杜奕奇

0 引 言

自從雙氣囊小腸鏡（簡稱“小腸鏡”）2003年進入中國以來，對于臨床小腸疑難疾病的診治發(fā)揮了重要作用。小腸鏡的應(yīng)用在國內(nèi)日益普及，成為國內(nèi)大型綜合醫(yī)院消化科的“標(biāo)配”。2018年10月，最新版《中國小腸鏡臨床應(yīng)用指南》（簡稱“指南”）經(jīng)過中華消化內(nèi)鏡學(xué)會小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組專家的討論，正式刊出發(fā)表，引起了國內(nèi)開展小腸鏡技術(shù)醫(yī)師的廣泛關(guān)注［1］。本文對2018年版《中國小腸鏡臨床應(yīng)用指南》的更新要點進行解讀，以期為學(xué)者同道提供參考。

縱觀本次指南的更新，在內(nèi)容編排、診斷流程、操作技巧、治療應(yīng)用等方向上有了較大幅度的調(diào)整，更能反映小腸鏡的臨床應(yīng)用價值，更切近實際操作，更具有臨床指導(dǎo)意義。主要亮點包括以下5個方面。

1 更新小腸鏡的適應(yīng)證和禁忌證，使小腸鏡的應(yīng)用有章可依

小腸鏡在國內(nèi)很多三級醫(yī)院已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是臨床醫(yī)師對小腸鏡的適用范圍尚存困惑。在2008年版《雙氣囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范草案》基礎(chǔ)上，適應(yīng)證由原來的9種增加至12種［2］。新增加的3種適應(yīng)證包括小腸疾病的治療、困難結(jié)腸鏡和外科手術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），其中2種與小腸鏡治療相關(guān)，表明我國目前小腸鏡已經(jīng)從單純診斷過渡到診治一體化，這也與小腸鏡自身的發(fā)展（由診斷鏡向治療鏡演變）和臨床需求相關(guān)。困難結(jié)腸鏡占常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的5%～10%，通常因術(shù)后粘連、結(jié)腸冗長、操作技術(shù)等原因?qū)е?，存在遺漏右半結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險［3］；而小腸鏡可將全結(jié)腸檢查成功率提高至99%以上，因而可作為未能完成全結(jié)腸檢查患者必要的替代方法。在2018版指南中第1次提出：“對于提高我國結(jié)腸癌篩查的陽性率，從而降低結(jié)腸癌病死率有重要意義”。

對于原有的9種適應(yīng)證，2018版指南也進行了更精確的定義。如將“不明原因消化道出血”更改為“潛在小腸出血”，這也是小腸鏡檢查的首條適應(yīng)證，表明小腸鏡在消化道出血中的診斷作用進一步提升。將“疑似克羅恩病”的適應(yīng)證由原來的第3項提前至第2項，因我國炎癥性腸病的發(fā)病率逐年升高，其中克羅恩病，尤其是回腸型或回腸結(jié)腸型克羅恩病的檢出率升高，這很大程度上依賴于小腸鏡應(yīng)用范圍的增加。因小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡、CT等相比，圖像更清晰，判斷小腸潰瘍的形態(tài)更準(zhǔn)確，且可以獲得病理活檢依據(jù)，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡對于“回腸潰瘍”和CT提示“回腸增厚”的不確定診斷情況存在時，小腸鏡可以發(fā)揮排除克羅恩病診斷的作用。因此，小腸鏡對于可疑克羅恩病的診斷和鑒別診斷價值日益提升。此外，指南因小腸鏡的特殊診斷價值新增了疑似吸收不良綜合征（如乳糜瀉等）的適應(yīng)證。

2018版指南的另一亮點是將禁忌證進一步細化為絕對和相對禁忌證。除嚴(yán)重心肺功能障礙和無法耐受、配合內(nèi)鏡檢查屬于絕對禁忌證，其他狀況如小腸梗阻無法完成腸道準(zhǔn)備者、有多次腹部手術(shù)史者、孕婦、其他高風(fēng)險狀態(tài)或病變者、低齡兒童等均為相對禁忌證。這既保障了患者安全，又可最大限度發(fā)揮小腸鏡的作用。事實上，小腸鏡對于小腸梗阻的診斷價值較高，可明確病因并進行針對性治療（在充分評估麻醉風(fēng)險的前提下），并且對于腸道準(zhǔn)備的要求也不如結(jié)腸鏡高，因此小腸梗阻并非絕對禁忌證。有多次腹部手術(shù)史盡管會對小腸鏡的深度進鏡造成一定困難，但只要避免暴力進鏡造成并發(fā)癥，也不是絕對禁忌證。此外，國內(nèi)已有多家單位開展對于兒童的小腸鏡檢查和治療，因此年齡也并非絕對禁忌。

2 規(guī)范小腸疾病的診斷流程，令小腸鏡的作用退居“二線”

2018版指南再次強調(diào)了小腸鏡對小腸疾病的診斷價值，是小腸疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管如此，因小腸鏡操作費時費力、可能需要雙側(cè)對接完成全小腸檢查、需要麻醉、收費較高等特點，令其注定不應(yīng)成為小腸疾病檢查的“一線”方法。通過建立“胃鏡/結(jié)腸鏡→膠囊內(nèi)鏡/小腸三維CT→小腸鏡”的診斷流程，對小腸鏡的作用進行詮釋。應(yīng)在前期通過其他檢查懷疑小腸疾病時采用小腸鏡，從而最大限度發(fā)揮小腸鏡的作用，減少不必要的患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。

確定正確的進鏡途徑也是小腸鏡檢查的重要前提，既往指南并未針對這一環(huán)節(jié)進行說明。事實上，確定進鏡途徑可以提高首次小腸鏡（無論經(jīng)口還是經(jīng)肛）檢查的陽性率，減少不必要的對側(cè)/對接檢查。指南首次提出了膠囊內(nèi)鏡的時間指數(shù)的作用（≤0.6選擇經(jīng)口/＞0.6選擇經(jīng)肛），同時指出小腸三維CT/MRI對病變部位的提示作用，以及根據(jù)小腸疾病的好發(fā)部位選擇進鏡途徑，使操作醫(yī)師檢查時有的放矢，提高檢查陽性率。

3 提出小腸鏡的操作技巧，為小腸鏡的培訓(xùn)提供指導(dǎo)

指南對小腸鏡的操作技巧做了詳盡闡述，對于單氣囊和雙氣囊小腸鏡的操作分別作了詳細指導(dǎo)，適用于有不同設(shè)備的醫(yī)院開展。如當(dāng)雙氣囊小腸鏡經(jīng)口進入十二指腸水平段后，先將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動，然后將外套管沿鏡身滑至十二指腸水平段，接著將外套管前端的氣囊充氣。經(jīng)肛到達橫結(jié)腸肝曲處固定腸管，將橫結(jié)腸拉直，抵達回盲瓣處，先將內(nèi)鏡前端送入回腸末端，然后將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣、固定，再將外套管前進后充氣回拉。單氣囊與雙氣囊操作的關(guān)鍵區(qū)別在于，當(dāng)外套管氣囊放氣后準(zhǔn)備滑送外套管時，必須調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度鈕至前端彎曲最大，保持內(nèi)鏡下視野固定，用內(nèi)鏡前端鉤住小腸，以此代替內(nèi)鏡前端氣囊的作用，固定小腸不致滑脫［1-2］。上述操作指導(dǎo)對于初次開展小腸鏡的醫(yī)師具有較強的指導(dǎo)意義。

指南進一步明確了判斷進鏡深度和病變部位的方法。可用粗略及精確判斷法，并指出精確判斷法可采用距離累加法和外套管深度估算法，包括兩者的優(yōu)缺點，供臨床醫(yī)師選擇。這對于規(guī)范小腸鏡報告以及不同醫(yī)院之間小腸鏡報告的解讀具有重要意義。指南還對小腸鏡常用的標(biāo)記方法進行闡述，包括黏膜標(biāo)記和黏膜下注射標(biāo)記等。黏膜下注射標(biāo)記可采用美蘭和印度墨汁等，美蘭在組織中滯留時間較短，僅適用于同日對接檢查者；印度墨汁和納米碳染色時間較長，可持續(xù)1年以上，為永存標(biāo)記，黏膜面顏色會呈黑色改變，在今后病理活檢、外科手術(shù)、膠囊內(nèi)鏡檢查時需提醒相關(guān)醫(yī)師，以免誤認為器質(zhì)性病變。

指南首次提出了“深度進鏡”的理念，對于如何提高全小腸檢查成功率作了精確指導(dǎo)。對是否應(yīng)在同一天開展對接小腸檢查提出了建議，指出“擇期對接檢查比當(dāng)日立即進行對接檢查更容易實現(xiàn)對接”。因此，小腸鏡對接檢查并非必須在同一天內(nèi)完成，如確實要在同一次麻醉下完成兩側(cè)進鏡檢查，建議先經(jīng)肛進鏡檢查，這會避免先經(jīng)口進鏡時注入的氣體和水蠕動至回腸而影響操作。強調(diào)小腸鏡標(biāo)記后的對接率為評價小腸鏡檢查質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為今后開展小腸鏡檢查的質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。

4 列舉小腸鏡的治療應(yīng)用，拓展小腸鏡的應(yīng)用范圍

指南重新定義了小腸鏡可以開展的臨床治療技術(shù)，突出小腸息肉切除術(shù)、小腸異物取出術(shù)、小腸出血內(nèi)鏡下治療、小腸狹窄擴張術(shù)和小腸鏡輔助ERCP共5項新技術(shù)，并按照目前國內(nèi)開展小腸鏡治療的現(xiàn)狀排序。其中，小腸息肉切除術(shù)開展最為廣泛，也被證實安全性較高。小腸息肉切除術(shù)是治療單發(fā)息肉或多發(fā)息肉（黑斑息肉綜合征/PJ綜合征等）的有效治療手段，建議在有治療型小腸鏡的單位開展。

小腸異物里最常見為滯留的膠囊內(nèi)鏡。既往對此多采用外科手術(shù)取出，但2018版指南根據(jù)國內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為經(jīng)口小腸鏡取出膠囊內(nèi)鏡的成功率可高達70%，即使經(jīng)口取出失敗，也可再次行經(jīng)肛小腸鏡檢查明確診斷，或行狹窄擴張術(shù)后取出，從而使患者免于外科手術(shù)治療，也為膠囊內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用提供了有力保障。指南對于小腸出血的內(nèi)鏡下治療提出了針對不同類型血管病變的治療方法，如小腸鏡下APC燒灼、套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)等。對于小腸狹窄擴張術(shù)的效果也進行了客觀評價，認為該技術(shù)是治療克羅恩病導(dǎo)致腸梗阻的有效方法。小腸鏡輔助ERCP的成功率可以達到60%～80%，對于外科術(shù)后解剖異常的膽胰管病變是一種可選擇的治療方式。

除了上述5項治療技術(shù)，國內(nèi)也有少數(shù)單位開展了一些治療新技術(shù)，如小腸鏡下金屬支架置入治療小腸腫瘤狹窄、小腸鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療等，但因為開展例數(shù)較少，尚無安全性數(shù)據(jù)等因素，未能被列入2018版指南。

5 引用小腸鏡的國內(nèi)研究，使指南的依據(jù)更有證可循

本版指南的最大亮點在于引用了多項來自我國的小腸鏡臨床研究，使指南更具有“中國特色”。事實上，從目前國內(nèi)小腸鏡開展數(shù)量較多的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，我國有數(shù)個單中心的年小腸鏡診治量已達到300～500例，單中心最多累計診治數(shù)量已達到3000～5000例，擁有小腸鏡醫(yī)院的數(shù)量已有數(shù)百家。因此，來自國內(nèi)的臨床研究和數(shù)據(jù)總結(jié)也發(fā)表日益增多，在某些領(lǐng)域（如小腸鏡治療）已處于國際領(lǐng)先水平，部分臨床證據(jù)也被國際指南引用。

指南引用了眾多來自國內(nèi)、發(fā)表于SCI期刊的臨床研究，如小腸鏡對邁克爾憩室、小腸間質(zhì)瘤的診斷價值、單氣囊小腸鏡經(jīng)驗等研究來自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院［3-5］；小腸鏡和小腸CT對克羅恩病的診斷價值、膠囊內(nèi)鏡預(yù)測價值、判斷小腸鏡進鏡深度、CO2對小腸鏡的作用研究來自于上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院［6-9］；小腸鏡對不完全性腸梗阻的診斷價值研究來自于上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院［10］；小腸鏡對PJ綜合征息肉的治療研究來自空軍總醫(yī)院［11］；小腸出血的診斷經(jīng)驗、膠囊內(nèi)鏡取出經(jīng)驗等研究來自海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院［12-13］。其中膠囊內(nèi)鏡的取出經(jīng)驗被韓國膠囊內(nèi)鏡專家共識所引用，該國際共識建議將小腸鏡作為膠囊內(nèi)鏡滯留治療的一線手段［14］。上述單位均為國內(nèi)開展小腸鏡診治數(shù)量較多、經(jīng)驗較為豐富的中心，相信隨著小腸鏡技術(shù)的普及，將會有更多來自我國的臨床研究開展，為今后的小腸鏡指南提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，2018版小腸鏡臨床應(yīng)用指南是在近年來國內(nèi)外經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上制定，對于開展小腸鏡技術(shù)具有很強的指導(dǎo)意義和實用價值，對于推動該技術(shù)的臨床普及、推動膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用具有積極的意義。