劉玉枝，鄧海榮，王鳳玲※，侯振江，陳立新

(1.滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 滄州 061001； 2.黃驊市中醫(yī)醫(yī)院功能科，河北 黃驊 061100； 3.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 滄州 061001)

近年來，隨著人們工作壓力增加、生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變和環(huán)境變化等影響，亞臨床甲狀腺功能異常的人群明顯增多[1]。亞臨床甲狀腺功能異常是指血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)水平正常而血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平異常，包括亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(亞臨床甲亢)和亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞臨床甲減)[2]，這兩種情況因無臨床癥狀或癥狀不明顯，易被臨床忽視，如果不及時(shí)治療易發(fā)展為臨床甲狀腺功能異常[3]，給患者健康帶來不良后果，因此近年來備受關(guān)注。碘是合成甲狀腺激素所必需的原料之一，自實(shí)施全民食鹽加碘以來，我國(guó)人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況有了很大改善，同時(shí)甲狀腺疾病譜也發(fā)生較大改變[4]，亞臨床甲亢和亞臨床甲減患病率呈逐年上升趨勢(shì)，且與尿碘水平相關(guān)，碘作為已知的引起甲狀腺疾病的重要環(huán)境因素之一，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。近年來，碘營(yíng)養(yǎng)水平與甲狀腺疾病間的關(guān)系一直是內(nèi)分泌學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)[5]。甲狀腺素球蛋白是甲狀腺濾泡內(nèi)的一種大分子糖蛋白，進(jìn)入血液后產(chǎn)生抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroxine globulin antibody，TGAb)，甲狀腺過氧化物酶(thyroid peroxidase，TPO)是甲狀腺微粒體的一個(gè)重要抗原，當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，在TPO作用下機(jī)體免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb)。目前關(guān)于甲狀腺自身抗體與臨床甲狀腺疾病關(guān)系的研究較多，有的抗體已研究得非常清楚，但關(guān)于亞臨床甲狀腺功能異常這方面的研究仍較少。鑒于此，本研究主要分析亞臨床甲狀腺功能異?；颊叩鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和甲狀腺自身抗體水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年10月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科未經(jīng)治療初診為亞臨床甲狀腺功能異常患者518例作為研究組。亞臨床甲狀腺功能異常包括亞臨床甲亢和亞臨床甲減。①亞臨床甲亢：無甲亢的癥狀或體征，F(xiàn)T3和FT4正常，TSH<0.27 mU/L；②亞臨床甲減：TSH>4.2 mU/L，F(xiàn)T3和FT4均在正常范圍內(nèi)[6]。根據(jù)亞臨床甲狀腺功能異常情況將以上患者分為兩組：亞臨床甲亢組242例，其中男95例、女147例，年齡20～78歲，平均(46±17)歲；亞臨床甲減組276例，其中男106例、女170例，年齡18～80歲，平均(44±11)歲。所選患者均經(jīng)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果確診。另外隨機(jī)選取同期130名健康體檢者作為對(duì)照組，其中男58例、女72例，年齡16～81歲，平均(45±12)歲，均無甲狀腺疾病史，無其他內(nèi)分泌疾病，甲狀腺功能檢測(cè)均正常。亞臨床甲亢組、亞臨床甲減組和對(duì)照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1自身抗體檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定TGAb和TPOAb，設(shè)備為德國(guó)羅氏公司CobasE602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用儀器配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2尿碘檢測(cè) 用無碘處理的聚乙烯塑料瓶采集空腹尿液10 mL，置于-20 ℃保存待檢。采用碘催化砷鈰反應(yīng)原理[7]，儀器使用日本日立公司7600-110型全自動(dòng)生化分析儀，試劑購自武漢眾生生化技術(shù)有限公司。

1.3參考范圍 TGAb<116 U/mL，TPOAb<35 U/mL,兩個(gè)檢測(cè)指標(biāo)在正常值范圍內(nèi)為陰性,超出正常值范圍為陽性[8]。

1.4碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 尿碘中位數(shù)<100 μg/L為碘缺乏，100～199 μg/L為碘適量，200～299 μg/L為碘超量，≥300 μg/L為碘過量[9]。

2 結(jié) 果

2.1尿碘檢測(cè)結(jié)果 研究組尿碘中位數(shù)水平為164(108，271) μg/L,對(duì)照組尿碘中位數(shù)水平為174(120，285) μg/L，兩組尿碘中位數(shù)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.154,P=0.878)。其中亞臨床甲亢組患者尿碘中位數(shù)為195(118，399) μg/L，亞臨床甲減組患者尿碘中位數(shù)為147(94，270) μg/L，兩組尿碘中位數(shù)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.282,P=0.200)。

2.2各組血清TGAb和TPOAb檢測(cè)結(jié)果比較 亞臨床甲亢組和亞臨床甲減組患者的TGAb、TPOAb、TGAb+TPOAb陽性率明顯高于對(duì)照組(P<0.01),但亞臨床甲亢組與亞臨床甲減組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組血清TGAb和TPOAb陽性檢測(cè)

TGAb：抗甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：抗甲狀腺過氧化物酶抗體；對(duì)照組：健康體檢者；a與對(duì)照組比較，P<0.01

2.3碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與血清TGAb和TPOAb關(guān)系分析 亞臨床甲亢組和亞臨床甲減組的碘營(yíng)養(yǎng)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=2.358，P=0.018)，見表2。亞臨床甲亢患者中碘缺乏與TPOAb、TGAb滴度呈正相關(guān)(r=0.738,P<0.001；r=0.876,P<0.001)。

表2 各組碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分布情況 (例)

對(duì)照組：健康體檢者

3 討 論

亞臨床甲狀腺功能異常是超前性預(yù)防醫(yī)學(xué)的分支，由于檢測(cè)技術(shù)不斷提高，無臨床癥狀的亞臨床甲狀腺功能異?；颊吣鼙辉缙诎l(fā)現(xiàn)，如果采取及時(shí)治療能避免這些個(gè)體進(jìn)一步發(fā)展為臨床甲狀腺功能異常，有效降低甲狀腺疾病的發(fā)病率,因此，重視亞臨床甲狀腺功能異常，有利于疾病的超前預(yù)防。國(guó)內(nèi)研究資料表明碘超量和碘過量地區(qū)健康人群亞臨床甲亢和亞臨床甲減的患病率明顯升高，且碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至足量，可促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為甲減[10-13]。有研究資料顯示，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，血清TPOAb和TGAb水平和陽性率也明顯升高，TPOAb和TGAb陽性容易導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂[14-16]。陳威等[17]研究發(fā)現(xiàn)，碘過量地區(qū)患者甲狀腺自身抗體活性及陽性率顯著高于碘充足和碘缺乏地區(qū)，表明自身免疫因素是碘過量地區(qū)亞臨床甲亢的主要原因。甲狀腺自身抗體陽性、具有甲狀腺疾病遺傳背景和碘過量攝入的人群是發(fā)生亞臨床甲狀腺功能異常的三個(gè)易患群體。因此，本研究通過對(duì)亞臨床甲亢和亞臨床甲減患者的尿碘和血清TPOAb和TGAb進(jìn)行檢測(cè)，分析碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、TPOAb和TGAb在亞臨床甲狀腺功能異常發(fā)病時(shí)所起的作用。

黃克斌等[18]報(bào)道TPOAb和TGAb陽性率分別為5%和2%(n=80)，本研究中對(duì)照組TPOAb和TGAb陽性率分別為14.6%和12.7%，本研究結(jié)果高于黃克斌等[18]報(bào)道的結(jié)果，這可能是由于研究的方法不同、選擇的群體不同，抗體的陽性率會(huì)有一定的差異，但可以說明正常人群中有一定比例的人血清中可以有TPOAb和TGAb；亞臨床甲亢組和亞臨床甲減組患者血清中TPOAb、TGAb水平和陽性率均明顯高于對(duì)照組，TPOAb、TGAb陽性預(yù)示著患者存在甲狀腺自身損傷。其機(jī)制可能是：TPO是甲狀腺微粒體中的主要抗原成分,是合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶，在甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基碘化和偶聯(lián)的過程中發(fā)揮重要作用，TPOAb是關(guān)鍵酶誘導(dǎo)自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的自身抗體，能介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用造成甲狀腺細(xì)胞的損傷。TGAb是甲狀腺球蛋白的抗體，TGAb和甲狀腺球蛋白結(jié)合后,通過Fc受體與結(jié)合抗體相互作用，激活自然殺傷細(xì)胞、攻擊靶細(xì)胞，從而破壞甲狀腺細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，研究組患者尿碘中位數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均處于碘適量狀態(tài)，但是碘營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成比不同，主要表現(xiàn)為亞臨床甲亢患者中碘超量和碘過量者占比較大，而碘缺乏占比較小，亞臨床甲減患者中占比較多的是碘缺乏者，與李紅海等[19]和宋向欣等[20]報(bào)道的相關(guān)研究結(jié)果有所不同。本研究對(duì)象整體的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)基本良好，但滄州地區(qū)處于沿海高碘地帶，有相當(dāng)部分人群處于碘營(yíng)養(yǎng)過量狀態(tài)，但也有部分人群仍處于碘營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，碘過量是亞臨床甲亢的主要影響因素之一，而碘缺乏是亞臨床甲減的主要影響因素。進(jìn)一步對(duì)甲狀腺功能異常亞組的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與TPOAb、TGAb滴度比較發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲亢患者中碘缺乏與TPOAb、TGAb滴度呈正相關(guān)，提示碘缺乏越嚴(yán)重，甲狀腺自身免疫破壞越嚴(yán)重。可能的機(jī)制是輕度碘缺乏時(shí)主要誘發(fā)甲狀腺自主功能，是自身免疫性甲狀腺疾病的保護(hù)因素；而重度碘缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺受損，通過誘導(dǎo)機(jī)體生成甲狀腺自身抗體來誘發(fā)和加重甲狀腺自身免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示自身免疫因素和碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在亞臨床甲狀腺功能異常的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。研究結(jié)果會(huì)受到所選取研究人群數(shù)量、性別比例、年齡分布、碘營(yíng)養(yǎng)狀況、遺傳背景、地理環(huán)境等因素的影響，今后應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量并對(duì)相關(guān)的影響因素加以控制，對(duì)上述結(jié)論做進(jìn)一步的確證。

總之，亞臨床甲亢和亞臨床甲減患者在碘營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成比及血清TPOAb和TGAb水平和陽性率發(fā)生了相應(yīng)變化，參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。因此，聯(lián)合檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb和尿碘水平，有利于亞臨床甲狀腺功能異?；颊叩脑缙诎l(fā)現(xiàn)和早期診斷，對(duì)降低甲狀腺疾病發(fā)病率有重要意義。