屬于其所在家族。個人的病史或基因檢測結(jié)果往往包括了其他家族成員的病史或基因檢測結(jié)果。很多遺傳疾病屬于家族性疾病，當(dāng)個人參加基因檢測和涉及基因檢測結(jié)果的應(yīng)用時，個人和家族成員就會面臨知情同意的范圍及自主權(quán)利的劃分與界定問題。比較典型的例子就是，參加精準醫(yī)學(xué)研究計劃的個體往往被要求提供有關(guān)家庭成員的信息，在家庭成員不知情的情況下，個人能否完全自主決定提供相關(guān)信息，還是必須征得家庭成員的同意？事實上，在實際生活中已經(jīng)出現(xiàn)這樣的事例。美國一位受試者參與了一項有關(guān)精準醫(yī)療的基因研究，她未征得父親的同意，按照研究方案要求提供了父親的相關(guān)醫(yī)療信息，為此受到父親的控告[16]。

這表明，基于基因信息的二次利用以及在類似基因等遺傳信息的揭示和保護方面，個體知情同意和自主權(quán)與其家族是緊密相關(guān)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特別強調(diào)個人權(quán)利和個人自主的重要性。然而，真正意義上的個人自主或自我決定需要基于“數(shù)字化+基因測序”的個體化醫(yī)學(xué)的支持，否則只能是一種抽象的權(quán)利原則[17]。在精準醫(yī)學(xué)情境下，個人不再是道德權(quán)利的唯一主體，不再是道德考慮的特權(quán)對象，各式各樣的群體、社區(qū)、人群都應(yīng)當(dāng)被給予適當(dāng)?shù)牡赖驴剂俊Ｒ虼?，生命倫理學(xué)開始思考一些新的問題，知情同意開始在生命倫理學(xué)中被描述為群體反饋[18]，個體的知情同意將轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w自主。 如此一來，個人自主就要向群體自主讓步。那么在知情同意原則中，究竟是以個人自主還是群體自主作為自主的標準，以及二者發(fā)生矛盾時如何取舍就成了精準醫(yī)學(xué)情境下需要深入探討的理論和現(xiàn)實問題。

綜上所述，在精準醫(yī)學(xué)情境下，傳統(tǒng)的知情同意原則將何去何從尚處于探索階段。在精準醫(yī)學(xué)時代，應(yīng)當(dāng)對傳統(tǒng)的知情同意原則進行補充，構(gòu)建出新的知情同意原則的實踐模式，以使其更好地發(fā)揮作用，在保障精準醫(yī)學(xué)健康有序發(fā)展的同時，最大程度保護患者和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。