王文鑫綜述，福軍亮審校

0 引 言

肝在機(jī)體的凝血機(jī)制中扮演著重要角色。它是大部分促凝和抗凝因子、纖溶蛋白、促血小板生成素（thrombopoietin，TPO）的主要合成場(chǎng)所。另外，肝還參與了許多止血和纖溶組分的清除過程。在失代償期肝硬化、肝衰竭等終末期肝病時(shí)，患者肝的合成能力顯著下降，血漿中相應(yīng)的凝血分子減少，導(dǎo)致凝血功能障礙。同時(shí)由于肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)，使得血小板降低，進(jìn)一步加重了患者的凝血異常。急慢性肝病的系統(tǒng)性炎癥和肝內(nèi)炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的慢性活化，從而使內(nèi)皮細(xì)胞分泌的相關(guān)凝血組分明顯增加，但也加劇了血小板和凝血因子的消耗［1］。以上各個(gè)方面的變化使得終末期肝病的凝血障礙變得異常復(fù)雜，而其導(dǎo)致的最終結(jié)果也變得難以預(yù)測(cè)。

1 凝血機(jī)制——以細(xì)胞為核心的凝血反應(yīng)模型

較早提出的級(jí)聯(lián)反應(yīng)模型（Cascade Model）重點(diǎn)反映的是凝血因子間的相互作用過程。止血中非常重要的血小板以及控制凝血酶形成和血栓局限化的抗凝組分在這一模型中并未體現(xiàn)。其實(shí)早在140年前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞組分參與了止血過程，在缺少細(xì)胞相關(guān)的組織因子（tissue factor，TF）和血小板的情況下無法完成正常的止血［2］。因此提出了以細(xì)胞為核心的凝血模型，即在相關(guān)細(xì)胞的表面產(chǎn)生一系列步進(jìn)式的凝血因子反應(yīng)過程，同時(shí)抗凝因子也參與其中［3］。這一模型由啟動(dòng)、放大、擴(kuò)增和局限化等步驟組成。首先當(dāng)血管損傷時(shí)TF暴露在血液中，并立即活化凝血因子Ⅶ，形成TF/Ⅶa復(fù)合物，并活化因子Ⅹ和Ⅸ。TF負(fù)載細(xì)胞表面形成的Ⅹa和它的輔因子Ⅴa相互作用后激活形成少量的凝血酶，它們可以大量活化血小板和血小板表面因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅺ，從而為在血小板表面產(chǎn)生爆發(fā)式的凝血酶生成奠定基礎(chǔ)［4］。活化的Ⅸa與血小板表面的Ⅷa形成Ⅸa/Ⅷa的酶復(fù)合物后進(jìn)入擴(kuò)增階段。凝血酶活化凝血因子Ⅺ的過程即可解釋正常止血過程中并非一定需要Ⅻ參與的原因。在血小板表面裝配形成Ⅸa/Ⅷa酶復(fù)合物后，血漿中的因子Ⅹ被活化并在血小板表面與活化的因子Ⅴa形成凝血酶原激活物，最終誘導(dǎo)爆發(fā)式的凝血酶產(chǎn)生。

以細(xì)胞為核心的止血模型與級(jí)聯(lián)反應(yīng)模型中的外源性和內(nèi)源性凝血途徑并不相互排斥。外源性凝血途徑中的TF在TF負(fù)載細(xì)胞表面完成啟動(dòng)和放大凝血步驟。內(nèi)源性凝血途徑中的各個(gè)組分在活化的血小板表面完成大量凝血酶產(chǎn)生的增殖過程。因此，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）檢測(cè)的是凝血過程的啟動(dòng)階段，而活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）是檢測(cè)血小板表面所介導(dǎo)的凝血增殖階段。

以細(xì)胞為核心的止血模型中還有一個(gè)重要的特征，即凝血蛋白酶抑制因子的存在能夠?qū)⒛窒拊趽p傷部位。由于抗凝血酶（antithrombin，AT）和組織因子途徑抑制子（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）的存在，因子Ⅹ僅能在TF負(fù)載細(xì)胞和血小板表面被活化并發(fā)揮作用。細(xì)胞表面的Ⅹa能夠免于被AT和TFPI滅活［5］；而游離于血漿中的Ⅹa半衰期僅有數(shù)秒，從而在其到達(dá)其他細(xì)胞表面之前就被滅活［6］。AT由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，其缺陷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓傾向［7］。

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞還合成維生素K依賴的抗血栓因子蛋白C和蛋白S，活化的蛋白C在其輔因子蛋白S作用下活性增強(qiáng)，并在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面滅活因子Ⅴa，導(dǎo)致無法產(chǎn)生凝血酶。內(nèi)皮細(xì)胞表面還有凝血酶的受體—血栓調(diào)節(jié)蛋白（Thrombomodulin，TM）。當(dāng)凝血酶從損傷部位逃逸后就會(huì)被附近完整的內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM捕獲從而失去促凝血作用，且凝血酶/TM復(fù)合物還可以活化蛋白C。因此，蛋白C和S以及TM的作用均是為了阻止在健康部位形成血栓［2］。

2 終末期肝病時(shí)的凝血異常

由于終末期肝病時(shí)肝臟的合成能力下降，很多由肝合成的凝血因子產(chǎn)生不足，包括凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、纖維蛋白原、AT、蛋白C和蛋白S等。因此，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）等方法一直是終末期肝病凝血紊亂的重要治療手段。但越來越多的證據(jù)表明，肝疾病時(shí)促凝和抗凝系統(tǒng)變化的復(fù)雜程度遠(yuǎn)不是部分凝血因子減少所能解釋［8］。

2.1 血小板的變化通常情況下，損傷使血管壁的膠原和血管假性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）暴露從而激活血小板聚集并發(fā)生形態(tài)變化，進(jìn)一步激活凝血因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)最終產(chǎn)生纖維蛋白，纖維蛋白在聚集的血小板上相互交聯(lián)形成穩(wěn)定的不可溶性栓子。

終末期肝病時(shí)肝合成TPO減少，以及門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟淤血腫大和功能亢進(jìn)，常常出現(xiàn)明顯的血小板減少，通長(zhǎng)可以降低到（30～100）×109/L。此外由于內(nèi)皮活化產(chǎn)生NO和前列環(huán)素增加，使血小板活化抑制。這些因素導(dǎo)致肝病患者血凝塊形成障礙。但是肝病時(shí)肝合成血管性血友病因子裂解酶（A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin 1 repeats，ADAMTS13）也減少，其作用是裂解血小板/vWF復(fù)合物。ADAMTS13減少使得更大的vWF多聚體形成增加，進(jìn)而刺激血小板聚集。內(nèi)皮細(xì)胞的活化也促進(jìn)vWF產(chǎn)生增加。這些改變又在一定程度上幫助了肝病患者的血小板功能恢復(fù)［8］。綜合以上2方面對(duì)血小板數(shù)量和功能影響的結(jié)果，終末期肝病患者的初級(jí)止血功能得以保存。

2.2 凝血因子的變化肝硬化時(shí)很多肝合成的促凝和抗凝因子減少，但因子Ⅷ的水平增加。因子Ⅷ由肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生，其他組織如腎、肺、脾也可產(chǎn)生。當(dāng)肝細(xì)胞合成功能減退時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞及Kupffer細(xì)胞仍維持凝血因子Ⅷ的合成；肝損傷使其清除減少，內(nèi)毒素及免疫因素刺激使其合成與釋放增加［10］。因子Ⅷ的增加導(dǎo)致凝血酶生成增多，并與靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)［11］。肝硬化患者因子Ⅷ的增加和蛋白C減少，抵抗TM的能力增強(qiáng)，最終形成了高凝狀態(tài)。且隨著肝硬化嚴(yán)重程度的進(jìn)展，Child-Pugh C級(jí)的肝硬化患者較A、B級(jí)患者的高凝狀態(tài)更為嚴(yán)重［12］。

終末期肝病尤其是嚴(yán)重肝硬化和急性肝衰竭患者纖維蛋白原的數(shù)量和功能都有所下降，纖維蛋白原表面唾液酸殘留增加，影響了纖維蛋白的多聚化和凝塊的穩(wěn)定性［13］。但在輕-中度的肝損傷情況下纖維蛋白原水平基本正常，甚至可能增加，其水平的增加也是急性期反應(yīng)的一種表現(xiàn)［13-14］。

綜合以上變化，終末期肝病促凝和抗凝分子似乎出現(xiàn)了同等缺陷，形成了止血的再平衡狀態(tài)，但這種不穩(wěn)定平衡狀態(tài)很容易被打破，從而存在出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)［8，10，15］。

2.3 纖溶系統(tǒng)的變化100多年前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肝病患者纖溶活性增強(qiáng)，并陸續(xù)被后續(xù)研究證實(shí)。但有研究認(rèn)為，只有嚴(yán)重肝硬化才出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)［16］。嚴(yán)重肝病時(shí)由于肝合成能力下降，凝血酶活化的纖溶抑制子（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI）減少，導(dǎo)致纖溶酶原活化為纖溶酶增加，由此表現(xiàn)為高纖溶狀態(tài)。然而此時(shí)纖溶酶原也顯著減少，內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶酶原激活抑制子-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）和組織纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）卻大幅增加。tPA的增加是血管內(nèi)皮細(xì)胞活化和肝清除能力下降的結(jié)果。有研究提示肝硬化的內(nèi)毒素血癥同時(shí)激活了凝血和纖溶系統(tǒng)，或者說這種纖溶亢進(jìn)狀態(tài)是被高凝導(dǎo)致的血凝塊所活化的［17］。目前多種纖溶檢測(cè)試驗(yàn)均證實(shí)了終末期肝病存在纖溶活性增強(qiáng)，但是這種纖溶系統(tǒng)復(fù)雜的紊亂是否會(huì)導(dǎo)致具有臨床意義的出血尚無定論［8，10，16］。

3 終末期肝病凝血異常的檢測(cè)

上世紀(jì)30年代和50年代分別發(fā)明了PT和aPTT檢測(cè)用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。但是這2種檢測(cè)方法并沒有反映止血過程中的細(xì)胞組分，也沒有包含止血抑制分子和纖溶分子，而且它們對(duì)于一個(gè)或多個(gè)可溶性凝血分子的變化較為敏感，故難以反映肝疾病時(shí)的凝血狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)，只能作為肝合成能力下降的重要指標(biāo)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）最初是用于幫助調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，并不能夠預(yù)測(cè)出血傾向。PT/INR能夠很大程度上校正不同實(shí)驗(yàn)室之間的變異，但仍不能克服其固有缺陷［8］。PT、INR是作為Child-Pugh評(píng)分的組成部分，從而與肝硬化胃食管靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)存在間接關(guān)系［18］。同時(shí)也有多個(gè)證據(jù)表明，在一些侵入性操作過程中，以上的檢測(cè)手段并不能可靠的預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)［10，15］。

近年來，2種粘滯彈性檢測(cè)方法逐漸用于全面的評(píng)估凝血功能，即血栓彈力圖描記法（thromboelastography，TEG）和血栓彈力測(cè)定法（thromboelastometry，TEM），后者是前者的改良。它們的優(yōu)勢(shì)在于使用全血檢測(cè)，并把抗凝、凝血因子以及血小板都考慮在內(nèi)，從而能全面的、動(dòng)態(tài)的評(píng)估血液凝固和溶解的全過程，在多種急性凝血異常中發(fā)揮了重要作用［19］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，相較于PT或INR，對(duì)存在顯著凝血異常的肝硬化患者進(jìn)行侵入性操作前，通過TEG方法評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠大幅減少FFP和血小板等血液制品的使用，而患者的出血風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加［20］。但由于該研究的樣本量較少，其在預(yù)防性輸血中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步觀察。另有多項(xiàng)研究證實(shí)TEM可以指導(dǎo)肝移植手術(shù)的輸血治療，能夠顯著減少血液制品的應(yīng)用且沒有明顯的出血并發(fā)癥［15］。Blasi等［21］應(yīng)用TEM檢測(cè)慢加急性肝衰竭患者的凝血狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者在入院時(shí)即存在初始纖維蛋白和凝塊形成時(shí)間延長(zhǎng)、凝塊硬度降低等低凝狀態(tài)，并在入院后逐漸加重；低凝狀態(tài)與患者發(fā)生系統(tǒng)性炎癥和生存期縮短密切相關(guān)，但與是否需要輸注血液制品無關(guān)，也并未增加發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用TEG檢測(cè)慢加急性肝衰竭患者的凝血功能，發(fā)現(xiàn)患者TEG各項(xiàng)指標(biāo)均值均在正常范圍內(nèi)，但按照有無并發(fā)癥分組后發(fā)現(xiàn)，TEG各項(xiàng)指標(biāo)的異常分別與發(fā)生感染、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥相關(guān)，特別是R值延長(zhǎng)的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加［22］。

4 終末期肝病凝血異常的治療

終末期肝病患者雖然存在多種凝血因子合成減少，但其凝血功能的變化非常復(fù)雜，現(xiàn)有的證據(jù)尚不能證明患者存在顯著的自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。而肝硬化患者發(fā)生自發(fā)出血或外科出血更多的是與門靜脈高壓有關(guān)。相反，越來越多的證據(jù)表明終末期肝病患者實(shí)際上處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［10］。

4.1 出血的預(yù)防和治療升高的INR經(jīng)常被作為終末期肝病預(yù)防性應(yīng)用FFP的依據(jù)。但實(shí)際上如前所述，INR并不能預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，且輸注FFP后導(dǎo)致INR一定程度的改善，可能會(huì)掩蓋實(shí)際病情，使肝移植等的重要治療措施的判斷受到影響，況且FFP的應(yīng)用也不能完全糾正INR；FFP輸注還會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，在急性肝衰竭患者會(huì)加重顱內(nèi)高壓，以及產(chǎn)生其他的輸血不良反應(yīng)。輸血相關(guān)的急性肺損傷在肝病患者發(fā)生率也相對(duì)較高。最后，應(yīng)用FFP、血小板或重組凝血因子制品還存在加重血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)從而促進(jìn)疾病進(jìn)展［10］。雖然美國(guó)肝病學(xué)會(huì)建議急性肝衰竭患者在高出血風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作前使用FFP或重組凝血因子Ⅶa［23］；但是應(yīng)用FFP或血小板是否能夠降低肝穿刺、胃鏡下硬化劑注射等治療相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)目前仍無定論。已有INR高達(dá)8的患者進(jìn)行無血制品輸注的肝移植成功的報(bào)道［24］。同樣的，預(yù)防性使用去氨加壓素、抗纖溶藥物（胰蛋白酶抑制劑）、維生素K和重組凝血因子Ⅶa等藥物雖然在一定程度上改善了凝血指標(biāo)，但最終的臨床獲益非常有限［18］。不過，在侵入性操作前需要考慮短暫停用抗血栓或抗凝藥物以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于肝硬化患者降低出血風(fēng)險(xiǎn)的根本措施實(shí)際上應(yīng)著眼于降低門靜脈壓力，如進(jìn)行TIPS和服用非選擇性β受體阻滯劑。

當(dāng)發(fā)生自發(fā)性或治療性出血的情況下，可考慮應(yīng)用FFP、血小板或凝血因子復(fù)合物等，但也缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證實(shí)其對(duì)于最終臨床結(jié)局的改善是否具有意義，且還要關(guān)注動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的增加。所以，其應(yīng)用最好是在全血凝血功能檢測(cè)例如TEG的指導(dǎo)下進(jìn)行。

4.2 血栓的預(yù)防和治療肝硬化患者發(fā)生門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）的概率為2.1%～16.2%［25］。一項(xiàng)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防肝硬化患者PVT的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在48周的治療結(jié)束時(shí)和隨訪96周時(shí)，肝素治療組沒有發(fā)生PVT，未應(yīng)用肝素的對(duì)照組PVT發(fā)生率為16.6%和27.7%［26］；肝素治療組發(fā)生肝功能失代償?shù)那闆r和生存率也顯著優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)治療組沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用和出血并發(fā)癥。這項(xiàng)研究表明使用低分子肝素預(yù)防PVT是安全的，并能夠改善患者預(yù)后。相關(guān)的機(jī)制可能是通過減少微血栓形成而改善了內(nèi)臟血流，維持了腸上皮細(xì)胞的緊密性。

PVT的形成較為隱匿，往往是在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前仍缺少針對(duì)PVT治療的大樣本、前瞻性的臨床研究。小樣本的研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素、維生素K拮抗劑，能夠使60%的患者達(dá)到血栓再通，越早啟動(dòng)抗凝治療則再通的成功率越高［27］。針對(duì)凝血因子Ⅹa和凝血酶的口服直接抗凝藥物如利伐沙班在肝硬化患者PVT治療的個(gè)案中也初步顯示了有效性和安全性［28-29］。

關(guān)于PVT的形成是肝功能失代償?shù)脑蜻€是結(jié)果目前仍不清楚。另外PVT是否會(huì)影響肝硬化患者整體的預(yù)后仍然存在爭(zhēng)論。所以針對(duì)PVT的預(yù)防和治療的實(shí)際意義也就值得進(jìn)一步商榷，特別是還要考慮到相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 展 望

近30年來對(duì)于肝疾病時(shí)出血和凝血的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大變化，從最初認(rèn)為肝硬化患者是低凝并高出血風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)，逐漸認(rèn)識(shí)到肝硬化患者實(shí)際上處于促凝和抗凝的再平衡這一復(fù)雜的凝血狀態(tài)。而肝病本身的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度對(duì)于凝血功能的影響也至關(guān)重要。目前仍缺少專門指導(dǎo)終末期肝病患者凝血相關(guān)診斷和治療的較為權(quán)威和切實(shí)可行的指南或推薦意見。所以在今后的研究中，基礎(chǔ)和臨床必須更加緊密的結(jié)合起來，通過完善的設(shè)計(jì)、細(xì)致的分組和觀察，更為深入的闡明肝病凝血的機(jī)制和臨床變化特點(diǎn)，為制定合理有效的預(yù)防和治療方案提供充分的依據(jù)。