菅向東

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科中毒與職業(yè)病科，濟(jì)南 250012)

新中國(guó)成立70年來，我國(guó)中毒救治專業(yè)取得了引人矚目的巨大成就，從建國(guó)初期的一個(gè)單病種，逐漸發(fā)展到具有完整的專業(yè)人才梯隊(duì)和學(xué)科建設(shè)單元的特色?？?，一些科研成果甚至達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平?？v觀70年的學(xué)科發(fā)展，我國(guó)中毒救治專業(yè)大體經(jīng)過了三個(gè)階段，第一階段是20世紀(jì)50年代初至70年代末(簡(jiǎn)稱中毒救治1.0時(shí)代)，其特點(diǎn)是職業(yè)中毒學(xué)科發(fā)展引領(lǐng)專業(yè)發(fā)展方向；第二階段是20世紀(jì)80年代初至90年代末(簡(jiǎn)稱中毒救治2.0時(shí)代)，其特點(diǎn)是急診醫(yī)學(xué)學(xué)科迅猛發(fā)展帶動(dòng)專業(yè)的發(fā)展；第三階段是21世紀(jì)初至今(簡(jiǎn)稱中毒救治3.0時(shí)代)，其特點(diǎn)是急危重癥醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新理念和先進(jìn)技術(shù)引領(lǐng)專業(yè)發(fā)展。

1 中毒救治1.0時(shí)代

20世紀(jì)50年代起，新中國(guó)剛剛成立，百?gòu)U待興，我國(guó)開始走工業(yè)化道路、礦山開采、冶金行業(yè)作業(yè)，開始出現(xiàn)塵肺病和職業(yè)中毒的患者，受到國(guó)家各有關(guān)部門和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視，北京、上海、哈爾濱、武漢、浙江、四川等地高等醫(yī)學(xué)院校相繼開設(shè)了職業(yè)病學(xué)等相關(guān)課程并舉辦各種形式的培訓(xùn)班。1954年，在北京成立了中央衛(wèi)生研究院勞動(dòng)衛(wèi)生研究所，后改名為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生、勞動(dòng)保護(hù)及職業(yè)病研究所，即中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前身[1]。之后國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院相繼成立了內(nèi)科職業(yè)病專業(yè)組，專門收治職業(yè)中毒及生活中毒的患者。我院于1965年4月成立山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科中毒與職業(yè)病專業(yè)組，開放12張病床。20世紀(jì)七八十年代，全國(guó)大部分省市相繼成立了勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究所或職業(yè)病防治院，在大型企業(yè)設(shè)立專門的職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)，并設(shè)有專門的職業(yè)病病房，系統(tǒng)收治塵肺病、職業(yè)中毒等患者。由于當(dāng)時(shí)急診醫(yī)學(xué)還沒有形成學(xué)科，在各級(jí)醫(yī)院以急診室的模式存在，由醫(yī)院各個(gè)專業(yè)醫(yī)師輪流值班，設(shè)急診留觀室，沒有病房，各種急性中毒患者在急診室短暫停留后迅速收住到內(nèi)科各專業(yè)病房，慢性中毒患者在內(nèi)科門診就診，需要住院的患者分別收住到各相關(guān)專業(yè)病房。由于中毒患者數(shù)量較多，病種特點(diǎn)鮮明，這一階段我國(guó)中毒救治取得很大的成績(jī)，借助于職業(yè)病防治的成功經(jīng)驗(yàn)及規(guī)?；膬x器設(shè)備，從中毒臨床、毒物分析、環(huán)境監(jiān)測(cè)等諸多方面，建立了一整套的職業(yè)及非職業(yè)中毒的診治流程，很多重癥中毒患者及疑難病例得以臨床確診及治愈，極大地保證了廣大人民群眾的身體健康。

本階段主要的中毒病種包括各種重金屬中毒、化工有害氣體中毒、有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、一氧化碳中毒、有毒動(dòng)植物中毒等。1957年，我國(guó)職業(yè)病名單確定了11種職業(yè)病，重金屬中的鉛中毒是一個(gè)典型的代表，隨著重工業(yè)和輕工業(yè)的發(fā)展，加之作業(yè)工人對(duì)職業(yè)危害因素認(rèn)識(shí)不足，勞動(dòng)防護(hù)觀念淡薄，防護(hù)措施不到位，鉛中毒的職業(yè)患者增多，甚至出現(xiàn)了中毒性腦病、中毒性肝病及中毒性血液病等的嚴(yán)重病例。依地酸鈣鈉驅(qū)鉛治療成為主要的治療手段，根據(jù)病情一般3～5個(gè)療程即可達(dá)到很好的治療效果[2]。另外，我國(guó)南方地區(qū)的有毒動(dòng)植物中毒，包括毒蛇咬傷、毒蕈中毒等，以及北方地區(qū)的冬季一氧化碳中毒，都具有較高的發(fā)病率。肉毒桿菌引起的肉毒素中毒在全國(guó)各地呈散發(fā)狀態(tài)。

專業(yè)發(fā)展離不開人才，同一時(shí)期國(guó)內(nèi)涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀的職業(yè)病防治及中毒治療專家，這些專家原本在各自的學(xué)術(shù)領(lǐng)域已有很高的知名度，在職業(yè)病及中毒領(lǐng)域取得的成績(jī)更加引人矚目。新中國(guó)職業(yè)病學(xué)奠基人吳執(zhí)中教授，是著名的醫(yī)學(xué)教育家和內(nèi)科學(xué)家、英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)院外籍院士，是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究所(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前身)的創(chuàng)始人和主要領(lǐng)導(dǎo)人，他主編的大型學(xué)術(shù)專著《職業(yè)病》于1982年出版，是我國(guó)第一部涵蓋絕大多數(shù)職業(yè)中毒的經(jīng)典著作，此后很長(zhǎng)一段時(shí)間很多高校教科書的中毒章節(jié)均參考此書。此階段另一位重量級(jí)代表人物是北京醫(yī)學(xué)院王世俊教授，他是高?！秲?nèi)科學(xué)》教材中毒章節(jié)撰寫的組織者和主要編者，開設(shè)了我國(guó)最早的職業(yè)病科，先后培養(yǎng)出趙金垣教授等一批優(yōu)秀的中毒救治與職業(yè)病專家。此外，同一時(shí)期的上海醫(yī)學(xué)院丁鉞教授、丁訓(xùn)杰教授，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?jiǎn)藤n彬教授、林瑞存教授對(duì)我國(guó)中毒救治專業(yè)臨床與基礎(chǔ)發(fā)展均做出了突出貢獻(xiàn)。

本階段中毒救治人才主要集中在職業(yè)病防治院的職業(yè)中毒科及綜合醫(yī)院的大內(nèi)科，沿用規(guī)范的內(nèi)科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式及三級(jí)查房責(zé)任制模式，這也是當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)院校及各級(jí)醫(yī)院臨床人才培養(yǎng)的基本模式，職業(yè)病學(xué)(涵蓋各種中毒)隸屬于大內(nèi)科的一個(gè)亞專科，很多職業(yè)病醫(yī)師其實(shí)就是內(nèi)科醫(yī)師，同時(shí)參與急診室各種急性中毒的搶救與會(huì)診。

2 中毒救治2.0時(shí)代

20世紀(jì)80年代初至90年代末，隨著改革開放進(jìn)一步深入，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式出現(xiàn)了很大的變化，一個(gè)突出的特點(diǎn)是臨床各專業(yè)發(fā)展迅速，大內(nèi)科各專業(yè)組紛紛獨(dú)立建科，涌現(xiàn)出一些新的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科及三級(jí)學(xué)科。1983年，我國(guó)第一個(gè)急診醫(yī)學(xué)科在北京協(xié)和醫(yī)院成立，很快上海、浙江、江蘇、山東等地的急診室被急診科所替代，同時(shí)重癥醫(yī)學(xué)科也逐漸發(fā)展壯大，現(xiàn)代化急危重癥救治技術(shù)及先進(jìn)的儀器設(shè)備發(fā)展迅猛，急性中毒患者特別是中毒急危重癥患者已經(jīng)不適合在沒有監(jiān)護(hù)及生命支持的條件下救治，作為急診醫(yī)學(xué)的亞?？萍毙灾卸緦I(yè)的現(xiàn)代化救治模式初步形成。同一時(shí)期，各級(jí)職業(yè)病防治院和綜合醫(yī)院職業(yè)病科受到很大的影響，特別是綜合醫(yī)院職業(yè)病科逐漸萎縮，一些職業(yè)病醫(yī)師改行到其他內(nèi)科新興專業(yè)。與此同時(shí)，關(guān)于中毒救治不再停留于臨床方面，隨著分子生物學(xué)及基因技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于中毒機(jī)制的研究也深入到基因水平。

本階段的主要中毒性疾病包括各種農(nóng)藥中毒、有機(jī)溶劑中毒、化學(xué)性食物中毒、有毒動(dòng)植物中毒、一氧化碳中毒、藥物中毒等。1987年我國(guó)法定職業(yè)病名單修訂為九大類102種。農(nóng)藥殺蟲劑中毒是本階段的代表性疾病，特別是關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間型肌無力綜合征，具有起病急、病情重、迅速導(dǎo)致呼吸衰竭并具有較高的病死率等特點(diǎn)，在呼吸機(jī)尚未普及的情況下給基層醫(yī)院帶來很大的壓力。另外，劇毒致痙類滅鼠藥氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)中毒對(duì)國(guó)內(nèi)的危害開始顯現(xiàn)，同時(shí)沿海地區(qū)開始出現(xiàn)新型有機(jī)溶劑中毒的重癥病例。毒品中毒也是我國(guó)沿海及南方地區(qū)不可忽視的問題。南方的毒蛇咬傷中毒、毒蕈中毒以及北方的冬季一氧化碳中毒仍然相對(duì)高發(fā)。

何鳳生教授是本階段的代表人物，她是中國(guó)科學(xué)院院士、英國(guó)皇家內(nèi)科學(xué)院名譽(yù)院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究所所長(zhǎng)，致力于中毒性疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，曾擔(dān)任世界衛(wèi)生組織職業(yè)衛(wèi)生合作中心(北京)主任、顧問。她主持的“九五”國(guó)家攻關(guān)課題“混配農(nóng)藥中毒的防治研究”，不僅對(duì)有機(jī)磷混劑中毒的預(yù)防、診斷與治療提出新的建議，尤其對(duì)急性有機(jī)磷中毒“中間期肌無力綜合征”進(jìn)行了深入的基礎(chǔ)與臨床研究，在闡明發(fā)病機(jī)制、提出分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和降低病死率等方面取得了國(guó)際領(lǐng)先水平的成果，其主編的代表著作《中華職業(yè)醫(yī)學(xué)》于1999年出版，系繼吳執(zhí)中教授主編的《職業(yè)病》之后本專業(yè)的經(jīng)典專著。筆者有幸應(yīng)邀擔(dān)任編委，參編了其中的農(nóng)藥中毒部分，并得到何鳳生院士的親自審閱。另外，在擔(dān)任衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)主任委員期間，何鳳生教授主持修訂了多項(xiàng)國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為我國(guó)職業(yè)病的規(guī)范診斷做出了巨大貢獻(xiàn)。本階段的另一個(gè)代表人物是趙金垣教授，是著名職業(yè)病學(xué)家和臨床毒理學(xué)家，擅長(zhǎng)各種職業(yè)病的診治，尤其擅長(zhǎng)化學(xué)中毒和肺纖維化疾病(包括塵肺和其他原因引起的肺纖維化)的診治，并首次在國(guó)內(nèi)開設(shè)化學(xué)中毒門診。另外，上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院職業(yè)病科的倪為民主任、山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(現(xiàn)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)中毒與職業(yè)病科的江崇昶教授也在化學(xué)中毒救治領(lǐng)域做出了突出貢獻(xiàn)。

本階段中毒救治人才培養(yǎng)發(fā)生了一些變化，中毒救治在綜合醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)逐漸過度到由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)，收住在急診搶救留觀病房，不再收住大內(nèi)科。同時(shí)，受大環(huán)境的影響，職業(yè)病防治院發(fā)展遇到很大的困難，職業(yè)病臨床人才流失嚴(yán)重，與綜合醫(yī)院相比，職防院的臨床技術(shù)水平差距明顯拉開，特別是急診急救技術(shù)差距更大。此階段綜合醫(yī)院中毒救治專業(yè)仍然沿用規(guī)范的急診醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式，以及三級(jí)查房責(zé)任制管理模式。

3 中毒救治3.0時(shí)代

21世紀(jì)初至今，急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)在此階段發(fā)展迅速，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀的從事中毒救治專業(yè)的青年才俊，各種醫(yī)療技術(shù)及儀器的創(chuàng)新發(fā)展為學(xué)科發(fā)展帶來了動(dòng)力，臨床主要技術(shù)涵蓋了有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)、心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)、介入治療技術(shù)、血液凈化技術(shù)、急診內(nèi)鏡治療技術(shù)、床旁超聲技術(shù)、即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)技術(shù)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、亞低溫治療技術(shù)、體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)等。與此同時(shí)，急診亞專業(yè)發(fā)展更加精細(xì)和規(guī)范，各地急診醫(yī)學(xué)科根據(jù)區(qū)域病種的差異紛紛成立胸痛、創(chuàng)傷、中毒、卒中等亞單元或中心。一些高校附屬醫(yī)院獲得急診醫(yī)學(xué)碩士、博士學(xué)位授予點(diǎn)，人才培養(yǎng)體系已成規(guī)模，一批從事急性中毒專業(yè)的碩士、博士研究生應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)中毒救治臨床和基礎(chǔ)研究起到很大的促進(jìn)作用。一些關(guān)于中毒救治的高水平研究論文不斷發(fā)表，來自中國(guó)的中毒臨床與基礎(chǔ)研究開始登上國(guó)際知名雜志。其中北京、山東、浙江、江蘇、寧夏、河北等地高校附屬醫(yī)院在中毒救治方面做了大量工作，取得了一致公認(rèn)的成績(jī)。職業(yè)病防治院逐漸轉(zhuǎn)型到以大專科、小綜合模式發(fā)展，職業(yè)病診斷成為主要的工作，臨床方面主要收治塵肺病和慢性職業(yè)中毒性疾病，急性職業(yè)中毒及突發(fā)事件則主要由綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)救治。此階段的人才培養(yǎng)問題，全國(guó)各地普遍采用急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。

本階段的主要中毒性疾病包括各種農(nóng)藥中毒、有機(jī)溶劑中毒、化學(xué)性食物中毒、有毒動(dòng)植物中毒、藥物中毒、一氧化碳中毒等。2002年我國(guó)法定職業(yè)病名單修訂為十大類115種，2013年增加至132種。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，劇毒鼠藥中毒在我國(guó)各地泛濫，一些不明原因的區(qū)域性群體癲癇發(fā)作，經(jīng)過證實(shí)是由毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等劇毒鼠藥濫用中毒所致，給我國(guó)人民身體健康及社會(huì)安定帶來嚴(yán)重影響。2001年在山東濟(jì)南發(fā)生的特大毒鼠強(qiáng)中學(xué)生中毒事件[3]以及2003年在江蘇南京發(fā)生的特大毒鼠強(qiáng)群體中毒事件，引起國(guó)內(nèi)廣泛關(guān)注。

隨著生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)農(nóng)村主要青壯年勞動(dòng)力均以農(nóng)民工的形式外出打工，剩余勞動(dòng)力無法滿足農(nóng)村大量耕地耕種的需求，高效、低廉的除草劑百草枯開始廣泛使用，隨之而來的是百草枯中毒的問題。百草枯屬于劇毒聯(lián)苯吡啶類劇毒除草劑，但是在毒理學(xué)上卻將它劃分在中等毒性系列，帶來很大的誤導(dǎo)。百草枯中毒無特效解毒藥，可以引起以肺損傷為主的多臟器損害，具有很高的病死率。我科自2001年開始，組織中青年骨干力量及碩士、博士研究生，組成百草枯中毒救治為目標(biāo)的科技公關(guān)團(tuán)隊(duì)，連續(xù)開展從基礎(chǔ)到臨床的系列研究，在國(guó)內(nèi)外知名雜志上發(fā)表數(shù)十篇科研論文，牽頭制定百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”和“齊魯方案”[4-5]，對(duì)于輕中度中毒取得較好的療效，但是重度百草枯中毒仍然具有很高的病死率。

另外，地區(qū)性的毒蛇咬傷中毒、毒蕈中毒及季節(jié)性一氧化碳中毒在一定區(qū)域和時(shí)間段呈高發(fā)狀態(tài)。同時(shí)，沿海城市的電子行業(yè)新型有機(jī)溶劑中毒給作業(yè)人員帶來嚴(yán)重危害，有時(shí)呈現(xiàn)暴發(fā)的事態(tài)，例如蘇州的毒蘋果事件，就是正己烷中毒引起的嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變，還有廣東的三氯乙烯藥疹樣皮炎、二氯乙烷中毒性腦病事件等。爆炸及火災(zāi)引起的有毒煙霧吸入性中毒也不容忽視。2009年100余名國(guó)內(nèi)本專業(yè)知名專家編寫了關(guān)于中毒急危重癥的第一部專著《中毒急危重癥診斷治療學(xué)》，對(duì)于中毒救治3.0 時(shí)代的學(xué)科發(fā)展、人才建設(shè)、臨床診治技術(shù)以及各種常見及少見中毒性疾病的診治具有重要的指導(dǎo)意義和借鑒價(jià)值[6]。

本階段中毒救治人才培養(yǎng)在綜合醫(yī)院全面實(shí)施急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度，臨床上仍然執(zhí)行三級(jí)查房責(zé)任制模式，這也是中毒救治人才培養(yǎng)的主要模式。一些高學(xué)歷、臨床技術(shù)好的碩士及博士研究生快速成長(zhǎng)，并逐漸成為中毒救治的中堅(jiān)力量。同時(shí)，關(guān)于中毒的基礎(chǔ)與臨床研究更加深入，很多研究論文在國(guó)際頂尖級(jí)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表，并得到國(guó)際國(guó)內(nèi)同道的廣泛認(rèn)同。

4 問題與展望

由于引起中毒的外源性化學(xué)物質(zhì)眾多，不同的毒物具有不同的作用機(jī)制，其臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，大多數(shù)中毒性疾病沒有特效解毒藥，臨床毒物檢驗(yàn)?zāi)壳斑€面臨著政策瓶頸，比如先進(jìn)的毒物質(zhì)譜分析技術(shù)多屬于實(shí)驗(yàn)室自建項(xiàng)目(LDT)，其質(zhì)量控制還沒有統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和指南，沒有獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(SFDA)批準(zhǔn)，開展起來有一定的困難和阻力。對(duì)于臨床醫(yī)師來講，其大學(xué)課程中僅有《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程涉及不多學(xué)時(shí)的毒物理論與實(shí)習(xí)課，對(duì)于中毒專業(yè)來講是杯水車薪。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科并沒有開設(shè)中毒?？崎T診，也沒有對(duì)治療效果做追蹤動(dòng)態(tài)研究。有的醫(yī)院急診科雖然掛了中毒中心的牌子，其實(shí)就是整個(gè)急診科承擔(dān)這方面的工作，或者直接把患者轉(zhuǎn)到急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)統(tǒng)管，誰(shuí)值班誰(shuí)負(fù)責(zé)，其臨床診治技術(shù)并不專業(yè)和精通。與綜合醫(yī)院相比，職業(yè)病?？漆t(yī)師的臨床技術(shù)差距越來越大，加之本專業(yè)醫(yī)師個(gè)人收入偏低，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，很多職業(yè)中毒醫(yī)師紛紛轉(zhuǎn)行到其他專業(yè)發(fā)展。中毒性疾病有很強(qiáng)的地域性和季節(jié)性，如何正確處理中毒專業(yè)學(xué)科發(fā)展與其他急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)之間均衡發(fā)展的關(guān)系也是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題。

總之，關(guān)于中毒救治專業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V的特點(diǎn)，積極開設(shè)中毒?？崎T診和住院留觀病區(qū)，使患者管理系統(tǒng)化和規(guī)范化；同時(shí)，要加強(qiáng)中毒專業(yè)高水平青年人才的培養(yǎng)，重視梯隊(duì)建設(shè)，爭(zhēng)取獲得更多的科研基金支持，鼓勵(lì)更多的青年醫(yī)師攻讀急診醫(yī)學(xué)中毒亞專業(yè)碩士及博士研究生，并以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，積極開展關(guān)于中毒救治的臨床與基礎(chǔ)研究。注重中毒救治專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，積極推動(dòng)并開展中毒?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。我們有足夠的理由相信，在中毒救治專業(yè)的3.0時(shí)代，在國(guó)家政策的大力支持下，中毒救治專業(yè)將獲得前所未有的發(fā)展機(jī)遇，其醫(yī)療、教學(xué)和科研等綜合水平必將更上一層樓。